Анкета индивидуального предпринимателя/questionnaire of Including private entrepreneur

предоставляет следующие персональные данные для заключения и исполнения договора, по которому является стороной или выгодоприобретателем, или их представителем/ GIVES the FOLLOWING PERSONAL detals FOR the CONCLUSION And CONTRACT EXECUTION ON WHICH is the Client OR Beneficiary, OR THEIR REPRESENTATIVE

фамилия/ surname   имя/name   отчество (при наличии)/ patronymic (IF ANY)  
дата рождения/date of birth   Место рождения/place of birth   инн физического лица (при наличии)/taxpayer identification number of individual (IF ANY)  
резидент рф/ rf resident нерезидент рф /rf non-resident Гражданство(при отличии от гражданства РФ)/ citizenshipif differs from the rf citizenship  
документ, удостоверяющий личность/id document наименование/document name   серия/series   номер/number  
выдан/issued КЕМ/ issued by  
КОГДА/ issued date*   код подразделениЯ (при наличии)/ THE SUBDIVISION CODE (IF ANY)  
адрес регистрации по месту жительства/THE ADDRESS REGISTRATION IN THE RESIDENCE Индекс /postal CODE   Республика, край, область, округ/ republic,kray,oblast,REGION,DISTRICT  
СтранА /COUNTRY   Наименование населенного пункта/ city/toun/village  
улица /street   ДОМ/ house   КОРП./ building   КВ./ sq  
адрес фактического места жительства (места пребывания (при отличии от адреса регистрации) / THE ADDRESS OF THE ACTUAL RESIDENCE (THE STAY PLACE (AT DIFFERENCE FROM THE REGISTRATION ADDRESS) differs from the registered address) Индекс /postal CODE   Республика, край, область, округ/ republic,kray,oblast,REGION,DISTRICT  
СтранА /COUNTRY   Наименование населенного пункта/ city/toun/village  
улица /street   ДОМ/ house   КОРП./ building   КВ./ sq  
Телефон(ы) (с кодом страны/города)/telePHONE (+COUNTRY and city codes)   Факс (с кодом страны/ города)/fax(+ COUNTRY and city codes)   E-mail  
являюсь иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником) / I am a foreign public officer or a relative of a foreign public officer
Сведения о государственной регистрации/statutory registration detals ОГРНИП-регистрационный Номер в стране регистрации/ REGISTRATION id in the country of REGISTRATION   Дата регистрации /REGISTRATION DATE      
серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию/series and number of document of statutory registration   Наименование регистрирующего органа /address of registration agency  
                                                       

заполняется нерезидентом и (или) при отличии от гражданства РФ/ IT IS FILLED WITH THE NON-RESIDENT AND (OR) AT DIFFERENCE FROM CITIZENSHIP OF THE RF

данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства)/migration card detals (for foreign nationals and non-citizens серия/series   номер/number  
дата начала срока пребывания/residence period beginning date   дата окончания срока пребывания/ residence period expiry date  
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ/detals of documentto confirm right of foreign nationals and non-citizens to reside/stay in rf вид документа/ document type  
дата начала срока действия права пребывания/прожива ния /beginning date of the efective period of the right to stay/reside   дата окончания срока действия права пребывания/ проживания/expiry date of the efective period of the right to stay/reside  
серия (если имеется)/ series(if any)   Номер/ number  

заполняется при наличии указанных ниже видов и условий деятельности/TO BE FILLED UP IN THE PRESENCE OF SPECIFIED BELOW tipe & conditions of business

Виды и условия деятельности/ tipe & conditions of business Деятельность по организации и проведению азартных игр/ Activity directed on gambling arranging
Деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, предметов высокой роскоши и иных товаров высокой стоимости/Sales-oriented affairs, including commission sales of objects of fine art, antiques, furniture, extremely luxury articles and other high costed superior goods
Деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий/ Activity directed on buying up, purchase and sale of precious metals, jewels and other pieces of jewelry and scrap of them as well
Деятельность, связанная с совершением сделок с недвижимым имуществом и/или оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом/ Real estate-oriented affairs and/or rendering intermediary services in the course of activity type
Туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская деятельность)/ Tour operator activities and travel agency activities, as long as other kinds of recreational activity (travel industry)
Деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности/ Activity directed on intensive cash turnover
Осуществление операций и иных сделок с использованием интернет-технологий или иных систем удаленного доступа/ Fulfilment of any business operation by implementation of internet technologies & other systems of remote access
Осуществление деятельности в государстве или на территории, предоставляющем(щей) льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающем(щей) раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорной зоне)/ Performance of activity within any country or in the area of concessional tax treatment and (or) demanding no information disclosure during financial operation (off-shore area)
являюсь/выгодоприобретатель является участником федеральных целевых программ или национальных проектов/ I AM/ THE BENEFICIARY IS THE PARTICIPANT OF FEDERAL TARGET PROGRAMS OR NATIONAL PROJECTS
являюсь/выгодоприобретатель является резидентом особой экономической зоны/ I AM/ THE BENEFICIARY IS THE RESIDENT OF THE SPECIAL ECONOMIC ZONE
действую в интересах (к выгоде) иностранного публичного должностного лица/ I OPERATE IN INTERESTS (TO BENEFIT) THE FOREIGN PUBLIC OFFICIAL
являюсь руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации/ I AM THE HEAD OR THE FOUNDER OF THE PUBLIC OR RELIGIOUS ORGANIZATION (ASSOCIATION), WELFARE FUND, THE FOREIGN NONCOMMERCIAL NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATION
Деятельность общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций/ ACTIVITY OF THE PUBLIC AND RELIGIOUS ORGANIZATIONS (ASSOCIATIONS), WELFARE FUNDS, THE FOREIGN NONCOMMERCIAL NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATIONS
Осуществляемая мною деятельность не соответствует видам и условиям, перечисленным выше/ Activity carried out by me does not correspond to tipe & conditions listed above
С какими страховыми компаниями Вы работаете?

Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент/контрагент действует к выгоде третьего лица, либо является его представителем, указаны в : /DATA ON THE BASES, TESTIFYING THAT THE CLIENT/COUNTERPART OPERATES TO BENEFIT OF THE THIRD PARTY, OR IS ITS REPRESENTATIVE, ARE SPECIFIED IN:

договоре/ a contract доверенности/ power of attorney заявлении /application ином документе/ Other document  
реквизиты документа (номер, дата)/ DOCUMENT REQUISITES (Number, DATE)  
           

Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь незамедлительно информировать общество обо всех изменениях предоставленной информации. I CONFIRM THAT THE INFORMATION RESULTED IN THE PRESENT QUESTIONNAIRE, IS FULL AND AUTHENTIC. I UNDERTAKE TO INFORM IMMEDIATELY THE SOCIETY ON ALL CHANGES OF THE GIVEN INFORMATION.

подпись /SIGNATURE инициалы, фамилия/ initials and surname Дата заполнения анкеты/ DATE OF FILLING OF THE QUESTIONNAIRE
         
  М.П. /l.s. страховщик представитель страховщика подпись инициалы, фамилия Дата заполнения анкеты
         
                     

 



Закрытое акционерное общество «Страховая группа «УралСиб» заполняется страховщиком
номер договора дата договора
       
Вид договора
 
  центральный офис/МТД   филиал  
               

Анкета физического лица

  клиент/контрагент   представитель   выгодоприобретатель  

предоставлет следующие персональные данные для заключения и исполнения договора, по которому является стороной или выгодоприобретателем, или их представителем

фамилия   имя   отчество (при наличии)  
дата рождения   Место рождения   инн физического лица (при наличии)  
резидент рф нерезидент рф Гражданство(при отличии от гражданства РФ)  
документ, удостоверяющий личность наименование   серия   номер  
выдан КЕМ  
КОГДА   код подразделениЯ (при наличии)  
адрес регистрации по месту жительства Индекс   Республика, край, область, округ  
СтранА   Наименование населенного пункта  
улица   ДОМ   КОРП.   КВ.  
адрес фактического места жительства (места пребывания (при отличии от адреса регистрации) Индекс   Республика, край, область, округ  
СтранА   Наименование населенного пункта  
улица   ДОМ   КОРП.   КВ.  
ТелефоН(ы) (с кодом страны/города)   Факс (с кодом страны/города)   E-mail  
являюсь иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником)
                                       

заполняется нерезидентом и (или) при отличии от гражданства РФ

данные миграционной картЫ (для иностранных граждан и лиц без гражданства) Серия   номер  
дата начала срока пребывания   дата окончания срока пребывания  
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребываниЕ (проживание) в РФ вид документа  
дата начала срока действия права пребывания/проживания   дата окончания срока действия права пребывания/ проживания  
серия (если имеется)   Номер