VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ДИАГНОЗ – Periodontitis chronica granulomatosa.

Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования.

Жалобы больного отсутствуют.

Объективно зуб запломбирован, цвет коронки более тусклый по сравнению с соседними зубами. Перкуссия вертикальная и горизонтальная слабо болезненны. Перкуторно определяется тимпанический звук. Из анамнеза выявлено, что зуб ранее подвергался лечению в районной стоматологической поликлинике по поводу среднего кариеса – в 1993 году, и по поводу острого диффузного пульпита в 1998 году.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования процесса.

Сравнение хронического гранулематозного периодонтита с другими формами хронического периодонтита.

Общие признаки: - бессимптомное течение при отсутствии

субъективных и объективных клинических данных;

- изменение цвета коронки зуба;

- слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия, положительный симптом вазопареза

- увеличение лимфатических узлов и на стороне больного зуба.

Различия:

а) рентгенологическая картина:

- деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента корня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;

- очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими границами, неровной ломаной линией при хроническом гранулирующем верхушечном периодонтите;

- небольшой очаг (до 0,5 см) разрежения костной ткани с четкими границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном верхушечном периодонтите;

б) отсутствие свищевого хода при хроническом фиброзном и чаще всего при хроническом гранулематозном периодонтите

в) дискомфорт: чувство распирания при хроническом верхушечном гранулирующем периодонтите, реже – при хроническом фиброзном верхушечном периодонтите.

Дифференциальная диагностика хронического гранулематозного верхушечного периодонтита со средним кариесом.

Со средним кариесом, который может протекать так же бессимптомно, как и хронический верхушечный периодонтит: отсутствие болезненных ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизированна. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2-6 мкА, а при периодонтите – на ток силой более 100 мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня.

Дифференциальная диагностика хронического верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.

Общим является наличие глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом; зондирование дна и стенок кариозной полости безболезненное; сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно.

Различия заключаются в том, что глубокое зондирование, определяемое путем введения пульпоэкстрактора в корневой канал для удаления некротической пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите и безболезненное при хроническом верхушечном периодонтите. ЭОД – 75 – 90 мкА при хроническом гангренозном пульпите, ЭОД выше 100 мкА при хронических формах верхушечного периодонтита.

IX. ТЕРАПИЯ

Проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба и активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма. Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения при верхушечном периодонтите заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.

Терапия заключается в распломбировании, ранее запломбированного корневого канала, тщательной механической обработке корневого канала, которой придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. В данном случае для механической обработки была выбрана методика “Crown down”. Эта методика имеет ряд преимуществ: снихение риска проталкивания инфицированного материала в апикальный участок и за верхушку корня за счет первоначального удаления дебриса из коронковой части; создание достаточных условий для качественной ирригации канала; возможность лучшего контрола за обработкой верхушечной части путем первоначального создания хорошего доступа к ней; уменьшение опасности расширения апикального отверстия; рабочую длину зуба определяют не перед обработкой канала, а после обеспечения доступа к апикальной трети и, т.о. после частичного расширения и выпрямления канала, что дает более точные результаты.

Методика проведения обработки.Устье канала заполняют натрия гипохлоритом, после чего осуществляют «пре-Gates-препаровку». После этого в канал до упора вводят файл 30, его длину фикируют и участок канала разрабатывают. Затем производят обработку на достижимую (до упора) длину файлом 25 и далее меньшими – до достижения рабочей длины канала. Перед достижением предполагаемой рабочей длины (за 3 мм) проводят ее точное определение. После прохождения канала на всю рабочую длину операция проводится повторно, но начиная с инструмента размером не 30, а 40. При этом верхушечная часть будет расширена до большего размера. Процедура повторяется опять с файла 50 – и так до тех пор, пока апикальная часть не будет разработана до размера 25. Стенки выравнивают Н-файлами 30 – 35. Методика позволяет хорошо формировать канал, преимущественно с круглым сечением, поскольку использует в основном технику ротации.

Медикаментозная обработка корневого канала зуба с помощью антисептиков, активно действующих на микрофлору – перекись водорода, раствор хлорамина В, раствор Натрия гипохлорита. Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневого канала (некротические массы, распад, экссудат), и устраняет благоприятные условия для вегетации микрофлоры в корневом канале. Применение 0,1% изотонического раствора лизоцима для медикаментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но и обладает противовоспалительным и анестезирующим действием.

Дальнейшая терапия заключается в высушивании и обезжиривании корневого канала с использованием препаратов, содержащих ЭДТА: Canal plus, Largal ultra.

Пломбирование корневого канала до физиологического апикального отверстия с последующей рентгенографией, констатирующей качество обтурации. У даннного пациента решено провести пломбирование с помощью бета-гуттаперчи методом латеральной конденсации с использованием пасты эндометазон с добавлением оксида цинка.

Наложение постоянной пломбы из композита светового отверждения «Axia Fill». Восстановление анатомической формы и функции зуба.

Профилактика.Рекомендуется регулярное посещение врача-стоматолога (не реже 2 раз в год) с целью своевременного проведения санации полости рта. Соблюдение гигиены полости рта – чистка зубов 2 раза в день утром и вечером. Рекомендуется использование дополнительных средств гигиены полости рта – флоссов, зубных элексиров, жевательных резинок. Также рекомендуется рациональное и сбалансированное питание.

Антисептические препараты:

1. Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 50 ml