Пункции и катетеризации подключичной вены
Медикаменты и препараты:
1) раствор новокаина 0,25% - 100 мл;
2) раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;
3) антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);
4) клеол.
Укладка стерильных инструментов и материалов:
1) шприц 10-20 мл – 2;
2) иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);
3) игла для пункционной катетеризации вены;
4) внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;
5) леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;
6) общехирургический инструментарий;
7) шовный материал.
Стерильный материал в биксе:
1) простыня – 1;
2) пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;
3) маска хирургическая – 1;
4) перчатки хирургические – 1 пара;
5) перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).
Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.
Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.
После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.
Обезболивание
1. Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина – у взрослых.
2. Общая анестезия:
а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;
б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).
Выбор доступа
Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная.
Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и под углом 15-25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе, которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).
Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.
1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).
2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.
3) Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.
Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.
Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.
Рисунок 3. Подключичная зона:
1 – точка № 1; 2 – точка № 2.
Угол наклона иглы по отношению к ключице – 30-45 градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости – 20-30 градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис. 4):
- точкаОбаньяка, расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;
- точкаВильсона, расположенная на 1 см ниже середины ключицы;
- точкаДжилса, расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.
Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.
1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;
3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.
При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).
В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:
1) в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;
2) выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;
3) закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.
Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.