Следует помнить о том, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными симптомами не исключает диагноз ОКС
Лечение : Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники).
Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты:
1). В пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС :
- вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее БИТ для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение;
- дать аспирин, если больной его еще не получает – разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой;
- при продолжающейся боли – нитроглицерин под язык;
- В-адреноблокаторы per os при отсутствии явных клинических противопоказаний – выраженные гипотония, брадикардия, застойная СН;
- Обеспечить соблюдение постельного режима;
- Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – АГ, СН, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
2). В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии не было :
- если подозрение на наличие обострения ХИБС есть, состояние можно охарактеризовать как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия; больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке;
- дать аспирин, если больной его еще не получает;
- можно использовать нитраты и В-адреноблокаторы per os или изменить (повысить ) дозы, если больной уже получает препараты этих групп.
Врач скорой помощи ( или любой врач который имеет возможность оказать эту помощь):
- если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть, как можно более быстрая госпитализация, не тратя время на вызов «специализированной» бригады!
- Дать аспирин – разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой, если больной его еще не принимает.
- При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в.
- Если есть возможность – регистрировать ЭКГ. В любом случае при наличии ЭКГ изменений, включая подъемы ST, и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен в/в струйно гепарин в дозе 70 ЕД/кг ( 5000 ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.
- Оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии,- АГ,СН, аритмии. Принять меры к их устранению.
Остро возникшая одышка.
В первую очередь необходимо исключить инородное тело в дыхательных путях и анафилактическую реакцию. При проведении первичного осмотра можно также диагностировать спонтанный пневмоторакс, ТЭЛА, отек легких и обострение бронхиальной астмы.
-Инородное тело в дыхательных путях : сухие хрипы на вдохе.
-Анафилактическая реакция : одышка развивается остро после парентерального введения лекарственного средства, вакцинации или укуса насекомого : сухие хрипы на выдохе.
- Спонтанный пневмоторакс : появление симптоматики часто сопровождается болевым синдромом, дыхание ослаблено, чаще всего возникает у курильщиков в молодом возрасте и у больных ХОБЛ.
- ТЭЛА : часто возникают боль в груди и кашель, массивная ТЭЛА вызывает шок ( или резкое снижение АД), тахикардию, различные нарушения ритма, гипоксию. Аускультативная картина разнообразна : дыхательные шумы могут быть нормальными, а также возможно появление сухих, влажных и смешанных хрипов.
- Острый отек легких : обычно можно выслушать застойные хрипы, при кашле может выделяться пенистая мокрота, набухают шейные вены, у больного в анамнезе обычно имеется сердечная недостаточность.
- Приступ бронхиальной астмы.
Приступ бронхиальной астмы : обычно начинается ночью или рано утром. Перед приступом удушья отмечается вялость, зуд в носу, чиханье, заложенность носа, чувство стеснения в груди. Приступ БА обычно начинается с мучительного кашля без выделения мокроты, затем развертывается картина экспираторной одышки. Дыхание становится шумным и свистящим. Больной принимает положение ортпноэ. Кожные покровы влажные, бледные, цианоз губ. Частота дыхания может уменьшаться до 10 в мин или увеличиваться более 25 в мин. Пауза между выдохом и вдохом исчезает.
Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха, дыхание происходит главным образом за счет участия межреберных мышц. Перкуторный звук над грудной клеткой коробочный. При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Приступ заканчивается кашлем с отделением светлой вязкой или густой гнойной мокроты.
Лечение: 1. Бронхолитические средства:
- B2- агонисты : ингаляционные В2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) являются препаратами первого ряда в терапии обострений бронхиальной астмы, что связано с быстротой действия и небольшим количеством побочных эффектов. Дозирование В2-агонистов осуществляется эмпирически в зависимости от ответа больного на лечение и развития побочных эффектов. Как правило, в течение 1-го часа назначают 3 ингаляции по 1-2 дозы, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния больного, после чего возможно применение препарата через 4-6 ч.
Небулайзерная ингаляционная терапия имеет ряд преимуществ : легкая техника ингаляций (спокойное дыхание), отсутствие потребности в форсированном вдохе, возможность использования даже при самых тяжелых состояниях ( в том числе и при астматическом статусе), при двигательных расстройствах и нарушении сознания. Достоинством небулайзера является возможность доставки в бронхи большой дозы препарата, в случае необходимости ингаляции раствора бронхолитика с помощью небулайзера осуществляются одновременно с кислородом при среднем потоке 6-8 л/мин.
- Антихолинергические препараты (АХП) (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид»Спирива») : по своей эффективности уступают симпатомиметикам, однако их назначение в комбинации с В2-агонистами дает больший бронхорасширяющий эффект по сравнению с монотерапией.
- Теофиллин : в соответствии с международными согласительными документами по БА теофиллин является препаратом второго ряда для купирования астматического приступа и рекомендуется к применению не ранее чем через 4 ч после использования В2-агонистов быстрого действия, АХП и системных глюкокортикостероидов (ГКС). По сравнению с другими бронходилататорами теофиллин обладает слабым бронхорасширяющим свойством, а его терапевтическая доза почти равна токсической. Среди бронходилататоров теофиллин вызывает наибольшее число побочных эффектов ( тошнота, головная боль, бессоница, электролитные расстройства, аритмии. судороги). Больному, не получавшему теофиллин постоянно, можно назначить нагрузочную дозу эуфиллина 5-6 мг/кг в течение 30 мин, затем поддерживающую дозу 0,5-0,9 мг/(кг ч).
Глюкокортикостероиды.
ГКС являются обязательными препаратами для терапии обострения БА. Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом течении обострения БА, если после первого применения В2-агонистов стойкого улучшения не получено, при указании в анамнезе на необходимость назначения системных ГКС или длительном их применении. Чаще используют парентеральное введение ГКС. Предпочтение отдается метилпреднизолону, возможно применение преднизолона или гидрокартизона. Парентерально ГКС назначаются ,как правило, в течение не менее 48 ч до достижения клинического улучшения, в дальнейшем больной переводится на пероральный прием ( в дозе 0,5-0,75 мг/(кг сут), эквивалентной преднизолону).
Внутривенное введение преднизолона улучшает спирометрические показатели через 60 мин, а максимальный эффект наступает спустя 5 ч, поэтому необходимо как можно более раннее назначение ГКС ( на дому, в машине скорой медицинской помощи, в приемном отделении).
Ингаляционный путь введения ГКС обеспечивает начало противовоспалительного действия значительно раньше, чем системное применение (пульмикорт, суспензия будесонида).
Кислородотерапия : при обострении БА проведение кислородотерапии имеет жизненно важное значение.
| Приступ бронхиальной астмы |
| Легкая степень тяжести:Применение ингаляционных В2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), дозирование осуществляется эмпирически в зависимости от ответа больного на лечение, как правило, в течение 1-го часа назначают 3 ингаляции по 1-2 дозы, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния больного, после чего возможно применение препарата через 4-6ч. (Лучший путь введения препаратов через небулайзер). При неполном ответе на назначенное лечение ( ПС выд 60-80% от должной или наилучшей индивидуальной величины) обострение надо оценивать как средней тяжести. |
| Средняя степень тяжести: если на фоне монотерапии перечисленными ингаляционными бронхолитиками через 1 ч после лечения улучшения не наступает, или оно кратковременное ( исчезает через 1 ч, т.е. не является стойким), или улучшение не подтвеждено (сохраняются умеренные симптомы БА, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, ПС выд не превышает 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), больному дополнительно назначаются ингаляции антихолинергических препаратов: ипратропиума бромида 2 дозы (40 мкг), тиотропиума бромид «Спирива» и преднизолон в дозе 0,5-1 мг/(кгхсут) или его эквивалент в 1 или 2 приема. Ингаляции сальбутамола 600-1000мкг или фенотерола 400-600 мкг в соче тании с ипратропиума бромидом 40 мкг, или фиксированной комбинации в2-агониста быстрого действия и М-холинолитика 3-4 дозы через спейсер продолжаются каждые 1 или 2 ч ( в течение 3-6 ч). В дальней шем ингаляционная терапия бронхолитиками проводится 4-6 раз в сутки. При среднетяжелом и тяжелом приступе приступе бронхиальной астмы глюкокортикостероиды являются обязательными препаратами. После терапии системными ГКС клинически значимое улучшение наступает не ранее чем через 3-4 ч. Продолжительность ее до 7-10 сут с одномоментной отменой. |
Примечание: При отсутствии возможности назначения ингаляционных бронхолитиков назначается сальбутамол 0,002-0,004 мг внутрь. Если обострение БА наступило на фоне базисной терапии ингаляционными ГКС, то их суточная доза увеличивается в 1,5 раза от исходной в течение 12 нед под контролем клинических симптомов заболевания, величины ПС выд и суточной вариабельности ПС выд. Альтернативой увеличения дозы ингаляционных ГКС, особенно для контроля ночных симптомов БА, может быть добавление ингаляционных В2-агонистов длительного действия, или назначение фиксированной комбинации ингаляционных ГКС и ингаляционых В-2 агонистов длительного действия (симбикорт, серетид), или теофиллина пролонгированного действия внутрь теопэк, тоетард,ретафил). Госптализация показана при невозможности оказания адекватной неотложной помощи в мбулатрно- поликлинических условиях при среднетяжелом обострении БА или отсутствии эффекта от лечения на догоспиальном этапе через 2-6 ч после начала терапии.
Препараты и методы лечения, не рекомендуемые к использованию при неотложной терапии БА:
- антигистаминные препараты (димедрол,супрастин, тавегил и др.);
- седативные препараты;
- фитопрепараты;
- горчичники,банки;
- препараты кальция, сульфат магния;
- муколитики;
- антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);
- пролонгированные В2-агонисты (салметерол – дозированный аэрозоль; сальбутамол гемисукцинат – таблетки).