Потребности повседневной жизни по В. Хендерсон
6.2.3. Нормально дышать.
6.2.4. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости.
6.2.5. Выделять продукты жизнедеятельности.
6.2.6. Двигаться и поддерживать нужное положение.
6.2.7. Спать и отдыхать.
6.2.8. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду.
6.2.9. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду.
6.2.10. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде.
6.2.11. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасность для других людей.
6.2.12. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение.
6.2.13. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой.
6.2.14. Заниматься любимой работой.
6.2.15. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх.
6.2.16. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.
Источник проблем пациента.В. Хендерсон, разрабатывая свою модель, основывалась на теории американского психолога А. Мас- лоу об иерархии основных человеческих потребностей (см. рис. 3-3).
По табл. 6-1 видим, на чём основана приоритетность потребностей, предложенных В. Хендерсон. При этом потребностей по В. Хендерсон значительно меньше в каждом уровне, чем по А. Мас- лоу. Это объясняется тем, что в середине 60-х годов XX в., когда была создана эта модель сестринского ухода, реальные возможности сестры в США были ограничены деятельностью по удовлетворению именно этого ограниченного перечня потребностей. (Модель NAN DA, по которой работает сестринский персонал в Северной Америке с конца 80-х годов, включает в себя потребности всех уровней.)
Проблемы, требующие сестринского вмешательства, возникают в том случае, когда человек в силу определённых обстоятельств (болезнь, младенческий и/или старческий возраст) не в состоянии осуществить уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания.
Таблица 6-1.Взаимосвязь основных потребностей по А. Маслоу с потреб
ностями повседневной жизни по В. Хендерсон
| Уровни основных человеческих потребностей но А. Маслоу | Потребности повседневной жизни по В. Хендерсон |
| Первый уровень (физиологические потребности) | Нормально дышать; потреблять достаточное количество пищи и жидкости; выделять из организма продукты жизнедеятельности; двигаться и поддерживать нужное положение; спать и отдыхать |
| Второй уровень (потребность в безопасности) | Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду; поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду; соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде; обеспечивать свою безопасность и не опасность для других людей |
| Третий уровень (социальные потребности) | Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение; отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой |
| Четвёртый уровень (потребность в уважении и самоуважении) | Заниматься любимой работой; отдыхать, принимать участие в разнообразных развлечениях, играх; удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться |
В. Хендерсон утверждает, что способность человека удовлетворять свои ежедневные потребности меняется в зависимости от его темперамента и эмоционального состояния. Например, испытывая чувство страха и беспокойство, человек может плохо спать и есть. Пожилой человек, недавно перенёсший тяжёлую утрату, может испытывать трудности в общении, передвижении, одевании и раздевании, если ранее ему в этом оказывал помощь его умерший родственник. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности.
Направленность сестринского вмешательства.Несмотря на то что В. Хендерсон явно не рекомендует использование сестринского процесса (в 60-е годы такой вид сестринской практики, как сестринский процесс, ещё не сложился окончательно в сегодняшнем понимании этого термина), она считает, что при обследовании пациента сестра обсуждает с ним условия оказания сестринской помощи: «Только в состоянии очень высокой зависимости пациента, такого, как кома или состояние полной прострации, у сестры име
ются оправдательные мотивы для принятия решения (не обсуждая этого с пациентом), что для него в данном случае является благом» [42]. По мнению В. Хендерсон, сестра должна постараться встать на место пациента, понять его собственную оценку своего состояния и выбрать необходимое вмешательство.
Цель ухода. В.Хендерсон считает, что сестре следует ставить только долгосрочные цели в восстановлении независимости пациента при удовлетворении им 14 повседневных потребностей. Правда, краткосрочные и промежуточные цели тоже имеют право на существование, но только при острых состояниях: шоке, лихорадке, инфекции или дегидратации (обезвоживании). Автор рекомендует составлять план сестринского ухода, письменно изменяя его после оценки результата сестринских вмешательств.
Сестринское вмешательство. В.Хендерсон считает, что сестринский уход должен быть связан и с лекарственной терапией, и с процедурами, назначаемыми врачами, при этом для осуществления сестринских вмешательств может потребоваться участие членов семьи пациента.
Оценка качества и результатов ухода.По данной модели можно окончательно оценить результат и качество ухода только тогда, когда удовлетворены все повседневные потребности, в отношении которых было предпринято сестринское вмешательство.
Роль сестрыпредставлена В.Хендерсон двояко. С одной стороны, сестра — это самостоятельный и независимый специалист в системе здравоохранения, поскольку она выполняет те функции, которые не может выполнить пациент, чтобы чувствовать себя достаточно независимо, с другой — это помощник врача, выполняющий его назначения.
6.2.17. Применение модели В. Хендерсон в сестринском процессе
Эта модель является одной из самых известных в настоящее время среди практикующих сестер. При этом следует помнить, что она предусматривает непременное участие пациента во всех этапах сестринского процесса.
На этапе первичной оценки состоянияпациента сестре совместно с пациентом следует установить, какие из 14 повседневных потребностей следует удовлетворить в первую очередь. Причем сестра принимает решение за пациента только в том случае, когда он не в состоянии этого сделать. Например, если пациент отказывается
есть больничную пищу, значит, его потребность в пище не удовлетворяется. Совместно с пациентом сестра определяет возможные причины этой проблемы (плохой аппетит, брезгливость и т.п.) и ставит реалистичные цели для её решения. Если у пациента нарушен сон, сестра должна установить причины этой проблемы (неудобная постель, духота, храп соседа по палате и т.д.), а затем уже определить цели сестринского ухода и вмешательства.
Планирование ухода.В. Хендерсон считает, что человек должен полностью и самостоятельно удовлетворять свои повседневные потребности, поэтому долгосрочная цель ухода заключается в том, чтобы добиться у пациента максимальной независимости. Для решения этой проблемы сестра ставит совместно с пациентом несколько промежуточных и краткосрочных целей. Так, в случае с пациентом, отказывающимся от пищи, нужно запланировать беседу с родственниками, с самим пациентом, возможно, с сотрудниками пищеблока. В случае с пациентом, имеющим проблемы со сном, следует запланировать упражнения по релаксации (расслаблению), проветривание помещения или перевод в другую палату.
Поставленные цели должны быть реалистичны и измеряемы, чтобы можно было оценить успешность или безуспешность сестринского вмешательства.
Сестринское вмешательствонаправлено на укрепление здоровья пациента, полное решение поставленных перед ним задач. В конечном счёте вмешательство предполагает помощь пациенту в достижении им независимости, насколько это возможно.
Оценка результатов ухода.Сестры, работающие по модели В. Хендерсон, приступая к итоговой оценке выполнения плана по уходу, начинают с оценки каждой повседневной потребности, при удовлетворении которой были выявлены проблемы. Сестра устанавливает, насколько достигнута цель при удовлетворении потребности. При недостигнутой цели планируются новые сестринские вмешательства или изменение формулировки цели.
6.2.18. МОДЕЛЬ Н. РОУПЕР, В. ЛОГАН И А. ТАЙЭРНИ
Модель, предложенная Н. Роупер в 1976 г., дополненная в 80-е годы В.Логан и А. Тайэрни, была построена на достижениях в области физиологии, психологии сестринского дела [48]. В ней так же, как и в модели В. Хендерсон, использован определённый перечень потребностей, присущих всем людям. Они считают, что сестра
должна сосредоточить своё внимание на наблюдаемых сторонах поведения человека, а оценка успешности сестринской деятельности основывается на видимых измеряемых и поддающихся оценке результатах.
6.2.19. Основные положения модели
Рассматривая человекакак объект сестринской деятельности,
Н. Роупер впервые установила 16 видов повседневной жизнедеятельности (фундаментальных потребностей), причём часть из них необходима для поддержания самой жизни, другие же, являясь необходимыми для повседневной жизнедеятельности, влияют на её качество (табл. 6-2). Впоследствии авторы модели сократили этот список до 12 проявлений жизнедеятельности, которые являются потребностями человека. Часть из них имеет биологическую основу, другие — культурную и социальную. Степень удовлетворения тех или иных проявлений жизнедеятельности зависит от возраста человека, его социального статуса и культурного уровня.
Таблица 6-2. Проявления повседневной жизнедеятельности по Н. Роупер
| Необходимые для поддержания жизни | 6.3.2. Дыхание 6.3.3. Питание и питьё 6.3.4. Выведение продуктов жизнедеятельности 6.3.5. Регулирование температуры тела 6.3.6. Двигательная активность 6.3.7. Сон 6.3.8. Поддержание собственной безопасности |
| Способствующие улучшению качества жизни | 8. Соблюдение правил личной гигиены 9. Одежда (наряды, украшения и т.д.) 10. Общение 11. Учеба 12. Работа 13. Работа и досуг 14. Секс 15. Семья |
| Уход из жизни | 16. Умирание |
Проявления повседневной жизнедеятельности [48]
6.2.20. Поддержание безопасности окружающей среды (функции самосохранения).
6.2.21. Общение.
6.2.22. Дыхание.
6.2.23. Питание и питьё.
6.2.24. Выведение продуктов жизнедеятельности.
6.2.25. Соблюдение правил личной гигиены.
6.2.26. Регулирование температуры тела.
6.2.27. Двигательная активность.
6.2.28. Работа и досуг.
6.2.29. Секс.
6.2.30. Сон.
6.2.31. Умирание.
Источник проблем пациента.Авторы данной модели указывают 5 факторов, которые могут вызвать потребность в сестринском уходе:
6.3.9. инвалидность и связанное с этим нарушение физиологических функций;
6.3.10. патологические и дегенеративные изменения в тканях;
6.3.11. несчастный случай;
6.3.12. инфекционное заболевание;
6.3.13. последствие влияния физических, психологических и социальных факторов окружающей среды.
Эти факторы могут сделать человека частично или полностью зависимым.
Направленность сестринского вмешательства.По данной модели сестра совместно с пациентом последовательно оценивает его возможности в удовлетворении 12 потребностей, устанавливая действительные и потенциальные проблемы пациента. Эта модель предусматривает непрерывное проведение оценки удовлетворения потребностей.
Цель ухода.Планирование сестринского ухода фактически начинается с первичной оценки состояния пациента, когда совместно с ним сестра определяет цели ухода. В дальнейшем сестра определяет средства для осуществления конкретных вмешательств.
Сестринское вмешательство.После того как сестра обсудила с пациентом цель ухода, она выбирает способы вмешательства, на
Роль сестры.Роль сестры в системе здравоохранения авторы видят как независимую, зависимую и взаимозависимую. Независимая роль заключается в оценке (совместно с пациентом) его состояния, планировании, осуществлении сестринских вмешательств и оценке результатов предоставленного ухода. Зависимая роль — помощь врачам при выполнении тех или иных процедур, а также назначений лечащего врача. Взаимозависимая роль — работа в составе бригады с другими специалистами.
6.2.32. Применение модели Н. Роупер, В. Логан и А. Тайэрни в сестринском процессе
Модели Н. Роупер, В. Логан, А. Тайэрни применяют в сестринском процессе. При первичной оценкемедицинская сестра должна собрать данные о жизнедеятельности (потребности) пациента. Затем для каждого из них она устанавливает:
6.3.14. что в обычной ситуации пациент выполняет нормально, без затруднений;
6.3.15. что пациент может делать в настоящее время;
6.3.16. какие действительные проблемы существуют в настоящее время;
6.3.17. какие потенциальные проблемы могут появиться.
При планировании ухода сестра записывает как действительные, так и потенциальные проблемы, цели ухода и сестринские вмешательства, которые будут предприняты.
Сестринские вмешательства должны:
6.3.18. предупредить развитие потенциальных проблем;
6.3.19. снять (уменьшить) тревогу пациента;
6.3.20. предоставить пациенту возможность обращаться за помощью и принимать её для повседневной жизнедеятельности;
6.3.21. помочь решить действительные проблемы.
При проведении итоговой оценки сестра устанавливает, насколько достигнуты первоначально поставленные цели, а также насколько полезной и эффективной оказалась данная модель сестринского дела.
6.2.33. МОДЕЛЬ Д. ДЖОНСОН
Всвоей модели Д. Джонсон (1968), в отличие от В.Хендерсон и
Н.Роупер, предлагает радикально уйти от врачебных представлений о человеке и сосредоточить сестринскую помощь на поведении людей, а не на их потребностях [48].
6.3.22. Основные положения модели
Пациент,согласно модели Д. Джонсон, — это «индивид, имеющий набор взаимосвязанных систем поведения, причём каждая из них стремится к балансу и равновесию внутри себя».
Человек имеет 7 главных подсистем, которые так или иначе изменяют его поведение (табл. 6-3).
Таблица 6-3. Подсистемы поведения, согласно модели Д. Джонсон
| Подсистема поведения | Суть повеления в рамках подсистемы |
| Достижение (выполнение) | Контроль над самим собой и своим окружением |
| Присоединяющая (устанавливающая) подсистема | Близкие взаимоотношения с другими людьми |
| Агрессивная подсистема | Самозащита от угрозы, самоутверждение |
| Зависимая подсистема | Зависимость от других |
| Выделительная подсистема | Выделение продуктов жизнедеятельности |
| Пищеварение | Поддержание целостности организма, состояние телесного удовольствия |
| Сексуальная подсистема | Сексуальное удовлетворение |
Д. Джонсон определяет действие каждой подсистемы в стремлении человека на основе прошлого опыта достичь определенных целей. Этот результат зависит от того, как он воспринимает своё поведение, как он понимает свои возможности в изменении поведения (что может и не может изменить). Поведение, выбираемое
человеком, определяется его предрасположенностью к тому или иному типу поведения (установке). Д. Джонсон различает два основных типа: 1) установка, создаваемая действиями и объектами непосредственно вокруг человека; 2) установка, создаваемая прошлыми привычками.
Источник проблем пациента.Д. Джонсон полагает, что болезнь, изменение образа жизни могут разбалансировать подсистемы поведения человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление равновесия.
Направленность сестринского вмешательства.Чтобы определить направленность вмешательства, надо оценить состояние пациента относительно каждой подсистемы. Эту оценку осуществляют в два этапа: 1) определяют, позволяет ли поведение пациента предположить нарушение равновесия в какой-либо подсистеме; 2) определяют причины этого нарушения (органические или функциональные).
Цель ухода.Нарушение равновесия внутри подсистем поведения — повод для сестринского ухода. Целью ухода может быть восстановление (максимально, насколько возможно) равновесия в каждой подсистеме и между ними. Он может быть направлен на изменение:
6.2.34. мотивов поведения;
6.2.35. действия подсистемы, ограниченного прошлым опытом человека;
6.2.36. поведения человека, определяемого прошлой предрасположенностью к тому или иному типу действия;
6.2.37. установки, создаваемой окружающей средой (1-й тип) или прошлым опытом (2-й тип).
Если причиной нарушения равновесия в поведенческой подсистеме являются функциональные изменения, целью сестринского ухода должны быть изменение окружения пациента и обеспечение защиты, опеки, стимулирование пациента к изменению поведения. Для достижения цели сестра с помощью конкретных вмешательств стремится восстановить равновесие в каждой подсистеме, изменяя те или иные факторы окружающей среды.
Сестринское вмешательство.Д. Джонсон предлагает 4 направления сестринских вмешательств:
6.2.38. контроль или ограничение поведения какими-то рамками;
6.2.39. защита от угроз и других факторов, вызывающих стресс; торможение (подавление) неэффективных реакций;
6.2.40. стимулирование к изменению поведения, партнерство, помощь в виде опеки.
Оценка качества и результатов ухода.Д. Джонсон полагает, что, во-первых, можно оценить результаты ухода в пределах той или иной подсистемы по поведению пациента, т.е. по изменениям, вызванным теми или иными структурными нарушениями в организме человека. В том случае, если ожидаемые результаты связаны с запланированными изменениями окружающей среды, оценивается изменение поведения, обусловленное сестринским вмешательством, направленным на окружение в связи с функциональными изменениями. Если сестринское вмешательство не привело к ожидаемому результату (цели), вновь формулируются новые цели и новые вмешательства.
Роль сестры.По определению автора, роль медицинской сестры является дополняющей по отношению к роли врача, но не зависит от неё. Сестре отведена роль специалиста, восстанавливающего равновесие поведенческих подсистем пациента во время психологического или физического кризиса.
6.3.23. Применение модели Д. Джонсон в сестринском процессе
На первом этапе сестринского процесса — первичная оценка состояния пациента:сестра определяет, существуют ли проблемы, связанные с поведением. Например, молодой человек, находящийся в лечебном учреждении по поводу перелома костей голени, не желает ходить с помощью костылей, несмотря на назначение врача. При этом он отказывается от помощи жены, считая её виноватой в этой травме. В данном случае наблюдаются нарушения в агрессивной и зависимой подсистемах. Другой пример: 30-летняя женщина страдает постоянным запором и избыточной массой тела — можно предположить нарушения равновесия как в выделительной, так и в подсистеме пищеварения.
На втором этапе сестринского процесса следует подробно изучить подсистемы, вышедшие из равновесия. Д. Джонсон предлагает выделять отдельно структурные (органические) и функциональные изменения, вызывающие проблемы. Сестре предстоит решить, на что должно быть направлено вмешательство. Для этого ей необходимо получить дополнительную информацию из различных источников (родственники, лечащий врач и т.д.).
Вчастности, в приведённом примере сестра должна определить, оказывался ли молодой человек в подобной ситуации прежде (чрезмерный страх за свою безопасность, недоверие к жене и т.п.). Если оказывался, то у пациента структурные (органические) изменения. Впротивном случае (если поведение нетипично для этого молодого человека) можно сделать вывод, что эти изменения функциональной природы.
В случае с женщиной также надо определить, какого характера изменения в подсистемах пищеварения и выделительной. Сестринское вмешательство будет направлено на восстановление равновесия в этих подсистемах, чтобы, с одной стороны, ограничить количество пищи, изменить физическую нагрузку, с другой — сделать питание рациональным и побудить пациентку к восстановлению контроля над собой.
Как утверждает Д. Джонсон, нарушение равновесия в одной подсистеме оказывает влияние на взаимосвязанные подсистемы.
Планирование ухода.Установив нарушение равновесия в конкретных подсистемах, сестра совместно с пациентом определяет цель ухода. Если проблема пациента связана с функциональными нарушениями, сестра определяет вмешательства, направленные на изменение окружающей среды, изменение мотивации (убеждения) пациента. Так, пациенту с переломом сестра могла бы запланировать психологическую поддержку и консультирование, позволяющие уменьшить неоправданный страх перед ходьбой на костылях. При планировании медицинской помощи 30-летней женщине лучше сосредоточиться в первую очередь на мотивации (убеждении) в необходимости контроля над собой, над подсистемой пищеварения. Вподробном плане должны быть установлены краткосрочные и промежуточные, а также долгосрочные цели восстановления равновесия в подсистемах.
Сестринское вмешательство.Д. Джонсон выделяет 4 направления.
6.2.41. Ограничение поведения (в примере с 30-летней женщиной можно рекомендовать ей ограничить в рационе определенные продукты, уменьшить массу сугочного рациона, увеличить физическую активность).
6.2.42. Защита пациента от неблагоприятных факторов окружающей среды (в примере с пациентом, отказывающимся от помощи жены, можно порекомендовать жене пациента какое-то время
не участвовать в активной помощи мужу при ходьбе, по крайней мере не следует на этом настаивать).
6.2.43. Подавление неэффективных (неадекватных) реакций пациента (в примере с молодым человеком сестра может тормозить его неадекватное поведение, убеждая в том, что его страх преувеличен, а недоверие к жене ничем не подтверждено).
6.2.44. Партнёрство (сотрудничество с пациентом). Пациент должен точно представлять свою роль, свои действия в восстановлении (поддержании) здоровья.
Оценка качества и результатов ухода.Оценивая эффективность применения модели Д. Джонсон, медицинская сестра должна описывать результаты сестринских вмешательств, указывая один из двух типов поведения, заранее предвидеть возможное поведение пациента, так как именно оно определяет, что вмешательство былоуспешным и цель достигнута. Если ожидаемые результаты не достигнуты, медицинская сестра проводит переоценку поведения пациента в пределах каждой подсистемы.
6.3.24. АДАПТАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА К. РОЙ
Модель К Рой (1976) гоже использует достижения в области физиологии и социологии [48].
16. Основные положения модели
Положения этой модели широко используются NANDA.
Пациент,как считает К. Рой, — это индивид, имеющий набор взаимосвязанных и влияющих на поведениё систем: биологической (анатомической и физиологической), психологической и социальной. Автор полагает, что как для физиологических, так и дляпсихологических систем существует состояние относительного равновесия, к которому стремится человек, т.е. это какой-то диапазон состояний, в котором люди могут адекватно справляться со своими переживаниями. Для каждого человека этот диапазон уникален. Согласно этой модели, есть определённый уровень адаптации и все раздражители (стрессоры), попадающие в этот диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те, которые окажутся за его пределом.
Факторы, влияющие на уровень адаптации, называются раздражителями. Они в свою очередь бывают трёх типов: очаговые — на-
холятся в окружении человека; ситуационные — возникают при оказании сестринской помощи рядом с очаговыми и влияют на них; остаточные — результат прошлых переживаний, верований, взаимоотношений. При сочетании с очаговыми и ситуационными они влияют на уровень адаптации.
Способы адаптации, изменяющие поведение (табл. 6-4): физиологический; Я-концепция; роль-функция; взаимозависимость.
Таблица 6-4. Способы адаптации и проблемы, возникшие у пациента в процессе адаптации
| Способ адаптации | Проявления адаптации |
| Физиологический способ | Гиперактивность, усталость Нарушение аппетита, рвота, запор, понос Обезвоживание, отёки Дефицит кислорода (гипоксия) Шок Сонливость, бессонница Гипертермия, гипотермия Снижение умственной деятельности, чрезмерная умственная деятельность Нарушение гормонального равновесия Физическая усталость |
| Я-концепция | Чувство вины, тревоги, беспомощности, социального освобождения, агрессии |
| Роль-функция | Чувство неудачи, конфликтность |
| Взаимозависимость | Чувство отчуждения, отторжения, соперничества, одиночества, доминирования самовыражения |
Физиологический способ адаптации— это реакция человека на температуру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород, углекислый газ и другие сенсорные раздражители. Способность справляться
«Я». Особенно эффективно этот способ адаптации должен включиться при подготовке человека к операциям, значительно изменяющим схему тела: ампутации конечностей, мастэктомии, наложению стомы и т.п.
Роль-функцияпредполагает изменение роли человека в жизни (в семье, на работе) в силу тех или иных обстоятельств. Например, человек, занимающийся только физическим трудом, в течение длительного времени оказывается на руководящей работе или активный, деятельный человек, руководящий большим коллективом, оказывается в лечебном учреждении и вынужден адаптироваться к пассивной роли пациента. В обоих примерах человек может выйти за рамки его возможностей адаптации в способе «роль-функция».
Взаимозависимость— стремление людей достичь состояния относительного баланса в различных взаимоотношениях. Например, мать-сын, муж—жена, продавец—покупатель, учитель—ученик, начальник-подчинённый, врач—пациент, сестра—пациент и т.д. Сестринскому персоналу следует учитывать ограниченность возможностей адаптации в ситуациях, когда пациент, оказавшись полностью зависимым от персонала, испытывает чувство давления, презрения, одиночества, отторжения, фамильярности и др.
Источник проблем пациента.Потребность в сестринском уходевозникает в том случае, когда в окружении человека имеет место недостаток или избыток средств и возможностей для использования того или иного способа адаптации.
Направленность сестринского вмешательства.При обследовании пациента прежде всего следует установить эффективные способы адаптации в тех случаях, когда его поведение даёт повод для беспокойства. Сестра поочерёдно изучает их в пределах 4 названных способов, затем определяет очаговые, ситуационные и остаточные раздражители, а также потребность в сестринском уходе. Сестра определяет степень влияния этого раздражителя на поведение пациента (то, что является раздражителем для одного, на другого может не оказывать влияния).
Цель ухода.Определив возможные очаговые (ситуационные, остаточные) раздражители, вызывающие неадекватное поведение, сестра совместно с пациентом намечает цели, позволяющие емуадаптироваться к изменяющейся окружающей среде (долгосрочные цели), и конкретные цели, позволяющие расширить уровень адаптации конкретным способом. Планируются вмешательства, которые могут изменить либо раздражители, либо уровень адаптации.
Сестринское вмешательствонаправлено на раздражители, находящиеся за пределами уровня адаптации пациента, чтобы изменить их или чтобы они оказались в пределах уровня адаптации. Возможны вмешательства, направленные на расширение уровня адаптации, дающего пациенту возможность справиться с имеющимися раздражителями. В своей модели К. Рой предлагает использовать сестринские вмешательства в основном при очаговых раздражителях.
Оценка качества и результата ухода.При оценке качества ухода сестра и пациент обращают внимание на положительные сдвиги в том или ином способе адаптации.
Роль сестры.К. Рой полагает, что, в отличие от врачей, в основном сосредоточивающих свое внимание на биологических (анатомической и физиологической) системах, роль сестры — способствовать адаптации человека в период здоровья и болезни за счет воздействия на очаговые раздражители, которые попадают в зону того или иного способа адаптации.
6.2.45. Применение модели К. Рой в сестринском процессе
Оценка состоянияпациента проводится в два этапа. Во-первых, сестра должна определить, даёт ли поведение пациента в любом из 4 способов адаптации повод для беспокойства. В том случае, если повод для беспокойства есть, сестра должна выяснить, чем обусловлены проблемы адаптации пациента: очаговыми, ситуационными или остаточными раздражи гелями.
Например, молодая женщина, у которой удалена грудь, не хочет видеть посетителей, кроме близких родственников. Таким образом, уже на первом этапе сестринского процесса сестра должна предположить проблему адаптации в системе «Я-концепция». Другой пример: ребёнок часто и длительно болеет, всякий раз при приближении сестры со шприцем проявляет признаки агрессии (плачет, кричит и т.п.). В данном случае нарушение адаптации наблюдается в пределах способа «Взаимозависимость».
Сестра, использующая эту модель, определяет пределы уровня адаптации для каждого человека. То, что является раздражителем и создаёт проблемы для одного, для другого благодаря его уровню адаптации не является проблемой. Например, пациентка отказывается видеть посетителей из-за множества причин — наличие послеоперационного дренажа, отсутствие грудной железы действуют как очаговые раздражители и существенно меняют её собственное представление о себе вследствие сложившихся у неё (и в обществе)
убеждений и ценностей. В связи с этим женщина не может по-прежнему поддерживать отношения с окружающими. Каков именно этот раздражитель в данном случае, медицинская сестра может выявить, осмыслив информацию, полученную из разных источников. Во втором случае ребёнок может неадекватно реагировать даже на такой очаговый раздражитель, как белый халат, который означает для ребёнка болезненную процедуру.
Планирование сестринского ухода.Выявив раздражители, вызывающие у пациента неадекватные реакции, сестра совместно с пациентом определяет краткосрочные цели ухода, позволяющие расширить уровень адаптации или устранить раздражитель. В то же время необходимы и долгосрочные цели, при достижении которых пациент сможет адаптироваться к постоянно изменяющейся окружающей среде. Возвращаясь к первому примеру, краткосрочной целью для женщины могло бы быть ощущение себя в состоянии провести какое-то время в обществе друзей. Во втором случае целью ухода могло бы быть исключение влияния белого халата.
Сестринское вмешательство.Модель К.Рой предполагает, что каждый человек стремится к состоянию психологического и физиологического равновесия. В связи с этим сестринское вмешательство должно изменить раздражитель так, чтобы он действовал в пределах уровня адаптации. К. Рой предлагала, чтобы сестринские вмешательства в основном были направлены на очаговые раздражители.
В первом примере сестра не сможет устранить очаговый раздражитель — отсутствие грудной железы у женщины, но она может расширить уровень её адаптации, например познакомив с пациенткой, которая уже адаптировалась в подобной ситуации. Во втором примере сестра не может снять белый халат (хотелось, чтобы в детских учреждениях халаты для медсестёр были цветными, но неяркими), но она может расширить уровень адаптации ребёнка, например поиграв с ним несколько раз, наряжаясь в белый халат.
Оценка качества и результата ухода.Сестринское вмешательство эффективно только в том случае, если достигнута цель в конкретных адаптивных способах. Так, эффективность сестринского вмешательства в первом примере можно оценить положительно, если молодая женщина принимает посетителей. Во втором — если ребенок станет дружелюбнее к людям в белых халатах и не будет бояться сестры.
(Подробнее проблемы стресса и сестринская помощь при диза- даптации изложены в главе 9.)
МОДЕЛЬ Д. ОРЕМ
Модель, предложенная Д. Орем (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который Д.Орем определяет как «деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно» [51].
В данной модели большое внимание уделяется личной ответственности человека за состояние собственного здоровья. Однако придаётся большое значение и сестринским вмешательствам для профилактики заболеваний, травм, и обучению. Взрослые люди должны рассчитывать прежде всего на себя и нести определённую ответственность за своих иждивенцев при сохранении (поддержании) здоровья.
6.2.46. Основные положения модели
Согласно модели Д.Орем, пациент— единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возможности и потребности в самоуходе должны находиться в равновесии.
Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоуходе:
6.3.25. Универсальные:
17. достаточное потребление воздуха;
18. достаточное потребление жидкости;
19. достаточное потребление пищи;
20. достаточная возможность выделения и потребности, связанные с этим процессом;
21. сохранение баланса между активностью и отдыхом;
22. время одиночества сбалансировано со временем в обществе других людей;
23. предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнедеятельности, хорошего самочувствия;
24. стимулирование желания соответствовать определённой социальной группе в зависимости от индивидуальных способностей и ограничений [51].
Уровень удовлетворения каждой из 8 универсальных потребностей для каждого человека индивидуален. Факторы, влияющие на эти потребности: возраст, пол, стадия развития, состояние здоровья, уровень культуры, социальная среда, финансовые возможности. Здоровый человек обладает достаточными возможностями
самоухода, чтобы удовлетворить эти универсальные потребности (рис. 6-2).
6.2.47. Потребности, связанные со стадией развития(от младенчества до старости и в период беременности). Эти потребности удовлетворяются, как правило, всеми взрослыми людьми, которые поддаются обучению и воспитанию.
6.2.48. Потребности, связанные с нарушением здоровья,обусловлены наследственными, врождёнными и приобретёнными заболеваниями и травмами. В этой группе выделяются три вида нарушений:
6.3.26. анатомические изменения (например, сильные отёки, ожоги);
6.3.27. функциональные физиологические изменения (например, одышка, тугоподвижность суставов);
6.3.28. изменение поведения или повседневных жизненных привычек (например, чувство безразличия, бессонница, внезапные изменения настроения).
Если человек справляется с этими проблемами, сохраняется общее равновесие, значит, он не нуждается в уходе.
Источник проблем пациента.Если пациент (его родственники или близкие) не может сохранить равновесие между своими возможностями и потребностями в самоуходе, а потребности самоухода превышают возможности самого человека, возникает необходимость в сестринской помощи. При этом Д. Орем считает, что помощь осуществляется при активном участии пациента, его родственников и близких.
Направленность сестринского вмешательства.Сестринское вмешательство должно быть направлено на выявленный дефицит самоухода и его причины. Причинами дефицита могут быть отсутствие знаний, неумение выполнять отдельные действия по самоуходу, непонимание важности самоухода.
Автор этой модели связывает непонимание необходимости са- моухода с уровнем и стадией развития, а также с прошлым жизненным опытом пациента. Д. Орем считает, что для решения вопроса о необходимости сестринского вмешательства сестра должна:
6.2.49. определить уровень требований самого пациента к самоуходу;
6.2.50. оценить возможности человека удовлетворить эти требования и безопасно осуществлять самоуход;
6.2.51. оценить возможности восстановления самоухода в будущем.
Автор считает, что только определив требования и возможности пациента к самоуходу, можно принимать решение о планировании ухода.
Цель ухода.Краткосрочные, промежуточные и долгосрочные цели (или их комбинации) должны быть сосредоточены на пациенте (его возможностях по самоуходу). При этом с пациентом следует обсудить не только цели ухода, но и планируемые сестринские вмешательства.
Сестринское вмешательство.Сестринское вмешательство может быть направлено как на расширение возможностей самоухода, так и на изменение уровня потребностей в нём. Д. Орем называет эти изменения выздоровлением.
Д. Орем выделяет 6 способов сестринских вмешательств:
6.2.52. делать что-либо за пациента;
6.2.53. руководить пациентом, направлять его действия;
6.2.54. оказывать физическую поддержку;
6.2.55. оказывать психологическую поддержку;
6.2.56. создавать среду для обеспечения самоухода;
6.2.57. обучать пациента (или его родственников).
Предлагая эти 6 способов помощи, Д. Орем предполагает, что пациент хочет и может играть ту или иную роль, стремясь обеспечить самоуход, т.е. пациент готов и желает получить сестринскую помощь.
Кроме способов, автор определяет три системы сестринской помощи: полностью компенсирующая — применяется в тех случаях, когда пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо ему нельзя двигаться, либо он не способен к обучению; частично компенсирующая — применяется по отношению к пациенту, временно или частично утратившему способность осуществлять самоуход; консультативная (обучающая) — применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода.
Оценка качества и результатов ухода.Д. Орем считает, что оценка качества ухода должна проводиться прежде всего с точки зрения возможности пациента и его семьи в последующем осуществлять самоуход. Даже в том случае, если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компенсирующую, поддерживающую пациента при самоуходе, можно считать сестринское вмешательство эффективным.
Роль сестры.Автор модели определяет её как дополняющую к возможности пациента осуществлять самоуход. Сестринское вмешательство позволяет человеку сохранить здоровье, справиться с последствиями травмы или болезни.
6.2.58. Применение модели Д. Орем в сестринском процессе
Каждый человек, здоровый или больной, должен сохранять равновесие между потребностями в самоуходе и возможностями его осуществлять. Определив терапевтически необходимое поведение при самоуходе во время травмы или заболевания, сестра совместно с пациентом находит способ и вид сестринского вмешательства.
При проведении первичной оценкипотребностей и возможностей пациента в самоуходе сестра определяет терапевтически необходимое поведение при самоуходе — равновесие между потребностями и возможностями осуществлять самоуход (рис. 6-3).
Проводя первичное обследование состояния пациента, находящегося в лечебном учреждении, сестра определяет, нужна ли её помощь. Например, если в связи с переломом костей голени пациенту наложен гипс, сестра может предположить, что он не в состоянии сразу после этого передвигаться на костылях без посторонней помощи. В данном случае имеется нарушение равновесия между некоторыми универсальными потребностями пациента и его возможностями осуществлять самоуход (активно двигаться, пользоваться туалетом, принимать душ и т.п.), т.е. пациент нуждается в помощи.
В другом случае, оценивая состояние 8-летней девочки с обычной детской инфекцией, сестра обнаруживает, что её мать не может удовлетворить потребности дочери в самоуходе (мать не понимает, почему не следует тепло одевать девочку, почему ей нужно соблюдать постельный режим, больше пить жидкости и т.п.). В данном случае имеется нарушение равновесия между возможностями матери в помощи дочери при самоуходе и требованиями, предъявляемыми к матери в данный момент.
В связи с этим сестра должна собрать дополнительную информацию и выяснить, почему возник дефицит самоухода. Осмотр, наблюдение, беседа помогут ей понять его причину: недостаток знаний и умений, мотивации, ограничение поведения рамками, продиктованными общественными и культурными нормами, и т.д.
В примере с молодым человеком дефицит самоухода связан с недостатком некоторых умений ходьбы на костылях, которые помогли бы ему справиться с его нынешним положением, чтобы восстановить способность самоухода. Во втором примере мать больной девочки либо не уверена, что сможет сделать все правильно, либо ей не хватает знаний, чтобы помочь дочери в самоуходе.
Планирование сестринского ухода.Сестринский уход планируется в зависимости от возможностей самоухода как самого пациента, так и его близких. В первом из приведённых примеров планируемое вмешательство будет в рамках частично компенсирующей и обучающей систем. Молодой человек сможет самостоятельно удов
летворить такие универсальные потребности, как потребление воздуха, пищи, жидкости. Однако он нуждается в помощи при передвижении, в частности, даже для того, чтобы удовлетворить свои другие универсальные потребности. Сестра планирует его обучение безопасным навыкам передвижения, чтобы предупредить риск повторной травмы. Во втором случае сестра планирует обучающее, консультативное вмешательство, чтобы научить мать ухаживать за дочерью.
Сестринское вмешательство.В каждом случае цель сестринского вмешательства — восстановление равновесия между возможностями и потребностями в самоуходе. В первом случае пациент нуждается в том, чтобы сестра помогала ему надевать или снимать брюки, используя полностью компенсирующее вмешательство, так как действует за пациента. Одновременно она обучает его безопасному перемещению на костылях, а также новым умениям и навыкам, позволяющим со временем одеваться, перемещаться самостоятельно. Во втором случае сестра может рассказать матери, как протекает заболевание у девочки и что нужно делать, чтобы облегчить состояние ребёнка. Психологическая поддержка матери, похвала её действий могут значительно помочь в уходе за ребёнком.
Оценка качества и результатов ухода.Оценивая эффективность сестринского ухода, сестра прежде всего учитывает то, что достигнуто самим пациентом к назначенному ими совместно времени. Так, в первом примере оценка будет положительной в том случае, если молодой человек научится ходить на костылях и обходиться ббльшую часть времени без посторонней помощи. Во втором случае сестринское вмешательство можно считать эффективным, если мать больной девочки уверенно осуществляет уход за дочерью.
Таким образом, сестринский уход считается эффективным, если удается сохранить или восстановить равновесие между возможностями и потребностями в самоуходе.
6.2.59. МОДЕЛИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА: ОДНА ИЛИ НЕСКОЛЬКО?
Итак, вы ознакомились с несколькими моделями из множества существующих. Единой модели на сегодняшний день нет, хотя, конечно, она способствовала бы лучшему взаимопониманию как в обучении сестёр, так и в практической деятельности, особенно в нашей стране, где только начинается реформа сестринского дела.
Практикующие сёстры во многих странах одновременно используют несколько моделей, причём выбор зависит исключительно от невозможности пациента удовлетворить те или иные потребности.
Осмысление уже разработанных моделей помогает выбрать пригодные для конкретного пациента. Модель сестринского ухода — это средство, помогающее представить, на чём акцентировать внимание сестры при обследовании пациента, какими должны быть цели и сестринские вмешательства. Для планирования ухода выбирают какие-либо элементы из различных моделей. В связи с изменяющимися потребностями общества в сестринском деле, видимо, будут созданы новые модели.