Реактивно-дистрофические поражения желез
Классификация сиалозов
1. Алиментарные
2. Метаболические (нарушения метаболизма алиментарного и эндокринного генеза)
3. Нейроциркуляторные
Гиперсаливация (сиалорея, птиализм) —повышенное выделение слюны. Увеличение секреции с/ж связано с различными заболеваниями. Оно бывает при стоматите, одонтогенных воспалительных заболеваниях, ЯБЖ и 12-п кишки, глистной инвазии, отравлении свинцом, ртутью, токсикозе беременных. Заболевание парасимпатической нервной системы — как периферической, так и центральной — приводит к гиперсаливации, которая проявляется как рефлекторный процесс. Это встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При опухоли головного мозга гиперсаливация является диагностическим и прогностическим симптомом. Гиперсаливацию наблюдают при болезни Паркинсона, после эпидемического энцефалита. В этих случаях проводят лечение основного заболевания.
Жалобы больных на обильное слюноотделение не всегда соответствуют действительности и иногда отмечаются при нормальной секреторной функции слюнных желез. У таких больных, как показывает обследование, нарушен акт глотания вследствие ранения языка, дна полости рта, бульбарного паралича, им мешает скапливающаяся во рту слюна, и ее нормальное количество они принимают за обильное.
Гипосаливация (гипосиалия, олигоптиализм, олигосиалия) –пониженная секреция слюны, регистрируется довольно часто, иногда приводит к сухости в полости рта – ксеростомии. Гипосаливация как временное явление возникает при острых инфекционных заболеваниях: дизентерии, брюшном тифе, эпидемическом гепатите, а также при некоторых заболеваниях пищеварительной системы, хроническом гастрите, гепатохолецистите. Секреция слюны снижается при эндокринных расстройствах: гипотиреозе, патологическом гипогонадизме, физиологическом климаксе, авитаминозе, анемии, заболевании нервной системы (церебросклероз).
При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим симптомом. У отдельных больных, обращающихся за помощью в поликлинику, не удается выявить причину гипосаливации и ксеростомии, но она может быть установлена при динамическом наблюдении за больным.
Клинически различают 3 стадии ксеростомии: начальную, клинически выраженную и позднюю, что соответствует трем стадиям нарушения функции с/ж: первой, второй и третьей.
При начальной стадии ксеростомии одни больные жалуются на боль или неприятные ощущения в языке, СО рта, не предъявляя жалоб на сухость; другие — на периодически проявляющееся ощущение сухости СО полости рта, особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обнаруживают небольшое количество слюны, СО умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; из протоков слюнных желез при массирование выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве.
Обследование с/ж при стимулировании функции слюноотделения пилокарпином позволяет установить у большинства больных показатели саливации в пределах нижней границы нормы. При цитологическом исследовании секрета с/ж количество клеток плоского и цилиндрического эпителия больше, чем в норме.
При клинически выраженной стадии ксеростомии больных постоянно беспокоит сухость полости рта, особенно во время еды, длительного разговора, усиливающаяся при эмоциональном напряжении. При осмотре полости рта СО нормальной розовой окраски, увлажнена или суховата, свободной слюны мало (она пенится) или ее нет. При массирование с/ж можно получить из протока несколько капель прозрачной слюны. При цитологическом исследовании секрета с/ж фиксируют появление бокаловид-ных клеток, сецернирующих слизь; количество этих клеток возрастает по мере снижения секреторной функции железы.
У больных ксеростомией в поздней стадии, помимо постоянной сухости в полости рта, отмечают боль во время еды, чувство жжения во рту, особенно при приеме острой и соленой пищи. Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном массирование железы. У этой группы больных нередко можно обнаружить признаки катарального гингивита, глоссита, хронического паренхиматозного паротита и симптомы болезни или синдрома Шегрена. При сиалометрии со стимуляцией функции желез пилокарпином слюну обычно получить не удается. Цитологические препараты слюны содержат множество клеточных элементов, в том числе клетки мерцательного кубического эпителия.
Лечениебольных с гиперсаливацией и ксеростомией представляет затруднение, так как этиология заболевания у большинства из них неизвестна. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на стимулирование слюноотделения при обязательном лечении основного заболевания, явившегося причиной ксеростомии. В начальной стадии заболевания с целью стимуляции функции желез следует проводить гальванизацию или электрофорез йодида калия в области с/ж (ежедневно, всего 30 процедур). В клинически выраженной и поздней стадиях лечение следует начинать с новокаиновой блокады в области с/ж (2 раза в неделю, всего 10 процедур), а заканчивать гальванизацией. Для лечения больных ксеростомией может быть применен галантамин (кроме больных с синдромом и болезнью Шегрена). Галантамин (0,5% р-р) следует вводить ежедневно подкожно по 1 мл (всего на курс 30 инъекций, при показаниях курс повторяют через 2 - 3 мес), можно назначить для приема внутрь — по 1 мл натощак ежедневно в течение 30 дней или для введения путем электрофореза. Результаты лечения обычно оценивают на основании самочувствия больных, состояния СО полости рта, а также повышения функции больших и малых с/ж. В комплексном лечении ксеростомии следует использовать также заместительную терапию: увлажнение СО полости рта р-ром лизоцима, смазывание растительным маслом и др.
Слюнокаменная болезнь
Слюнно-каменная болезнь(сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит) характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин любого возраста.
Этиология и иатогеиез. Причины образования камней до конца не установлены. Известны отдельные звенья этого сложного процесса. Основной причиной образования камня является врожденное нарушение нормального анатомического строения протоков с/ж. Эти нарушения состоят в том, что диаметр выводных протоков с/ж любого калибра, чаще I — II порядка, изменяется, при этом появляются участки значительного их расширения (эктазия) или сужения (структура). Возникающее по той или иной причине снижение функции с/ж приводит к застою слюны в расширенных отделах протоков и затруднению ее оттока из-за наличия стриктур. Причиной гипофункции с/ж являются различные заболевания отдельных органов и систем, а также длительный прием некоторых лекарственных средств: сердечно-сосудистых, психотропных, гомеопатических и др.
Предрасполагающими факторами, способствующим и образованию конкремента при наличии врожденных нарушений железы, являются: нарушение минерального, главным образом капьциевого, обмена; гипо- или авитаминоз А;хронический сиападенит; попадание инородных тел в про- ток железы; травма околоушного или подн/ч протока и др.
Наиболее часто слюнные камни располагаются в подн/ч протоке или подн/ч железе. На их долю приходится 92 — 95 %. Редко конкременты образуются в околоушном протоке или в околоушной с/ж (5— 8 %). Размер и форма камней могут быть разнообразными. Конкременты в области железы обычно округлые; нередко на их поверхности видны желобки, через которые происходит отток секрета. Если камень располагается в околоушном или подн/ч протоке, то он имеет продолговатую форму, гладкую или шероховатую поверхность без напичия желобков.
Клиническая картина. Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекает без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекает с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (выраженные симптомы хронического воспаления).
В начальной стадииСКБ на протяжении какого-то периода времени заболевание развивается бессимптомно, камень при этом обнаруживают случайно, при рентгенографическом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первым клиническим признаком является задержка выделения секрета. Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в подн/ч, околоушномпротоке или в железе. Обычно во время еды с/ж увеличивается, появляется ощущение ее распирания, а затем боль («слюнная колика»). Эти явления продолжаются иногда несколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего приема пищи, иногда даже при мысли о еде.
Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при наличии камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации по ходу подн/ч протока можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). СО рта и в области устья протока без воспалительных изменений. При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и среднем отделах подн/ч протока определяется шероховатая поверхность конкремента. На сиалограммах обнаруживают равномерное расширение протоковкзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не изменено.
Если в начальной стадии заболевания длительное время не обращаться к врачу, воспалительные явления нарастают и заболевание переходит во вторую стадию — клинически выраженного воспаления.В этой стадии, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока слюны и симптома «слюнной колики» не бывает. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание. При внешнем осмотре больного обнаруживают припухание в области соответствующей железы. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области железы. Иногда наблюдают признаки периаденита, при этом в окружности железы появляется разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия СО подъязычной или щечной области с соответствующей стороны. Методом пал ьпации можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживают более уплотненный болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья выделяется (часто в значительном количестве) слизисто-гнойная жидкость или густой гной.
Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков с/ж за камнем; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки.
С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадиюсвыраженными клиническими признаками хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области с/ж, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на неоднократные обострения. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре видно припухание, ограниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массаже железы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или подн/ч протока обнаруживают уплотнение протока — признак сиалодохита; иногда определяется камень по наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера.
При исследовании выявляется снижение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличием клеток плоского эпителия. Иногда обнаруживают бокаловидные клетки.
При значительном снижении функции с/ж в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. Если камень расположен в железе, то, кроме указанных клеток, находят и кубические эпителиоциты.
Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока с/ж позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядка, которые имеют неровные контуры. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отделе протока железы изменения происходят главным образом в протоках внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки железы I, II и III порядка расширены, деформированы и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. При расположении камня в с/ж может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров; камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко.
Диагностика СКБ подтверждается данными рентгенологического исследования. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов подн/ч протока. В некоторых случаях трудно определить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела н/ч. Камни дистального отдела подн/ч протока и подн/ч железы хорошо видны на рентгеновском снимке, выполненном по Коваленко или по методу Абдусаламова. Камень железы может быть обнаружен также при рентгенографии н/ч в боковой проекции. При этом тень камня иногда определяется выше основания н/ч или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно обнаружить при рентгенографии проекции черепа в передней прямой, камень околоушного протока – в боковой проекции или при внутриротовой рентгенографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть использована при подозрении на наличие камня близко к устью протока. Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрастирования камень не определяется.
Лечение СКБ зависит от стадии воспалительного процесса, наличия обострения сиаладенита. При обострении калькулезного сиаладенита показано то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока с/ж нет отделяемого, а консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует вскрыть проток над камнем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизвольно. Наличие клиники абсцесса в области расположения камня служит показанием к вскрытию протока и удалению камня. При хронической фазе калькулезного сиаладенита камень удаляют из протока или железы; если удаление невозможно, проводят экстирпацию подн/ч железы. Удаление камней из подн/ч и околоушного протоков производят в амбулаторных условиях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию подн/ч железы — в условиях стационара.
Лечение больных слюнно-каменной болезнью с помощью литотрипсии. В последние годы стали применять метод сиалолитотрипсии (дробление камней слюнных желез). В настоящее время созданы минилиты — литотрипторы с малым фокусным объемом (25х2,4 мм), которые специально применяют для дробления слюнных камней.
Показания к литотрипсии:
•локализация конкремента в железе, когда необходима ее экстирпация;
•тяжелое общесоматическое состояние пациента, при котором удалить с/ж вместе с камнем временно невозможно;
•отказ больного от удаления с/ж.
Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударно-волновой фокус на конкремент наводят рентгеновским аппаратом и (или) ультразвуковым датчиком 3,5 или 5 МГц. Для полного дробления камня в среднем необходимо 4 — 6 процедур литотрипсии. Образующиеся осколки камня выходят в полость рта через устье протока, но могут частично скапливаться в переднем отделе главного протока из-за малого диаметра устья, через который осколки конкремента не могут выйти. В этом случае их удаляют хирургическим путем из внутриротового доступа.
Как показали клинические наблюдения, метод эффективен у 30 — 40 % пациентов при расположении камня в подн/ч и у 60 — 80 % больных при его локализации в околоушных железах.
Кроме того, дробление и последующее уменьшение объема камня без полного выброса фрагментов могут восстановить слюноотток, предотвращая развитие «слюнной колики» во время приема пищи. Литотрипсия, являясь паллиативным методом лечения, особенно показана больным с тяжелой общесоматической патологией, при которой оперативное вмешательство противопоказано.
Реабилитация больных СКБ после хирургического лечения. Лечение может считаться успешным и законченным при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные с СКБ через 6 мес и через год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния с/ж, которое оценивают на основании исследования секреторной функции и цитологии секрета.
Хронические сиаладениты
Хронический сиаладенит –воспалительное заболевание с/ж с недостаточно изученными этиологией и патогенезом.
Установлено, что у больных хроническим сиаладенитом генетически обусловленный гомеостаз определяется ослаблением защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосылки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе с/ж. Немаловажную роль при этом отводят врожденным изменениям ацинарной и протоковой ткани с/ж, которые приводят к развитию той или иной формы хронического сиаладенита.
В настоящее время выделяют 3 формы сиаладенита по преимущественному поражению различных анатомических отделов с/ж: паренхимы — паренхиматозный сиаладенит, интерстиция — интерстициальный сиаладенит и системы выводных протоков — сиалодохит (протоковый сиаладенит). В зависимости от степени выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. На основании показателей клинического течения и лабораторных данных выделяют активное и неактивное течение хронического сиаладенита.
Хронический сиаладенит возникает в околоушных железах, реже – в подн/ч, подъязычных и малых с/ж СО рта. Частота поражения различных слюнных желез зависит от формы сиаладенита.
Паренхиматозный сиаладенит.Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатический паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит.
Этиология и натогенез. Этиология паренхиматозного сиаладенита изучена недостаточно. Микрофлора, находящаяся в протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет второстепенную роль, но определяет активность течения процесса.
Предполагают, что паренхиматозный паротит является следствием врожденных изменений концевых отделов железы и дисплазии ее ткани с последующим образованием «кистозных» полостей, которые способствуют ретенции слюны и нарушению ее оттока. Это приводит к проникновению инфекции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита.
Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто выявляют болезни органов дыхания, пищеварительной и ССС. Процесс бывает одно- или двусторонним (70 % больных). При двустороннем процессе заболевание может протекать в виде клинически скрытой формы, при которой паротит выявляется только с помощью дополнительных методов исследования (цитология, сиалография и др.).
Клиника. В начальной стадиизаболевание характеризуется бессимптомным течением. Паротит диагностируют случайно при обследовании больного или обострении процесса. При осмотре изменений в области околоушных желез не обнаруживают. Из протоков околоушных желез выделяется обычное количество прозрачного секрета.
При сиалометрии не определяется нарушение секреции с/ж. Цитологическое исследование секрета позволяет определить участки слизи, наличие немногочисленных, частично дегенерированных нейтрофилов, лимфоцитов, иногда небольшое количество ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клетки встречаются в небольшом количестве и представлены клетками плоского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством воспалительно измененных клеток; встречаются немногочисленные бокаловидные клетки.
На сиалограмме в железе определяются единичные мелкие полости(диаметром 1 — 2 мм), паренхима железы выявляется нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. При пантомосиалографии можно обнаружить скрыто протекающий процесс в другой парной железе.
В клинически выраженной стадиипри массировании железы больных беспокоят солоноватое выделение из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда железы увеличены, при этом припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию; в отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений; секрет бывает также прозрачный, умеренно вязкий.
При сиалометрии не определяется грубых нарушений функции. Цитологическое исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологической картиной. В случае обострения отмечается значительное увеличение числа элементов воспалительного экссудата. На сиало-и пантомосиалограммах в области паренхимы определяется большое количество полостей диаметром2 – 3 мм. Паренхима и протоки железы III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки 1 порядка прерывисты, околоушный проток не изменен; иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами.
В поздней стадиизаболевания больных беспокоят припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение неприятной гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой, безболезненной и может располагаться в пределах анатомических границ околоушной с/ж. Кожа, покрывающая припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обострении паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю стадию, железа в период ремиссии процесса остается неувеличенной. При сиалометрии диагностируют снижение функции железы. Сиалографически устанавливают, что полости в железе достигают значительных размеров (5— 10 мм в диаметре); паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может быть равномерно расширен или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами. Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления его симптомов и частота обострения определяются снижением неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения. В период обострения при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы, при пальпации плотная и болезненная. СО рта бледно-розового цвета, в области устья протока воспаленной железы гиперемирована. Легкое массирование железы позволяет получить из протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быстро проходит. У больных с активным течением заболевания температура тела достигает 38 — 390С, повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании этих явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только степенью снижения неспецифической резистентности, но и стадией процесса.
Диагностика. Наличие хронического паренхиматозного паротита подтверждается данными цитологического и сиалографического исследований. Применение других методов исследования позволяет установить стадию и активность процесса. Паренхиматозный паротит следует дифференцировать от интерстициального сиаладенита, сиалодохита, эпидемического паротита, опухоли.
Прогноз. При паренхиматозном паротите у 50 % больных заболевание имеет тенденцию к положительной динамике и заканчивается клиническим выздоровлением. Однако врожденная патология железы способствует скрытому латентному течению воспалительного процесса, поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение, необходимо диспансерное наблюдение за больными. У большинства больных течение заболевания длительное, имеет волнообразное течение. У отдельных больных процесс прогрессирует, развиваются все признаки синдрома или бо- лезни Шегрена.
Интерстициальный сиаладенит.Синонимы: хронический продуктивный сиаладенит, хронический склерозирующий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атрофический сиаладенит, фибропродуктивный сиаладенит, симпатическая сиалопатия, эндокринная гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладенита изучена мало. Предполагают, что нарушение в слюнных железах возникает на фоне общих заболеваний организма — нарушении обменных процессов. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечают СД, ГБ, хронический простатит, заболевания ЖКТ и др.
Клиника. Чаще страдают женщины, особенно пожилого возраста. Характерным признаком заболевания является равномерное припухание с/ж. Увеличенные железы имеют гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их тестовидная. Кожа, покрывающая с/ж, не изменена, открывание рта свободно, СО рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По степени выраженности изменений с/ж при интерстициальном сиаладените различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии процесса.
В начальной стадиибольные отмечают неприятные ощущения в области одной или обеих околоушных желез, иногда боль в затылке, периодически появляющиеся припухлость околоушных желез и чувство неловкости в ушах. Как правило, заболевание обнаруживают случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Секреторная деятельность слюнных желез не изменена. При цитологическом исследовании секрета в мазках обнаруживается мало клеточных элементов; единичные нейтрофилы и клетки цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. На сиалограммах отмечают некоторую неравномерность изображения паренхимы железы и сужение протоков Ш, IV и V порядка.
При клинически выраженной стадииприпухлость в области пораженных желез постоянная, безболезненная.
При сиалометрии секреция с/ж не изменяется или снижается до нижних границ нормы; в период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов в мазках. На сиалограммах размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III — IV порядка, контуры протоков остаются ровными и четкими.
В поздней стадиибольные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда снижение слуха, сухость в полости рта. У всех больных наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в области пораженных желез. С/ж увеличены значительно. Характерно очаговое уплотнение; свободной слюны немного; из выводных протоков с/ж при массирование слюна выделяется в скудном количестве. При сиалометрии обнаруживают снижение функции с/ж. Цитологически в мазках секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пантомосиало-граммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры.
Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении в осенне-весенний период или при обострении сопутствующего СД. Заболевание начинается с недомогания, припухания желез. У отдельных больных обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болью в железе, ее значительным уплотнением, повышением температуры тела.
Диагностика. Характерная клиника должна подтверждаться данными сиалографии — нарастающим сужением выводных протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани.
Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от хронического паренхиматозного сиаладенита, сиалодохита, опухоли, эпидемического паротита на основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологии-ческих и сиалографических признаков этих заболеваний.
Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с эндокринологами и другими специалистами.
Хронический сиалодохит(фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая дилатация протоков).
Этиология. В этиологии большую роль играет врожденная эктазия протоков с/ж. Существует мнение, что заболевание является одним из вариантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или подн/ч, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении опухолью, л/у при лимфадените, структурой протока при его травме, воспалением устья протока при афтозном стоматите и др. Другие авторы относят заболевание к возрастной патологии.
Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных сиалодохитом наиболее часто выявляют кистозные поражения органов, заболевания ССС и пищеварительной системы, органов дыхания. Чаще (75%) с/ж поражаются с двух сторон, однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними.
Клиника. Хроническим сиалодохитом страдают чаще лица пожилого возраста (77,4 %); у женщин он встречается реже (56,8 %).
В начальной стадиибольные жалуются на периодическое припухание при приеме острой пищи в околоушно-жевательной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным, распирающего характера ощущением или нерезкой болью. Иногда отмечается выделение большого количества слюны, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживается при обследовании больных после обострения. При осмотре изменений в области околоушных желез не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда в нем обнаруживают комочки слизи.
Функция с/ж в пределах нормы. При цитологическом исследовании секрета в мазках встречаются единичные нейтрофилы и клетки зпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограммах определяется неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I, II порядков, либо расширение ветвей II, III, IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерно чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных сиалограммах. Паренхима определяется хорошо, четко выявляются дольки.
В клинически выраженной стадиибольные жалуются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появляются припухлость и покалывание в области с/ж, которые после приема пищи проходят. Иногда появляется распирающая боль (при сиалодохите мелких протоков). При осмотре обнаруживают по ходу околоушного протока или в области какого-либо участка железы безболезненное мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы, при этом припухлость исчезает. СО рта влажная, цвет ее не изменен. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фибринозны-ми, нитевидной формы включениями – слепками протоков.
При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. Цитологически в слюне обнаруживают клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядерные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве обнаруживают бокаловидные клетки. На сиало- и пантомосиалограммах видно значительное расширение протоков; контуры их неровные, но четкие, появ- ляются суженные участки.
В поздней стадиихронического сиалодохита больные жалуются на частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выделение из протоков, припухлость в области с/ж. Припухлость бывает незначительной, воспаленная железа умеренно и неравномерно уплотнена; иногда припухлости нет. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.
В этой стадии хронического сиалодохита несколько снижается секреция слюны. При цитологическом исследовании секрета отмечается его сгущение; в нем находят большое количество гнойных тяжей. Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно-метаплазированного эпителия; имеются эпителиальные комплексы, морфологически напоминающие концевые отделы с/ж. На сиалограмме можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно.
Обострение хронического сиалодохита бывает до 6 раз в год, протекает бурно, сопровождается сильной болью, повышением температуры тела; наиболее тяжело протекает у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. Возможно абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации.
Дифдиагностика. Следует дифференцировать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротитов, СКБ, кисты с/ж, опухоли с/ж на основании клиника, данных сиалометрии и цитологии секрета, рентгено- и сиалографии, диагностической пункции, пункционной и эксцизионной биопсии.
Прогноз. В результате лечения у 50 % больных наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологического процесса, возможно его обострение, что определяет необходимость диспансеризации больных. У отдельных пациентов отмечалось образование слюнного камня в одном из протоков железы.
Лечениебольных хроническим сиаладенитом независимо от формы (интерстициальная, паренхиматозная, сиалодохит) в период обострения процесса не представляет больших трудностей. Применение комплекса лечебных процедур, используемого при лечении больных с острым сиаладенитом, приводит к быстрому купированию процесса.
Лечение больных с хронической формой процесса должно быть комплексным и включает коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифической резистентности организма); терапию системных заболеваний; улучшение функции слюнной железы; диспансеризацию в специализированных учреждениях (лечебно-диагностические центры).
В весенне-осенний период усиливается риск обострения хронического сиаладенита, поэтому в эти периоды проводят коррекцию иммунитета. Больных хроническим сиаладенитом ставят на диспансерный учет. Лечение целесообразно начинать с санации всех хронических очагов в полости рта, носоглотки; рекомендуют соблюдение режима дня, рациональное сочетание труда и отдыха, занятия ЛФК.
В комплексное лечение необходимо включить нуклеинат натрия по 0,2 r 3 раза в день в течение 14 дней (этот курс нужно повторять 1 — 3раза в год). Хорошие результаты получены при использовании поливитаминов и микроэлементов курсовыми дозами. Рекомендуется курс внутрипротоковой УФ терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного световода подводят кс/ж через ее выводной проток. Сеанс длится 1 — 4 мин; на курс лечения необходимо 4 — 6 процедур с интервалами 2 — 3 дня. При системных заболеваниях больных лечат совместно со специалистами соответствующего профиля.
Лечение направлено на улучшение трофики тканей с/ж, активации ее функции, предупреждение обострения заболевания, приостановление нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. С этой целью назначают 2 — 10 % р-р йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2 — 2,5 мес с учетом чувствительности организма кйоду. Проводят новокаиновые блокады через 2 — 3 дня, всего 10— 12 раз. Назначают пирогенал в/м через каждые 2 — 3 дня (25 инъекций на курс), 0,5 % водный р-р галантамина — по 1 мл подкожно (30 инъекций на курс).
Иногда целесообразно лечение аутовакциной в виде подкожного введения по 0,1 — 0,3 мл через 2 дня на 3-й (на курс 20 инъекций). В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение следует начинать с введения антибиотиков. После массажа железы и освобождения всех протоков от их содержимого следует специальной канюлей или инъекционной иглой ввести 2 мл раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% р-ра новокаина) и, снова массируя железу, освободить протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы; затем вводят более концентрированный р-р антибиотиков (1 000 000ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% р-ра новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение повторяют ежедневно, до полного прекращения гнойных выделений из протоков.
У больных, имеющих суженные участки протоков, следует назначать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). В комплекс лечения включают инъекции рибонуклеазы — 7 — 10 мг в/м и электрофорез дезоксирибонуклеазы (7 — 10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект дает применение компрессов с 30 % р-ром димексида на область с/ж 2 раза в сутки в течение 8 — 10 дней.
Эффективно также введение в протоки железы йодолипола. Его следует вводить через 3 — 4 мес, при наступлении лечебного эффекта — 1 — 2 раза в год. Методика введения такая же, как и при сиалографии.
Гальванизацию области слюнных желез при лечении хронического сиаладенита проводят ежедневно в течение 30 дней, а также осуществляют рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр.
Хирургические методы лечения применяют редко и проводят при неэффективности консервативной терапии, частых обострениях воспалительного процесса (6-10 раз в год), сопровождающихся нагноением железы, значительном нарушении ее функции, наличии структуры и атрезии околоушного или подн/ч протока. В зависимости от патологического процесса применяют различные хир методы; бужирование околоушного или подн/ч протока, при неэффективности бужирования — пластику в области устья, субтотальную или тотальную резекцию околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, перевязку околоушного протока.
Больные хроническим сиаладенитом практически не выздоравливают. Это обусловлено этиологическими и патогенетическими факторами. К ним относятся генетически обусловленное снижение иммунитета и наличие врожденных изменений в с/ж. Поэтому особенно важна профилактика, которая может быть обеспечена в специализированных лечебно-диагностических центрах, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными. В центре больным после обследования определяют комплекс лечения и место его проведения — в условиях стационара или поликлиники.
Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить число обострений процесса и перевести активную форму течения заболевания в неактивную.