Оставленные или рецидивные конкременты при отсутствии T-образного дренажа
Для пациентов без установленного T-образного дренажа эндоскопическая сфинктеротомия является методом выбора и должна быть предпринята в первую очередь. Большинство публикаций об эндоскопической сфинктеротомии указывает на достижение полного очищения от конкрементов ОЖП с частотой более 85%. Хотя частота ранних осложнений при эндоскопической сфинктеротомии составляет 5-10% с необходимостью экстренного хирургического вмешательства в 1-2% случаев, большинство осложнений может быть купировано консервативно. Самыми частыми осложнениями являются кровотечение, панкреатит, холангит и перфорация. Летальность составляет 0,5-2%. Частота поздних осложнений (главным образом, стеноз, новые конкременты или и то, и другое) низка (< 10%), и большинство этих осложнений может быть купировано эндоскопически.
Если по какой-либо причине есть противопоказание к эндоскопической сфинктеротомии, или при ее неэффективности, обоснованной альтернативой является оперативное лечение. Повторная операция по поводу оставленных или рецидивных конкрементов может быть выполнена с незначительной периоперационной летальностью и низкой частотой осложнений. Эффективность, осложнения и летальность при оперативном лечении сопоставимы с таковым при эндоскопическом подходе.
При выполнении повторной операции по поводу оставленных конкрементов ОЖП, если конкременты могут быть адекватно и полностью удалены, самой адекватной хирургической операцией является холедохолитотомия, холедохоскопия, установка T-образного дренажа с завершающей холангиографией. Эта операция адекватна для большинства пациентов и бывает неэффективной лишь в 3% случаев. Хотя ряд авторов сообщают о неэффективности, составляющей от 18% до 30%, призывая выполнять билиодигестивный анастомоз у всех пациентов с предшествовавшей холедохолитотомией. Однако, выполнение дополнительного билиодигестивного анастомоза не должно быть обязательной процедурой у всех пациентов с оставленными или рецидивными конкрементами. Вообще, билиодигестивный анастомоз при повторной операции должен быть выполнен при наличии любого из нижеследующих условий:
1) стриктура или стеноз дистальной части желчного протока или сфинктера Одди;
2) значительное расширение протока (≥ 2 см);
3) множественные или первичные конкременты желчного протока;
4) невозможность удалить все конкременты из протока;
5) третья операция.
Эффективными являются трансдуоденальная сфинктеропластика (см. рис. 1, 2, 3), холедоходуоденостомия или холедохоеюностомия. Сфинктеропластика редко является необходимой, поскольку во многих случаях достаточна эндоскопическая сфинктеротомия. Cфинктеропластика является методом выбора у больных с диаметром протока менее 1,5 см, чтобы избежать возможного формирования стриктуры анастомоза, однако, она несет больший риск послеоперационного панкреатита. Холедоходуоденостомия и холедохоеюностомия на У-образно выключенной петле являются подходящими для ОЖП с диаметром более 1,5 см, и предполагают лучшую декомпрессию при чрезвычайно широком протоке. Летальность после холедоходуоденостомии ниже, чем после трансдуоденальной сфинктеропластики. Холедоходуоденостомия является безопасной и простой операцией с низким числом осложнений и летальностью, особенно у пожилых пациентов. Иногда, рецидивные или первичные конкременты выявляют у больных с расширенными протоками и широко проходимым сфинктером. В таких случаях после эндоскопической папиллотомии, необходима холедоходуоденостомия или холедохоеюностомия на У-образно выключенной петле.
Рис. 1. Трансдуоденальная сфинктеропластика: выполнение дуоденотомии. Сосочек экспонируют путем деликатного натяжения в латеральном направлении.
Рис. 2. Трансдуоденальная сфинктеропластика: БДС рассекают на проводнике, разрез на медиальной стенке ДПК продлевают в направлении 11 часов.
Рис. 3. Трансдуоденальная сфинктеропластика: после выполнения сфинктеротомии несколько швов накладывают между слизистой оболочкой ДПК и стенкой ОЖП.
Таким образом, оставленные или рецидивные конкременты желчного протока могут быть безопасно удалены с помощью повторной операции с небольшой летальностью или без нее, с незначительным числом осложнений и высокой эффективностью. Повторная операция эффективна и безопасна, о ней не стоит забывать. У пациента с оставленным конкрементом при наличии T-образного дренажа сначала должна быть предпринята литоэкстракция через T-образный дренаж или эндоскопическая сфинктеротомия. Если T-образного дренажа нет, сначала должна быть предпринята эндоскопическая сфинктеротомия. Если есть какие-то противопоказания к сфинктеротомии, или если она неэффективна, оперативное лечение – обоснованная альтернатива с высокой эффективностью, незначительной летальностью и низким числом осложнений. Большинству пациентов не требуется выполнение билиодигестивного анастомоза. Эта операция требуется для предотвращения дальнейших проблем при наличии вышеуказанных условий.
Перед операцией хирург должен поставить точный диагноз, который должен быть подтвержден интраоперационной холангиографией. Единственными надежными методами для подтверждения полного очищения билиарного дерева от конкрементов при операции является постревизионная холедохоскопия и холангиография. Билиодигестивные анастомозы должны применяться выборочно по показаниям. Пациентам с оставленными или рецидивными конкрементами ОЖП необходимо выполнять эндоскопическую сфинктеротомию, однако, могут использоваться и другие подходы, в зависимости от общего состояния пациента, доступных методов обследования и наличия или отсутствия Т-образного дренажа.