Инфекционный кардит у детей: классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения, профилактика

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – общее инфекционное заболевание с преимущественной локализацией процесса на клапанном и пристеночном эндокарде, интиме аорты и магистральных сосудов.

Термин «ИЭ» введен вместо используемого ранее понятия «бактериальный эндокардит» с учетом всего многообразия этиологических факторов (не только бактериальных).

Распространенность ИЭ среди детей в настоящее время составляет 0,3-0,55 на 1000, мальчики болеют в 2-3 раза чаще девочек.

Этиопатогенез.Возбудителями ИЭ являются различные грамположительные (стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (эшерихии, сальмонеллы, клебсиеллы) бактерии, микоплазмы, риккетсии, вирусы, грибы (кандида, аспергиллы).

На стафилококк и стрептококк приходится 80-90% всех случаев ИЭ у детей, причем при остром течении ведущая роль принадлежит стафилококку, при подостром – зеленящему стрептококку. В последние годы роль стрептококков снизалась, чаще стал встречаться эндокардит, вызванный стафилококками и грамотрицательной флорой.

Грамотрицательная флора представляет собой обычные микроорганизмы ЖКТ (наиболее часто – энтерококки, сальмонеллы), приобретающие патогенные свойства при снижении иммунитета, на фоне нерациональной терапии, длительной катетеризации сосудов, хирургических манипуляций.

Из вирусов ИЭ могут вызвать вирусы Коксаки (с формированием недостаточности клапанов).

Грибковые эндокардиты чаще встречаются при длительной антибиотикотерапии, в послеоперационном периоде, при длительно функционирующих венозных катетерах.

Особенностью течения ИЭ последних лет является относительно малый процент высеваемости инфекционных агентов. Причиной стерильности гемокультур могут быть применение антибиотиков до поступления в стационар, локализация процесса в правых отделах сердца, длительное течение (абактериальная фаза), небактериальные возбудители (вирусы и грибы, для выявления которых требуются специальные методики), малое количество бактерий в крови (для высева необходимо, чтобы бактериемия была более 100 в 1 мл). Нужно учитывать также, что при активном процессе венозная культура может быть отрицательной, а артериальная – положительной, что связано с более высокой артериальной бактериемией, поскольку ее источник чаще локализуется в левых отделах сердца.

Косвенным доказательством стрептококковой этиологии «абактериального» ИЭ служит излечение пенициллином, наличие дентальных процедур как ворот инфекции.

Придавая определенное значение инфекционному началу, следует отметить, что решающее значение в возникновении ИЭ имеет изменение реактивности эндокарда и организма в целом. При этом к ИЭ предрасполагает не столько перевозбудимость иммунного ответа, сколько повреждение клапанов с изменением активности эндокарда, что имеет место при врожденных и ревматических пороках сердца, диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ), катетеризации полостей сердца и операциях. Другими предрасполагающими факторами являются стрессы (вызывают изменения по типу интерстициального вальвулита), особенности кровотока (присутствие струи регургитации, повреждающей желудочковую поверхность аортальных створок или предсердную поверхность митральных створок).

При остром течении поражаются нормальные клапаны, на неповрежденные створки которых непосредственно откладываются микроорганизмы с последующим развитием тромботических процессов.

При подостром течении в фазе 1 (небактериальный тромбоэндокардит) происходит сужение просвета клапана, удар по их створкам и пристеночному эндокарду струи регургитации, увеличение скорости кровотока, изменение реологических свойств крови с формированием тромботических масс на клапанах сердца. В фазу 2 (бактериальную) на эти массы откладываются микроорганизмы.

Тромбообразованию способствует структура клапана с большим содержанием коллагена, освобождающимся при его разрушении. В дальнейшем отложение фибрина стабилизирует тромботические агрегаты, препятствует проникновению фагоцитов к бактериальным колониям.

Структура предрасполагающих к возникновению ИЭ факторов следующая:

Патогенетически различают три фазы развития ИЭ:

В инфекционно-токсическую фазу определяется бактериемия с фиксацией микроорганизмов на клапанном эндокарде. Собственно сердечные изменения выражены незначительно, и эндокардит протекает под видом инфекционного заболевания, сопровождаясь лихорадкой и общими симптомами интоксикации. В эту фазу повышена СОЭ, положителен посев крови на стерильность.

Иммуно-воспалительная фаза отражает генерализацию процесса, образование циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК), поражающих другие органы и системы (в виде васкулитов, геморрагий, узелков Ослера на ладонях, тромбоэмболического синдрома). Бактериальный очаг расположен уже в клапанах сердца и оттуда в кровоток поступают бактерии, их токсины и продукты распада. В эту фазу регистрируется фибриногенемия, гипер-g-глобулинемия, повышены ЦИК и иммуноглобулины. Клинически выявляются симптомы поражения сердца и внутренних органов (почек, печени, нервной системы), кожи, мелких суставов.

В дистрофическую фазу изменения происходят во внутренних органах (печени, почках), на фоне гемодинамической сердечной недостаточности и формирования хронического воспаления.

Патоморфогенез.При первичном ИЭ наиболее часто поражается аортальный клапан, в три раза реже – митральный или митральный вместе с аортальным, возможно и поражение трикуспидального клапана (у новорожденных при катетеризации подключичной вены). Одновременно развивается пристеночный эндокардит.

При врожденных и приобретенных пороках сердца вегетации располагаются на месте порока и в месте выраженного турбулентного удара струи регургитации (из-за повреждения эндотелия и ухудшения кровоснабжения): при ДМЖП – в выводном тракте ПЖ, на трехстворчатом клапане и клапанах ЛА, при ОАП – на легочном конце протока, при КА – в месте порока или в постстенотическом отделе аорты, при стенозе аорты – в самих клапанах.

В основе морфологических изменений при ИЭ лежат альтеративно-деструктивные повреждения в виде дистрофии, некроза эндотелия и других тканевых структур, приводящие к образованию язв с отложением бородавчатых и полипозных тромботических масс на клапанном и пристеночном эндокарде, местах врожденных аномалий сердца и магистральных сосудов. В результате воспаления происходит перфорация и отрыв створок клапанов, разрыв хорд. Визуально клапан покрыт грязно-желтым налетом, при снятии которого обнаруживаются язвы. Тромботические отложения (вегетации) состоят из фибрина, скоплений бактерий, клеточных элементов, иногда с включением кальция. Они становятся источником эмболий и метастатических абсцессов, если эмболы содержат бактерии.

Тромбоэмболический синдром проявляется очагами острых и свежих инфарктов в различных органах (почки, селезенка, нервная система, миокард). Во всех случаях септического эндокардита обнаруживается спленомегалия.

Наряду с повреждением эндокарда развивается и системный эндоваскулит с поражением по типу микотических инвазионных аневризм, с разрывами и кровоизлияниями.

Классификация предложена А.А.Деминым, Ал.А.Деминым (1976), дополнена Н.А.Белоконь (1987).

Клиническая картина. По выражению Б.А.Черногубова, для возникновения ИЭ необходимо «вспаханное поле», под которым подразумеваются порочные клапаны (врожденные, ревматические, сифилитические).

Среди ВПС наиболее часто ИЭ возникает при тетраде Фалло. У детей старшего возраста ИЭ возникает при ДМЖП (при небольших размерах дефекта из-за травмы эндокарда при высокой скорости кровотока), при сочетании ДМЖП с аортальной недостаточностью (23:1000). Аневризма мембранозной части МЖП, оставшаяся после спонтанного закрытия дефекта, также является почвой для наслоения ИЭ. При открытом артериальном протоке риск ИЭ составляет 3,3:1000. Риск ИЭ повышается и при стенозе аорты (имеет место у 10-12% детей с ИЭ). Коарктация аорты в любом возрасте может стать местом ИЭ.

Симптомам ИЭ предшествуют гнойные процессы – фурункулез, ангины, отит, гайморит, заболевания зубов или оперативные вмешательства в полости рта (бактериемия после удаления зуба возникает в 82% случаев, после тонзилэктомии – в 38%), различные инструментальные исследования мочеполовой системы, кожные инфекции, катетеризация полостей сердца, внутривенные вливания (сопровождаются транзиторной бактериемией).

В современных условиях у большинства детей ИЭ начинается постепенно, с развития синдрома хронической интоксикации (инфекционно-токсическая фаза). Появляются слабость, быстрая утомляемость, вялость, снижается аппетит, теряется масса тела, дети жалуются на боли в сердце и суставах.

Лихорадка при ИЭ постоянная, интермиттирующая (суточные колебания температуры больше 1°) или гектическая (перепады температуры 2-4° чередуются с падениями до нормы с изнуряющим потоотделением), возможны длительные субфебрильные подъемы или гипертермия в необычные часы (требуется дробная термометрия). Озноб или познабливание более характерны для острого течения.

Кожные покровы при ИЭ бледные, с сероватым оттенком или землистые, цвета «кофе с молоком». Возможна желтуха из-за токсико-аллергического (на фоне антибиотикотерапии) или септического гепатита, гемолиза (при гепатите повышен прямой билирубин, при гемолизе – непрямой). Возможны кожные высыпания (иммуно-воспалительная фаза) – быстро исчезающие петехии или интенсивная геморрагическая сыпь, симметричная или в области ключиц, спины, конъюнктив, мягкого и твердого неба. У детей относительно редко отмечаются пятна Лукина-Либмана (петехии с белым центром на конъюнктиве нижнего века), Дженуэя (макулярные или папулезные эритематозные пятна диаметром 1-5 мм), Рота (на сетчатке глаз), узелки Ослера на ладонях (красноватые, безболезненные при надавливании). Положительны эндотелиальные симптомы – возникновение петехий после наложения жгута, щипка.

Изменения суставов при ИЭ представлены полиартритом или артральгией, характерно асимметричное поражение крупных, реже – мелких суставов кистей и стоп (бесследно проходят при антибиотикотерапии).

Для тяжелого, по типу сепсиса, течения ИЭ характерна спленомегалия (одной из причин является инфаркт в результате артериальных эмболий). Характерно также увеличение печени и нарушение ее функции в результате инфекционно-септического процесса и эмболии. Тромбоэмболический синдром сопровождается гемипарезами, болями в сердце и животе.

В дистрофической фазе ведущим в клиничнеской картине является сердечная, почечная (реже – печеночная) недостаточность. Данная фаза является необратимой.

Для клинико-лабораторных данных при ИЭ характерен лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), реже лейкопения (из-за гиперспленизма и медикаментозного лечения), увеличение СОЭ до 30-80 мм/час, увеличение a-2- и g-глобулинов, анемия (следствие гиперспленизма и внутрисосудистого гемолиза из-за деформации клапанов), тромбоцитопения, повышение СРБ и серомукоида, повышение иммуноглобулинов, положительный ревматоидный фактор. В мочевом осадке определяются белок, гематурия, лейкоцитурия.

Для правильного суждения о возбудителе ИЭ необходимо проведение не менее пяти проб крови на стерильность (до начала лечения, при гипертермии и ознобе), с учетом того, что отрицательные пробы не исключают наличие ИЭ. Убедительно повторное выделение одного и того же возбудителя. При подостром течении посевы чаще отрицательные.

Изменения сердца при ИЭ долго не манифестируются, заболевание течет под маской неясного инфекционного заболевания или гепатита, нефрита, ревматоидного артрита. Боль в сердце чаще умеренная (интенсивная при коронариитах, эмболическом инфаркте миокарда). Расширение границ сердечной тупости определяется при сопутствующем миокардите или при резкой и острой клапанной недостаточности.

Характерно появление шума клапанного порока – систолического при митральной недостаточности, льющегося протодиастолического при недостаточности аортального клапана. Шумы сразу же довольно выражены при прободении или отрыве створок клапанов и менее значительны при изъязвлении их краев.

Систолический шум над основанием сердца обусловлен разрывом хорд задней створки митрального клапана с направлением струи регургитации в сторону корня аорты.

Систолический шум на верхушке одновременно с прослушиванием IV тона обусловлен разрывом хорд передней створки митрального клапана с острым расширением полостей сердца.

О сопутствующем миокардите свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, изменения ЭКГ (аритмии, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады, снижение амплитуды зубцов Т).

Шумы трения перикарда встречаются редко и свидетельствуют о панкардите.

Стойкая сердечная недостаточность у 30-40% больных становится основным симптомом, она прогрессирует, не поддается лечению сердечными гликозидами и диуретиками, но уменьшается при интенсивном лечении антибиотиками, чаще всего сердечная недостаточность – следствие клапанного поражения и нарушения гемодинамики, а не поражения миокарда.

Современное течение ИЭ у детей характеризуется многообразием клинических проявлений, преобладанием стертых, атипичных форм с малоспецифическим началом, что затрудняет раннюю диагностику. Уменьшилась выраженность симптомов сепсиса, преобладают токсико-аллергические синдромы заболевания. В связи с этим возрастает роль инструментальных исследований в диагностике ИЭ, в частности, двухмерной ЭХО-кардиографии, позволяющей установить расположение вегетаций.

Вегетации на клапанах появляются через 6-8 недель от начала заболевания, их визуализация возможна при размере более 2 мм. При определении больших вегетаций (более 5 мм) необходима консультация кардиохирурга в связи с возможностью отрыва и тромбоэмболии. При помощи ЭХО-кардиографии можно выявить также признаки митральной недостаточности (расширение левых отделов, гиперкинезия МЖП и задней стенки левого предсердия) или аортальной недостаточности (провисание и неполное смыкание створок в диастолу), возможно обнаружение отрыва разрушенной аортальной створки.

Особенности клинической картины ИЭ зависит и от вида возбудителя:

К наиболее серьезным осложнениям ИЭ относятся: эмболия сосудов мозга, легких, сонных артерий или любой периферической артерии; грибковые аневризмы (инфицированные аневризмы артерий мозга); застойная сердечная недостаточность (следствие нарушения функции клапанов); абсцесс сердца (в форме аневризмы или персистирующей лихорадки); аутоиммунные процессы (гломерулонефрит, артрит).

Особую группу ИЭ составляют послеоперационные эндокардиты (после митральной комиссуротомии, протезирования сердечных клапанов – ранние (в первые 2 месяца после операции, с острым сепсисом и высокой летальностью) и поздние (в любые другие сроки, менее тяжелые, но с летальностью 40%).

Повторные ИЭ (ранее излеченные) отмечаются после парентерального введения лекарств, при очагах инфекции, хирургических операциях. Частота у детей составляет 5%. Смертность при повторных эндокардитах выше, чем при первичных (30-40% и 15-25% соответственно).

Диагностические критерии. В современных условиях общепризнанными являются диагностические критерии ИЭ, предложенные Д.Дюраком (1994):

Принципы лечения. При лечении ИЭ необходимо соблюдать следующие основные принципы: раннее начало лечения; применение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя; внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков; достаточно высокие дозы антибиотиков; курс лечения не менее 4-6 недель; применение бактерицидных антибиотиков; применение препаратов, обладающих синергическим действием.

Начальная антибиотикотерапия определяется течением и видом ИЗ:

* при подостром течении лечение начинается после получения результатов посева крови и определения чувствительности микроорганизма;

* при остром течении, сопровождающимся тяжелым состоянием ребенка, лечение начинается сразу же после взятия посевов крови, основываясь на эмпирических данных – при остром течении и наличии в анамнезе внутривенных вливаний возбудителем поражения неизмененных клапанов сердца обычно является золотистый стафилококк и лечение начинается с применения пенициллиназоустойчивых полусинтетических пенициллинов (метициллин, ампициллин, оксациллин, нафциллин), в сочетании с аминогликозидами;

* при подостром течении, наличии в анамнезе манипуляций в полости рта и ЖКТ возбудителями обычно являются зеленящий стрептококк, энтерококк, большинство грамотрицательных бактерий, в связи с чем лечение начинают с применения пенициллина в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, бруломицин, амикацин, тобрамицин);

* при послеоперационном ИЭ высок риск поражения эпидермальным стафилококком, устойчивым к метициллину и нафциллину, поэтому лечение необходимо начинать с ванкомицина или цефалоспоринов.

Основой антибиотикотерапии являются бактерицидные антибиотики, антибиотики-бактериостатики (тетрациклин, эритромицин) являются препаратами выбора при хламидиозе, микоплазмозе, бруцеллезе, риккетсиозе.

Длительность АБ-терапии при стрептококковой инфекции 4 недели, при стафилококковой, энтерококковой, ИЭ неустановленной этиологии – 6 недель.

При ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком или при неизвестной этиологии (исходя из наиболее вероятной причины ИЭ) применяются следующие схемы АБ-терапии:

* Бензилпенициллин-натрий 150.000-250.000 ЕД/кг в сутки или цефтриаксон 20-30 мг/кг в сутки в течение 4 недель.

* Бензилпенициллин-натрий 150.000-250.000 ЕД/кг в сутки + гентамицин до 3 мг/кг в сутки 2 недели.

* Ампициллин 150.000-250.000 ЕД/кг в сутки + гентамицин в той же дозе 4 недели.

* Ванкомицин по 250-500 мг через 6 часов 4 недели.

* Цефотаксим 50-150 мг/кг в сутки 4 недели.

* Цефазолин (цефалотин) 100 мг/кг в сутки 4 недели.

* Рифампицин 8-10 мг/кг в сутки перорально, на 3-4 приема, в течение 4 недель.

При ИЭ, вызванном стафилококками применяются следующие схемы:

* Оксациллин 150.000-250.000 ЕД/кг в сутки (8-12 г/сутки) 4-6 недель + гентамицин 3 мг/кг в сутки 5 дней.

* Цефазолин (цефалотин) в той же дозе 4-6 недель + гентамицин в той же дозе 5 дней.

* Цефотаксим в той же дозе 4-6 недель + гентамицин в той же дозе 5 дней.

* Ванкомицин в той же дозе 6 недель.

* Тиенам 15 мг/кг каждые 6 часов внутривенно (не более 2000 мг в сутки) 4-6 недель.

При энтерококковом ИЭ применяются следующие схемы:

* Бензилпенициллин-натрий в той же дозе 4-6 недель + гентамицин в той же дозе 4-6 недель.

* Ампициллин в той же дозе + гентамицин в той же дозе 4-6 недель.

* Ванкомицин в той же дозе + гентамицин в той же дозе 4-6 недель.

При грибковомИЭ общепринятым препаратом является амфотерицин В, применяемый отдельно или в сочетании с 5-флюороцитозином. Обычной терапевтической дозой является 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно ежедневно или через день от нескольких недель до нескольких месяцев.

При остро возникшей сердечной недостаточности показаны постельный режим, ограничение соли и жидкости.

При лечении недостаточности кровообращения (НК) сердечные гликозиды не показаны (их назначение не дает должного эффекта в связи с тем, что НК при ИЭ обусловлена не миокардиальным, а гемодинамическим компонентом, а повышение тонуса миокарда может способствовать отрыву вегетаций). Назначение дигоксина в небольших поддерживающих дозах показано при выраженной НК либо при доказанных клинико-инструментальных признаках поражения миокарда. Для устранения НК показано применение диуретиков (фуросемид, триампур, верошпирон), в зависимости от выраженности застойных явлений назначают один препарат или их комбинацию в возрастной дозировке.

С целью улучшения реологических свойств крови показаны дипиридамол (курантил, персантин) в суточной дозе 2-4 мг/кг в 3 приема, пентоксифиллин (трентал) в возрастной дозировке. Применение антикоагулянтов (гепарин, фенилин) нежелательно из-за возможности отрыва вегетаций.

Глюкокортикоиды при ИЭ показаны при «иммунологическом» варианте с высоким уровнем ЦИК, повышением иммуноглобулинов классов М и А, васкулитом, артритом, миокардитом, в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки (более высокие дозы активируют инфекционный процесс). Лечение ГК необходимо закончить за 1 неделю до полной отмены антибиотиков.

Нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин) применяются при наслоении гломерулонефрита, миокардита, полиартрита.

При доказанной стафилококковой этиологии ИЭ в терапию включаются антистафилококковые препараты: при остром течении – антистафилококковые плазма (по 5 мл или 30 МЕ на кг внутривенно капельно № 4-5) и g-глобулин, при хронизации – стафилококковый анатоксин, антифагин, аутовакцина.

В настоящее время при лечении ИЭ с успехом применяют ультрафиолетовое облучение крови.

Фотомодификация аутокрови способствует нормализации гемостаза в результате ряда неспецифических воздействий (иммуностимуляции, оксигенации крови, бактерио- и вируцидного действия, стимуляции гемопоэза, улучшения реологических свойств крови, раскрытия капилляров периферического русла). Кроме того, под воздействие УФО крови снижается агрегационная активность тромбоцитов, что снижает вероятность тромбообразования на порочных клапанах.

После пункции подключичной вены по Сельдингеру, забора крови в стерильную емкость с цитратом натрия из расчета 2 мл/кг массы пациента, проводят двойное (реверсивное) облечение крови через кварцевую кювету (площадь облучения 35 см х Дж). Процедуры продолжительностью 15 минут проводят ежедневно однократно, не менее 5 раз.

При тяжелых формах ИЭ патогенетически обоснованной является гипербарическая оксигенация курсом 7-10 дней. В этих же случаях показано применение ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал) в связи с ростом фибринолитической и протеолитической активности крови. При лечении подострых ИЭ с высоким уровнем ЦИК возможно применение плазмафереза.

В комплексное лечение ИЭ входят также средства, направленные на повышение сопротивляемости организма и улучшение обменных процессов – витамины группы В, аскорбиновая кислота, рутин, рибоксин (последний защищает мио- и эндокард от гипоксического воздействия, особенно при внутривенном применении), стабилизаторы мембран (эссенциале, липостабил).

В дистрофическую фазу целесообразно применять иммуностимулирующие препараты – продигиозан, пирогенал, пентоксил, элеутерококк, настойку женьшеня.

Показаниями к оперативному лечению ИЭ (иссечению вегетаций и протезированию поврежденных клапанов) служат рефрактерная сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, сохраняющаяся активность инфекционного процесса, паравальвулярный абсцесс, дисфункция и инфицирование клапанного протеза.

В.В.Давыдкиным (1993) разработана бальная оценка показаний к раннему хирургическому лечению ИЭ у детей (см. ниже).

Показанием к раннему хирургическому лечению ИЭ является наличие у больного более 15 баллов. При отсутствии клинических проявлений ИЭ ведущее значение имеет клапанная деструкция и развитие застойной сердечной недостаточности. В данных случаях вопрос об экстренном хирургическом лечении решается при наличии у больного не менее 10 баллов, в остальных случаях операция проводится в плановом порядке.

Течение и исходы. Течение и прогноз зависят от вида возбудителя, сопутствующих заболеваний и тяжести осложнений.

При стафилококковых ИЭ лихорадка и положительные результаты посева гемокультур сохраняются в течение 10 дней после начала лечения (прогноз хуже), при стрептококковых – ответная реакция на проведение антибиотикотерапии возникает в течение 48 часов, после начала лечения результаты посева гемокультур должны быть отрицательными (прогноз лучше). При отсутствии лечения исход летальный.

Профилактика показана всем пациентам из группы риска по ИЭ:

Лицам из группы риска при экстракции зуба или проведении оперативных процедур на верхних дыхательных путях вводят внутрь амоксициллин (оспамокс 50 мг/кг за 1 час до и 25 мг/кг через 6 часов после операции), при аллергии к пенициллинам – эритромицин (20 мг/кг за 2 часа до и 10 мг/кг через 6 часов после операции).

Лица высокого риска (текущий ревмокардит, клапанные протезы, эндокардит в анамнезе) получают внутривенно или внутримышечно ампициллин (50 мг/кг) или гентамицин (2 мг/кг) за 30 минут до операции и повторную дозу через 6-8 часов. При аллергии вводят ванкомицин в дозе 20 мг/кг за 1 час до процедуры.

Ампициллин и гентамицин (или ванкомицин) по той же схеме следует вводить всем лицам группы риска при проведении операций или инструментальных исследований ЖКТ или мочеполовой системы.

Кроме того, обязательны выявление и санация очагов хронической инфекции, своевременное лечение интеркуррентных заболеваний у детей с врожденными и приобретенными пороками сердца.

Литература. 1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. – Пропедевтика детских болезней. – Москва, 2000. 2. Шабалов Н.П. – Детские болезни. – СПб, Питер, 2000. 3. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. – Болезни сердца и сосудов у детей. – Москва, 1987. 4. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. – Врожденные пороки сердца у детей. – Москва, 1991. 5. Муратов А.А., Кудаяров Д.К., Фуртикова А.Б. – Диагностика и лечение неревматических поражений сердца у детей. – Бишкек, 2002. 6. Белоконь Н.А. – Неревматические кардиты у детей, Москва, 1984. 7. Таточенко В.К. – Педиатрия (руководство для врачей и студентов). – Москва, 1997. 8. Насонова В.А., Бунчук Н.В. – Ревматические болезни. – Москва, 1997. 9. Студеникин М.Я., Сербин В.И. – Сердечная недостаточность у детей. – Москва, 1984. 10. Надеждина Е.А., Зардалишвили В.Ш. – Современные аспекты артериальной гипотензии у детей. – Москва, 1987. 11. Гусель В.А., Маркова И.В. – Справочник педиатра по клинической фармакологии. – Москва, 1989. 12. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. – Москва, 1999. 13. Саатова Г.М., Муратов А.А., Фуртикова А.Б., Мусуркулова Б.А. и др. – Ревматическая лихорадка у детей (Методические рекомендации). – Бишкек, 2005. 14. Short Textbook of Paediatrics for Medical Undergraduate and Postgraduate Studies. 2nd Edition. Anis Moosani. Karachi, 2002.