Синдромы выключения сознания
Имеют важное общемедицинское значение т.к. в большинстве случаев связаны не с психическими заболеваниями, а с соматической и неврологической патологией.
Чаще всего носят симптоматический характер – т.е. отражают какое-либо тяжелое экстрацеребральное состояние с вторичным повреждением нейронов головного мозга.
Всегда отражают тяжелое поражение головного мозга (обратимое или необратимое).
Всегда являются неотложными угрожающими жизни состояниями.
Возможно несколько вариантов развития синдромов выключения сознания:
А. В зависимости от скорости появления и обратного развития симптомов:
1) быстрое выключение сознания с развитием сопора или комы, сознание утрачивается на длительный период времени.
2) сознание быстро выключается и быстро восстанавливается.
3) постепенное выключение сознания (легкое оглушение сменяется глубоким оглушением, далее развивается сопор, сопор переходит в кому, кома углубляется), сознание утрачивается на длительный период времени.
Б. В зависимости от отсутствия или наличия очаговых неврологических симптомов:
1) утрата сознания с появлением очаговых неврологических симптомов.
2) утрата сознания без появления очаговых неврологических симптомов.
Разделение на указанные варианты крайне важно т.к. позволяет сделать предположение о причинах выключения сознания и предпринять неотложные диагностические и лечебные мероприятия.
Наличие очаговых неврологических симптомов указывает на непосредственное очаговое повреждение вещества головного мозга – в большинстве случаев острое нарушение мозгового кровообращения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) или ЧМТ (ушиб головного мозга). Диагноз ставится клинически и подтверждается проведением нейровизуализации (рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография).
Рентгеновская компьютерная томография технически проще, требует меньше времени, лучше демонстрирует костно-травматические изменения и раньше показывает очаг при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Магнитно-резонансная томография технически сложнее, требует больше времени, лучше демонстрирует изменения вещества мозга так как дает более детальное изображение мягких тканей, малопригодна для поиска костно-травматических изменений.
При наличии очаговых симптомов и костно-травматических изменений с большой вероятностью может потребоваться экстренное нейрохирургическое вмешательство - это определяет необходимость быстрого проведения томографического исследования для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больного.
Отсутствие очаговых неврологических симптомов указывает на интоксикацию, нарушения системной гемодинамики, тяжелые метаболические расстройства, тяжелые системные инфекции или субарахноидальное кровоизлияние.
Наиболее частые причины – отравления алкоголем и его суррогатами, наркотиками, седативными и снотворными средствами; декомпенсация сахарного диабета (кетоацидоз), передозировка сахароснижающих лекарственных препаратов (гипогликемическая кома). Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных. Обязательно проведение токсикологического исследования, особенно в том случае, если выход из комы затягивается. Нейровизуализация обычно малоинформативна. Такие состояния обычно лечатся терапевтически (исключение – субарахноидальное кровоизлияние).
Внезапная утрата сознания обычно связана с нарушениями системной гемодинамики, острыми нарушениями мозгового кровообращения или ЧМТ. Пример: пароксизм желудочковой тахикардии, ТЭЛА, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, массивное внутреннее кровотечение.
Внезапная утрата сознания с его быстрым восстановлением характерна для сотрясения головного мозга, преходящих нарушений ритма сердца (пароксизм тахиаритмии, эпизод асистолии, приступ Морганьи-Эдемса-Стокса), преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Постепенная утрата сознания обычно связана с интоксикацией, метаболическими расстройствами, тяжелой системной инфекцией. Пример: отравление транквилизаторами и алкоголем, гипогликемическая кома, диабетический кетоацидоз, уремия, сепсис, печеночная недостаточность
Принципы неотложной помощи при выключении сознания:
1) Оценить состояние больного – кожные покровы, пульс, спонтанное дыхание, АД, внешние признаки повреждений и травм, следы инъекций (подкожные – сахарный диабет, внутривенные – наркомании), грубые очаговые и менингеальные симптомы, пальпация живота
2) При отсутствии пульса и\или спонтанного дыхания немедленно начать реанимационные мероприятия
3) Если пульс ритмичный и имеется спонтанное дыхание, но за время осмотра сознание не восстанавливается – ввести внутривенно последовательно 40 мл 40% р-ра глюкозы, затем 2 мл тиамина («В1»), затем 1 мл (400 мкг) налоксона (универсальный лечебно-диагностический приём – эффективен при гипогликемии, отравлении опиатами и алкоголем – это одни из наиболее частых причин выключения сознания, на другие причины выключения сознания не влияет, но и не ухудшит состояние);
4) Госпитализировать (перевести) пациента в реанимационное отделение
5) Провести полное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование для поиска причины утраты сознания – его последовательность определяется состоянием пациента
6) Лечение основного заболевания
7) При затяжном выключении сознания – применение ноотропов, антигипоксантов и нейропротекторов, высокие дозы витаминов парентерально («В1», «В6», «С»); борьба с отёком мозга (маннитол и дексаметазон);
ДАЖЕ ЛЕГКОЕ ОГЛУШЕНИЕ ТРЕБУЕТ НЕОТЛОЖНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ Т.К. ОТРАЖАЕТ ТЯЖЕСТЬ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО (ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ) И В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ МОЖЕТ СМЕНИТЬСЯ СОПОРОМ И КОМОЙ.