ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гипертиреоз- синдром, вызываемый повышением функции щитовидной железы.Резко выраженный гипертиреоз называют тиреотоксикозом. Гипертиреоз, в зависимости от места, где произошло нарушение, можно разделить на первичный, вторичный и третичный. Причинами первичного гипертиреозаможет быть нарушение функции щитовидной железы, развивающееся при таких болезнях, как диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса, болезнь Парри), тиреотоксическая аденома щитовидной железы. Причиной вторичного гипертиреозаможет являться развитие ТТГ-секретирующей опухоли аденогипофиза, а причиной третичного гипертиреоза- нарушение в гипоталамусе.
В целом наиболее частой причиной развития гипертиреоза является диффузный токсический зоб. Считается, что при этом заболевании в организме вырабатываются тиреоидстимулирующие антитела, которые, подобно ТТГ, способны связываться с рецепторами на базальной мембране тиреоцита, что приводит к активации клетки. Одновременно уровень ТТГ в крови больных снижен по механизму обратной связи.
Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обмена, усилением потребления кислорода, расстройством различных видов обмена, похуданием, нарушением функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и других органов.
Психо-эмоциальная неустойчивость – перепады настроения, повышенная раздражительность, чувство беспокойства, возбужденная речь, невозможность сосредоточиться, тревожный сон. Тремор пальцев рук, дрожание всего тела, часто диспепсическе расстройства (нарушение аппетита, понос, тошнота, рвота). Больные теряют массу тела, в тяжелых случаях кахексия.
Энергетический обмен.Трийодтиронин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате чего энергия окисления НАД2Н и НАДФ2Н не аккумулируется в АТФ и рассеивается. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественников - АДФ и неорганического фосфата, также изменяется перенос АДФ в митохондрии, поскольку трийодтиронин связывается с переносчиком АДФ транслоказой, что, в свою очередь, усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.
Углеводный обмен.При гипертиреозе усиливается обмен углеводов, увеличивается утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Повышается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что сопровождается алиментарной гипергликемией..
Белковый обмен.На белковый обмен тиреоидные гормоны в больших дозах оказывают главным образом катаболическое действие, что приводит к отрицательному азотистому балансу. С повышенным катаболизмом белка связано развитие таких симптомов диффузного токсического зоба, как атрофия мышц и остеопороз.
Жировой обмен.В связи с усилением энергетического обмена больные тиреотоксикозом худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов жиров происходит вследствие: а) мобилизации жиров из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани; б) ускорения окисления жиров в печени; в) торможения перехода углеводов в жиры. В связи с усилением окисления жира увеличивается образование кетоновых тел. При одновременном дефиците углеводов это приводит к нарушению их окисления и, следовательно, к гиперкетонемии и кетонурии. Повышенный распад жиров приводит к развитию общего похудания больных диффузным токсическим зобом.
Водный и минеральный обмен.Повышение в крови концентрации тиреоидных гормонов вызывает увеличение: а) относительного содержания воды в организме в связи с похуданием; б) объема плазмы; в) скорости фильтрации воды через капиллярные стенки; г) диуреза в связи с усилением почечного кровотока и клубочковой фильтрации; д) потоотделения; е) потери воды с выдыхаемым воздухом. При этом усиливается выведение кальция, фосфора и калия из организма.
Центральная нервная система и другие органы.Тиреоидные гормоны оказывают выраженное влияние на центральную нервную систему. Возбудимость коры головного мозга повышается. В клетках коры, ствола головного мозга и передних рогов спинного мозга развиваются токсически-дегенеративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегетативных центров, а в связи с этим и функция внутренних органов.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются стойкая тахикардия, наклонность к мерцанию предсердий. В основе этого явления лежит повышение чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину в связи с увеличением количества бета-адренергических рецепторов под влиянием тиреоидных гормонов. Возможно также, что при распаде тиреоидных гормонов образуются активные продукты, способные функционировать как псевдокатехоламины. Усиление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения. Нарастание возбуждения симпатического отдела нервной системы приводит к повышению тонуса артериол и развитию гипертонии, развитию тремора. Снижение количества гликогена в печени уменьшает ее дезинтоксикационную функцию и способность синтезировать белки. Повышена влажность и температура кожи. Развивающийся в ряде случаев при диффузном токсическом зобе экзофтальм (пучеглазие), так же как и изменение кожи голеней и кистей (акропатия), может быть следствием аутоиммунного повреждения тканей.
Гипотиреоз
Гипотиреоз- состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме.Так же как и гипертиреоз, он может быть первичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреозвстречается при тиреоидите Хасимото, дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов, тиреоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступлении йода в организм и других патологических процессах в железе. Вторичный и третичный гипотиреозявляются следствием выпадения регуляторных влияний (поражения гипофиза, дефицит тиролиберина). Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой.Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы, называют кретинизмом.Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного. В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы. Такие больные медленно развиваются, отличаются малым ростом, короткой шеей, короткими руками и ногами, выпяченным животом, голова относительно большая, квадратная, спинка носа западает, лицо одутловатое с бессмысленным взглядом, язык увеличен, высовывается изо рта. Часто незаращение родничков, нарушение развития зубов. Нарушение психики – кретины, кретиноиды и полная идиотия.
При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов:
Энергетический обмен.Гипотиреоз сопровождается уменьшением интенсивности окислительных процессов, что приводит к снижению основного обмена.
Белковый обмен.При функциональной недостаточности щитовидной железы снижается интенсивность синтеза белка. Свидетельством этого является торможение скорости включения метионина в белки тканей. При этом усиливается катаболизм аминокислот, уменьшается содержание РНК в тканях.
Углеводный обмен.Интенсивность обмена углеводов падает. Повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы. В результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.
Жировой обмен.Скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках снижается, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.
Эндемический зоб.Особой формой гипотиреоза является эндемический зоб. Он развивается в определенных географических районах, в которых население не получает с пищей достаточного количества йода. Недостаток йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Это вызывает гиперплазию железы, что вначале компенсирует недостаток тиреоидных гормонов. Однако при продолжающемся дефиците йода эта компенсация оказывается недостаточной для образования тиреоидных гормонов, и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших случаях может перейти в микседему и кретинизм. Внешние проявления сходны с врожденным критинизмом, отличия в наличии зоба и частого синдрома глухонемоты при эндемическом кретинизме. Профилактическое введение йода препятствует возникновению этого заболевания. С этой целью к поваренной соли добавляют 0,002% йодистого натрия или калия. Потребление 6 г соли ежедневно означает прием 120 мкг йодида, что является оптимальной суточной дозой для взрослых
У взрослых гипотиреоз называют микседемой.Больные апатичны, вялы, заторможены, медлительность мышления, ослабление памяти, речь медленная, невнятная, глухая, рефлексы и поведенческие реакции замедленные. Умственная и физическая работоспособность снижены. Черты лица грубеют, становятся невыразительными. Кожа холодная, сухая, гиперкератоз, трофические расстройства, умеренное ожирение, отечность. Отечная жидкость связывается с тканевыми коллоидами, пропитывает ткани и образует слизеподобное вещество - муцин, содержащий гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты, в результате происходит утолщение, уплотнение кожи, появляются слизистые отеки, кожа не образует складки. Больным холодно. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – пульс редкий, слабого наполнения, снижение сократительной способности миокарда, полости сердца расширены.
Со стороны ЖКТ – гипосекреция желудочного сока, ахлоргидрия, нарушение всасывания, метеоризм, запоры, парезы и параличи кишечника.
Частой формой первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото, в основе которого лежит аутоиммунное повреждение щитовидной железы. В дифференциальной диагностике здесь поможет повышенный титр антител к антигенам щитовидной железы.