Коагулянты и другие гемостатические средства
Препараты, применяемые при недостатке плазменных факторов свертывания (антигемофильные):
Свежезамороженная плазма, криопреципитат сухой, РРSB, коагуляционный фактор IX, VII, I I , X(октанлекс), фактор свертывания IX человеческий (октанайн Ф), рекомбинантный фактор свертывания крови VIIа (активатед, новосэвен), концентрат фактора свертывания VIII (октанат, коакт-два).
-Свежезамороженная плазма содержит все плазменные факторы. В экстренных случаях кровотечений, когда нет времени для проведения обследования пациента и выяснения причин их вызвавших, несколько упаковок данного препарата крови может сохранить пациенту жизнь и остановить кровотечение.
-Криопреципитат это концентрированный VIII фактор, препарат хранится только в холодильнике при -20С, перед применением размораживается и внутривенно капельно вводится в дозе, зависящей от массы больного и тяжести заболевания.Учитывая короткий период полужизни препарата ( 6-8 часов), капельное введение можно повторить еще раз до полной остановки кровотечения.
-PPSB-препарат, содержащий четыре фактора (IX,X,VII,II) свертывающей системы, концентрация которых в 6-10 раз большая, чем в плазме здоровых доноров.
-Фактор свертывания IX человеческий назначается с профилактической и лечебной целью при небольших спонтанных кровотечениях, обширных травмах или хирургических вмешательствах.
-Фактор свертывания VIII – у больных с гемофилией А период полувыведения препарата составляет 12 часов, вводится внутривенно медленно. Доза данного лекарственного средства зависит от величины необходимого повышения уровня активности фактора свертывания VIII (который, в свою очередь, определяется тяжестью кровотечения и массой тела пациента). Выпускается препарат в виде порошка для инъекций.
-Десмопрессин (минирин, вазопрессин, эмосинт)-синтетический гормон задней доли гипофиза, стимулирует активность VIII фактора плазмы крови у больных с гемофилией и болезнью Виллебранда и у здоровых добровольцев. И увеличивает его содержание, после инфузии 0,4 мкг\кг содержание VIII фактора составляет 300-400% от первоначального. Ответ проявляется через 30 минут и достигает максимума (3-4-кратное увеличение) в течение 1,5-2 часов.
Обязатетелен лабораторный контроль за степенью повышения значений данных дефицитных факторов в крови.
2.Дефицит поступления или синтеза витамина К в организме.
Причинами недостаточности витамина К могут явиться: кровоточивость и диатезы, связанные с гипопротромбинемией, обтурационные желтухи, гепатиты, цирроз печени, кровотечения после ранений или хирургических вмешательств, длительные диареи, повышенная ломкость сосудов, диспротеинемии, мышечная слабость, атония кишечника, кровотечения, связанные с передозировкой непрямых антикоагулянтов, антибиотикотерапия с эффектом угнетения синтеза витамина К в нижних отделах кишечника (цефалоспорины).
Применяются непрямые гемостатики (препараты витамина К):
Механизм действия непрямых коагулянтов связан с участием их в синтезе протромбина и проконвертина в печени, торможении синтеза II, VII,IX, X плазменных факторов, активизации коагуляционного звена гемостаза, повышении свертываемости крови, особенно при гипопротромбинемиях.
Помимо участия в синтезе факторов свертывания крови, витамин К необходим для синтеза в печени альбуминов, миоальбуминов, факторов сохраняющих и поддерживающих ломкость сосудов. Витамин К входит в состав филлохинон-редуктазы, необходимой для регулирования окислительного фосфоолирования, синтеза АТФ, основного макроэрга человеческого организма.
Побочные действия при использовании данной группы препаратов: при передозировках возможна повышенная свертываемость крови, гемолиз эритроцитов и образование метгемоглобина, тромбоэмболии. При нарушении оттока желчи у больного рекомендовано парентеральное введение витамина К. Витамин К неэффективен при гемофилии и болезни Верльгофа.
Представители данной группы:
-Викасол назначается в таблетках и парентерально (внутримышечно) не белее 5 мг\сут.
-Витамин К1 фитоменадион (мефитон) назначается энтерально и парентерально ( внутривенно 1-2 мг\сут, внутримышечно 2-5 мг\сут).
3.Хронические капиллярные или паренхиматозные кровотечения
Кровотечения в хирургической практике (тампонирующий эффект послеоперационных ран, травмы, желудочно-кишечные кровотечения, гематомы). Показано профилактическое и лечебное назначение прямых коагулянтов.
Прямые антикоагулянты содержат в своем составе тромбин или фибриноген. Тромбин способствует превращению фибриногена в фибрин-мономер и активизирует фибрин-стабилизирующий фактор (13 фактор свертывающей системы), который в свою очередь активизирует агрегацию тромбоцитов. В некотором объеме оказывается и обратное действие- превращение протромбина в претромбин, который увеличивает освобождение из тучных клеток гепарина, ограничивающего активность тромба. Препараты выпускаются в формах для местного применения: пленки, ваты, порошки, аэрозоли, растворы, а также в ампулах для парантерального применения (фибриноген).
Побочные действия данных препаратов в основном связаны с их белковой структурой- аллергические реакции.
Противопоказаны данные лекарственные формы при инфицировании или воспалении ран, при термических ранах, при подозрении на инфицирование ложа имплантанта при пересадке кожи, а также при повышенной чувствительности к данным препаратам и их компонентам (формальдегид).
Представители данной группы:
- Комплексный препарат берипласт (тахокомб) содержащий в своем составе конский коллаген, человеческий фибриноген, бычий тромбин, бычий апротинин, представляет собой пластины, покрытые оболочкой по 1 штуке в упаковке.
-Желатиновую губку (геласпон) для местного применения получают из свинных кож. Ее действие направлено на повреждение тромбоцитов на поверхности остова желатина, таким образом осуществляется активизирование процесса свертывания крови. Она способна распадаться и рассасываться в месте применения за 4 недели, ее можно пропитать антибиотиками. Однако возможно нарушение заживления ран.
-Натрия альгинат (альгинатол, натальцид)-природный полисахарид, получаемый из бурых морских водорослей. При местной аппликации эффективно способствует остановке кровотечений, устранению воспалительных явлений и ускорению процессов заживления.
−Алюстат раствор хлористого железа и алюминиядля местного применения во флаконах 10мл может быть использован в качестве гемостатика у пациентов с кровотечениями при хирургическом лечении ЛОР патологии, при кровотечениях из ложа желчного пузыря при лапароскопических холецистэктомиях в плановой хирургии и при кровотечениях из поврежденных органов юбрюшной и грудной полостей в экстренной хирургии, а также при кровотечения ЖКТ для эндоскопического гемостаза. Препарат обладает ранозаживляющим, антисептическим, бактериостатическим и фунгистатическим эффектами, малотоксичен. Препарат прошел клинические испытания, готовится к производству в Республике Беларусь.
Дополнительно к местным лекарственным формам прямых коагулянтов могут быть назначены средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки:
1. Витаминные препараты: рутин, аскорбиновая кислота, троксерутин (троксевазин, троксевен).
2. Синтетические средства: этамзилат (дицинон), добезилат-кальций (доксиум).
4.Гиперфибринолитические кровотечения.
Полостные оперативные вмешательства, зачастую сопровождаются повышением активности поджелудочной железы и выбросом в кровь значительного количества гормонов приводящих к возникновению гиперфибринолитических кровотечений.
Для остановки таких кровотечений должны использоваться препараты прямых ингибиторов фибринолиза.
Механизм действия: тормозят активность протеаз человеческого трипсина, плазмина, калликриина плазмы и тканей. Они связываются не только со свободными молекулами ферментов, но и с ферментами уже связанными, если активный центр фермента все еще доступен (например связан со стрептокиназой при тромболитической терапии с ее участием).
Возможные побочные эффекты: аллергические и иммунопатологические реакции- приливы крови, крапивница, кожный зуд, тошнота, тахикардия, бронхоспазм, артериальная гипотензия, анафилактический шок. Риск их появления увеличивается при повторном применении препаратов, особенно у больных с неблагоприятным аллергологическим анамнезом. При проведении операции на грудной аорте с использованием аппарата искусственного кровообращения и применения глубокой гипотермии данные препараты следует применять крайне осторожно на фоне адекватной терапии гепарином. Перед применением ингибиторы протеаз не следует смешивать с другими препаратами. Совместимы они с растворами глюкозы, с раствором гидроксиэтилированного крахмала, лактатным раствором Рингера.
Представители данной группы препаратови режимы их применения:
-Апротинин(гордокс, контрикал,трасилол)-полипептид, получаемый из легких крупного рогатого скота. Активность препарата выражается в единицах инактивации кининогенов (ЕИК). Начальная терапевтическая доза апротинина составляет 500000ЕИК внутривенно капельно (не более 5мл\мин), затем капельно по 50000 ЕИК в час.
При объективном улучшении состояния больного доза может быть постепенно уменьшена до 300000 ЕИК. При кровотечениях и кровоизлияниях, связанных с гиперфибринолизом внутривенно капельно назначают 100000-200000 ЕИК, а при необходимости до 500000 ЕИК в зависимости от интенсивности кровотечения.
При коагулопатиях в сочетании со вторичным гиперфибринолизом препарат назначается в дозе 1000000 ЕИК и более.
При хирургических вмешательствах с целью профилактики кровотечения до и после операции рекомендуется вводить 200000-400000ЕИК апротинина внутривенно струйно (медленно или капельно) затем в течение последующих 2-х дней по 100000 ЕИК.
При постоянной локальной кровоточивости можно использовать апликации марли, пропитанной раствором препарата в количестве, соответствующем 100000 ЕИК.
Непрямые ингибиторы фибринолиза:
Механизм действия- блокируют действие активаторов плазминогена, угнетают действие плазмина, частично ингибируют кинины. Препараты обладают противоаллергической активностью и повышают антитоксическую функцию печени.
Показания для назначения: хирургические вмешательства и другие ситуации с повышением фибринолитической активности крови и тканей (после операций на легких, предстательной, поджелудочной и щитовидных железах, при переливании консервированной крови).
Возможны побочные действия: гипотензия, брадикардия, аритмия, тошнота, диарея.
Противопоказания применения данных ингибиторов протеаз: склонность к тромбообразованиям и эмболиям, нарушения функции почек, повышенная к ним чувствительности. Осторожности требует их применение при нарушениях мозгового кровообращения, при гематуриях (ОПН).
Представители данной группы препаратов и режимы их применения:
-Эпсилонаминокапроновая кислота-назначают внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности назначают внутрь из расчета 0,1 г\кг, принимают каждые 4 часа. Суточная доза10-15г.При острой гипофибриногенемии вводят внутривенно стерильный 5% раствор препарата на изотоническом растворе натрия хлорида капельно до 100 мл. При необходимости можно повторить через 4 часа. При многократном применении аминокапроновой кислоты необходимо проверить фибринолитическую активность крови и содержание фибриногена(коагулограмма).
-Парааминометилбензойная кислота(ПАМБА), амбен-применяют внутривенно, внутримышечно, внутрь Внутривенно вводят в дозе 0,05-0,1 г (5-10 мл 1% раствора), внутримышечно-0,1г, внутрь-по 0,25г 2-4 раза в день.
-Транексамовая кислота-применяется внутрь, внутримышечно и внутривенно.Выпускается в виде капсул по 0,25г, в виде 5% раствора для инъекций.Суточная доза для приема внутрь для взрослых 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Внутримышечно и внутривенно по 1-2 ампулы 1-2 раза в день. Во время или после операции можно вводить внутривенно капельно до 2-10 ампул.
5.Препараты для профилакики и остановки кровотечения (стимуляторы адгезивно−агрегационной фунции тромбоцитов).
Механизм действия:данная группа антигеморрагических средств действуют комплексно, сужая сосуды, нормализуя проницаемость сосудистой стенки, улучшая микроциркуляцию, активно влияя на формирование тромбопластина. Некоторые из препаратов(адреналин, адроксон, АТФ, ионы кальция и магния, плазменные факторы) усиливают реакцию склеивания тромбоцитов, другие вазоактивные вещества (серотонин, адреналин, норадреналин, АТФ) наряду с сосудосуживающим эффектом, способствуют так же формированию первичного тромба и остановке кровотечения.
Показания к применению-применяться они могут внутримышечно, внутривенно как для профилактики кровотечений (например, больным сахарным диабетом, а также при тромбоцитопениях), так и для лечения капиллярных кровотечений в стоматологической, офтальмологической, отоларингологической практике, также для лечения кишечных и легочных кровотечений (через рот), при геморрагических диатезах. Растворы их для инъекций можно применять и местно: стерильный тампон, пропитанный раствором адроксона, этамзилата, ЭАКК наносят на рану.
Представители данной группы препаратов и их режимы дозирования:
-Этамзилат(дицинон)-гемостатический эффект при внутривенном введении проявляется через 5-15 минут, максимальный эффект через 1-2 часа, длительность действия 4-6 часов, При внутримышечном введении эффект наступает несколько медленнее. При приеме внутрь максимальный эффект отмечается через 3 часа.
В профилактических целях вводят внутривенно или внутримышечно за час до операции в дозе 2-4 мл (1-2 ампулы) что соответствует 0,25-0,5 г дицинона, или дают внутрь 2-3 таблетки ( по 0,25 г) за 3 ч до операции. При необходимости, при угрозе кровотечения вводят 2-4 мл внутривенно во время операции, после операции равномерно в течение суток дают от 6 до 8 таблеток в сутки.