Естественные Синтетические аналоги (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон
Бронхообструктивный синдром
БОС- состояние, характеризующееся приступами экспираторной одышки (затруднен выдох) вследствие 3 обратимых механизмов
4 механизма бронхообструкции
1. бронхоспазм (острый механизм)
2. дискинезия (продукция густой и вязкой мокроты) – подострый механизм обратимы
3. отечность бронхиальной стенки (подострый)
4. ремоделирование бронхиальной стенки (развитие эмфиземы и пневмофиброза) – необратим
БА-хроническое воспалительное (!!!!) заболевание дыхательной системы с участием многих клеточных элементов, проявляющееся гипереактивностью трахеобронхиального дерева, кашлем, одышкой, хрипами в грудной клетке, купирующееся самостоятельно или под воздействием терапии
В основе 3 (1,2,3) механизма бронхообструкции
ХОБЛ – хроническое воспалительное неуклонно прогрессирующее заболевание трахеобронхиального дерева, проявляющееся кашлем, одышкой и формированием дыхательной и сердечной недостаточности.
В основе 3 (2,3,4) механизма бронхообструкции
Комплексная терапия бронхообструктивного синдрома состоит из применения противовоспалительных препаратов и бронходилятаторов, ЛС дополнительного действия.
Классификация
I. противовоспалительные
1. ГКС
2. мембраностабилизаторы
3. антагонисты лейкотриеновых рецепторов
4. ингибиторы 5-липоксигеназы
5. антагонист фосфолипазы
6. ПНЖК
II. Бронхолитики
1. β-агонисты
2. μ-холинолитики
3. ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины)
III. дополнительная (вспомогательная) группа
1. антиоксиданты (витамины А, Е С, метионин, тиосульфат натрия)
2. Н1-гистаминоблокаторы (при внелегочных проявлениях аллергии)
3. отхаркивающие
4. кетотифен (антиаллергическое действие, блокируя высвобождение гистамина и других медиаторных веществ («медленно реагирующей субстанции анафилаксии», лимфокинов) из тучных клеток, подавляя вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление в дыхательных путях эозинофилов)
Кетотифен обладает действием как у интала + антигистаминное действие
Побочное действие сонливость, сухость во рту, обратимая тромбоцитопения
ГКС
Естественные Синтетические аналоги (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон
(гидрокортизон= кортизол, кортизон) бетаметазон и др.)
Механизм действия, фармакологические эффекты (смотри занятие по противовоспалительным препарата)
Методы введения ГКС при БА
- парентеральный (при приступе, астматическом статусе)
- системный (пероральный) (гормонозависимая БА)
- ингаляционный (базовая поддерживающая терапия БА)
преимущества ингаляционных ГКС
Ø адресность доставки препарата – высокое сродство к рецепторам легких
Ø дозы меньше на 2-3 порядка, чем при системном пути введения
Ø начало действия максимально 10-14 день (плановое лечение, профилактика)
Ø высокая безопасность
Разные препараты этой группы обладают различной активностью, поэтому их биоэквивалентные дозы существенно различаются (см. таб. 1), что следует учитывать при замене одного препапата другим. Активность ингГКС зависит в первую очередь от их аффинности к рецепторам и фармакокинетических параметров (см. таб. 2)
Таблица 1
Средние суточные дозы, мкг | |||
низкие | средние | высокие | |
Беклометазон | 200-500 | 500-1000 | Более 1000 |
Будесонид | 200-400 | 400-800 | Более 800 |
Флутиказон | 100-250 | 250-500 | Более 500 |
Триамцинолон | 400-1000 | 1000-2000 | Более 2000 |
Таблица 2
Относительная аффинность к рецепторам | Т ½, ч | Объем распределения, л/кг | Общий клиренс, л/мин | Биодоступность при приеме внутрь, % | |
Беклометазон | 0,5** | ? | ? | ? | ? |
Будесонид | 9,4 | 2-3 | 2,7 | 0,9-1,3 | 3-13 |
Флутиказон | 8-14 | 12,1 | 0,9-1,3 | <2 | |
Триамцинолон | 1,5 | 1,3 | 0,7 |
За 1 принята афинность дексаметазона
** аффинность активного метаболита беклометазона равна 13
Фармакокинетика
Для ингаляционного применения препараты выпускают в виде аэрозолей, сухой пудры с соответствующими устройствами для их употребления, также в виде растворов или суспензий.
В легких осаждается примерно 10-30% номинальной дозы, остальная ее часть проглатывается и превращается в печени в малоактивные метаболиты. ИнгГКС могут попадать в системный кровоток, минуя печень путем частичной адсорбции в дыхательных путях
Препараты в значительной степени связываются с белками крови, быстро элиминируются из организма, поэтому выраженность системных нежелательных эффектов минимальна. Чем большей липофидльностью обладает ингГКС, тем быстрее и лучше адсорбируется на поверхности эпителия бронхов, дольше задерживается в тканях дыхательных путей, имеет большее сродство и более длительную связь со специфическими рецепторами
Флутиказон> бекламетазон=будесонид>триамцинолон
Побочные эффекты
v ротоглоточный кандидоз (в бронхи попадает только 30%, при этом 70 % в ротовую полость, возникает местный иммунодефицит. Для профилактики – ополаскивание полости рта)
Факторы риска развития кандидоза – нарушение техники использования ингалятора, пожилой возраст, частота ингаляций более 2 рпаз в день, одновременное применение а/б и/или ГКС внутрь.
v дисфония (стероидная миопатия голосовых связок)
v системные побочные эффекты (возникают при длительном приеме, возникают отсрочено, и на 1 месте на ингаляционных формах – артериальная гипертензия). Развитие системных побочных эффектов не повод для отмены препарата, назначают гипотензивные средства.
Средства доставки ингаляционных ГКС
1. аэрозоли (лекарство находится под давлением в крупных каплях синхронизировано со вдохом. Не подходит детям, ослабленным больным)
2. ингаляции (синхронизация со вдохом, подается под давлением в саленьких каплях. Не подходит детям, пожилым и ослабленным больным, также многие стесняются ингаляционного баллончика)
3. спейсеры (масочные устройства, лекарство подается под давлением в виде пудры, не синхронизировано с дыханием)
4. небулайзеры (устройство под давлением подает мелкодисперсную смесь в виде тумана, не синхронизируется с дыханием. Большой аппарат)
Противопоказания
1. гиперчувствительность
2. ТВ легких (активная стадия)
3. грибковые, бактериальные и вирусные инфекции органов дыхания
4. грибковые инфекции кожи
5. опухоли кожи
6. ТВ кожи
7. кожные проявления сифилиса
8. беременность, лактация
Ингаляционные ГКС назначают сразу, т.к. действуют через 10-14 дней и следовательно на фоне системных ГКС/ и их постепенной отмены они принимают «эстафету».