Нервно-психическая система. Анализаторы

Сознание ясное. Интеллект нормальный, память не снижена. Сон не нарушен. Расстройство речи не наблюдается. Координация движений и походка нормальная. Судороги и параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, корнеальные и глоточные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены. Отмечает резкое снижение слуха в правом ухе, периодические головокружения, шум в ушах.

Эндокринная система

Щитовидная железа у больной не пальпируется, симптомов гипертиреоза нет. Характерные для акромегалии изменения лица и конечностей отсутствуют. Глазные симптомы (экзофтальм Грефа, Мебиуса, Штельвага) не обнаружены. Вторичные половые признаки выражены.

Предварительный диагноз:

Острая сенсоневральная тугоухость справа.

План обследования:

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭДС, биохимический анализ крови.

Инструментальные методы: ЭДС,ЭКГ, акумоветрия, аудиометрия.

Дополнительно: сканирование сосудов головного мозга, консультация невролога.

Результаты исследований:

Клинический анализ крови

Показатели крови	Показатели	норма
Эритроциты	3,2 х10¹² г/л	3,7 – 4,7 х10¹² г/л
Гемоглобин	119 х10⁹ г/л	120-140х 10⁹ г/л
СОЭ-	8 мм/ч	2-15 мм/ч
Цветовой показатель	0,92	0,8
Тромбоциты	300 х 10⁹ г/л	180-320 х10^9 г/л
Лейкоциты	4,3х10⁹ г/л	4-9 х10⁹ г/л
Эозинофилы	3 %	1-5 %
Нейтрофилы п/я,с/я	4 %, 49%	1-6, 45-70 %
Базофилы	1 %	0,5- 1%
Лимфоциты	24 %	18-40 %
Моноциты	4 %	1-8 %

Биохимический анализ крови.

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	77,5 г/л	60 – 80 г/л
Мочевина	4,0 ммоль/л	2,5 – 6,4 ммоль/л
Мочевая кислота	0,38 ммоль/л	0,24 - 0,50 ммоль/л
Креатинин	67 мкмоль/л	53 – 85 мкмоль/л
Общий билирубин	8,5 мкмоль/л	8,5 – 20,5 мкмоль/л
Общий холестерин	6,3 ммоль/л	3,9 – 5,5 ммоль/л
Триглицериды	1,73 ммоль/л	0,65 – 3,70 ммоль/л
Глюкоза	4,1 ммоль/л	3,30-5,60 ммоль/л
Группа крови	В (III), резус +
АЛТ	28 ЕД/л	До 40 ЕД/л
АСТ	30 ЕД/л	До 40 ЕД/л

Общий анализ мочи

Показатели	Значение	норма
Удельный вес		1008- 1026
Цвет соломенно	желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Кислотность	кислая	5-7 pH
Белок	не обнаружен	-
Сахар	не обнаружен	-
Лейкоциты-	1 -2	1-2 в п/з
Плоские эпителиальные клетки	1-2п/з	1-2 в
Слизь	Не Обнаружена	-
Соли	не обнаружено	-

ЭДС: отрицательно.

ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 75 уд/мин, ЭОС левограмма. Признаков гипертрофии левого желудочка нет.

2. Заключение от 02.11.2015г.: органы грудной полости без особенностей.

3. Заключение от 02.11.2015г.: острая сенсоневральная тугоухость 4 ст.

(от 01.11.15г.). ФУНГ справа. Тимпанометрия тип «а» с 2-х сторон, I-рефлекс справа не определен.

4.Заключение от 03.11.2015г.: эхографически патологии сонных артерий не выявлено.

5.Невролог. 02.11.2015г.:

Объективно: В ясном сознании. Очаговой проводниковой, менингеальной симптоматики на момент осмотра нет. Нуждается в лечении у ЛОР-врача.

Обоснование диагноза:

Учитывая жалобы больной на снижение слуха в правом ухе, периодические головокружения и шум в ушах, данные анамнеза – резкое снижение слуха на фоне полного здоровья, можно предположить диагноз – острая сенсоневральная тугоухость справа, данные инструментальных методов исследования – аудиометрия(повышение тонального порога воздушной проводимости, имеется костно-воздушный интервал, повышение порогов восприятия в правом ухе), можно выставить окончательный клинический диагноз: острая сенсоневральная тугоухость 4 степени.

Сопутствующий диагноз : нет

Осложнения: нет

Дифференциальная диагностика сенсоневральной тугоухости:

Сенсоневральную тугоухость следует дифференцировать от патологических состояний, которые вызывают снижение слуха, ассоциированное с головокружением. Снижение слуха по нейросенсорному типу наблюдается при следующих заболеваниях:
• остром нарушении мозгового кровообращения при вертебробазилярной недостаточности;
• болезни Меньера;
• опухолях в области мостомозжечкового угла;
• фистуле лабиринта;
• рассеянном склерозе.

Лечение:

Режим – общий

Диета - №15

Медикаментозное лечение:

Для улучшения микроциркуляции:

Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml

Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5 ml

D.t.d.N. 10

S. Внутривенно капельно медленно, предварительно растворив 5 мл в 400 мл раствора натрия хлорида.

Препараты метаболического действия оказывают положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга:

Rp. : Sol. Cerebrolisini 5 ml № 10 in amp.

D.S. Вводить внутримышечно 1 раз в сутки.

Для понижения ушного шума интрамеатальные лидокоиновые блокады:

Rp.: Sol. Lidocaini 2% - 2 ml

D.t.d.N. 10

S. Вводить подкожно интрамеатально.

С целью нормализации метаболизма нервных клеток при ишемии и гипоксии:

Rp.: Mildronatae 0,25

D.t.d.N. 40 in tabl.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Физиолечение: лазеротерапия, фоноэлектрофорез.

Этапный эпикриз:

Больная, Левочкина Елена Анатольевна находится на стационарном лечении в ЛОР-отделении КГБУЗ ВКБ №1 с 02.11.15 по настоящее время с жалобами на снижение слуха в правом ухе, шум в ушах, периодические головокружения. Был выставлен следующий клинический диагноз: острая сенсоневральная тугоухость справа 4 степени.

Состояние при поступлении в стационар – удовлетворительное

Во время нахождения в клинике были проведены необходимые лабораторные и инструментальные исследования, подтверждающие диагноз – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи – без признаков патологии, ЭДС – отрицательно, аудиометрия (повышение тотального порога воздушной проводимости, имеется костно-воздушный интервал, повышение порогов восприятия в правом ухе).

Заключение: острая сенсоневральная тугоухость справа 4 степени, тимпанометрия – тимпанограмма типа А, что свидетельствует о нормальном состоянии звукопроводящей системы среднего уха, что исключает диагноз кондуктивной тугоухости.

ЛОР-статус:

Проведено лечение с использованием групп препаратов: для улучшения микроциркуляции: пентоксифиллин 2% - 5 мл в/в капельно 1 р/д в 400 мл 0,9 % изотонического растрова NaCl, препараты метаболического действия, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга: церебролизин 5 мл в/м 1 р/д, для понижения ушного шума интрамеатальные лидокоиновые блокады: лидокаин 2% - 2 мл, вводится интрамеатально, с целью нормализации метаболизма нервных клеток при ишемии и гипоксии: милдронат 0,25 по 1 табл. 3 р/д, физиолечение – лазеротерапия, фоноэлектрофорез.

Лечение назначено, получает, переносит хорошо.

Планируется продолжить начатое плановое лечение, повторить клинический и биохимический анализ крови, аудио- и тимпанометрию, достижение стойкой ремиссии, выписка из стационара под дальшейшее наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Прогноз:

1. Для заболевания – благоприятный в 70-90% случаев лечение заканчивается полным или практически полным восстановлением слуха.

2. Для жизни – благоприятный при своевременном лечении. Нарушение качества жизни при неадекватном лечении.

Профилактика нейросенсорной тугоухости

После острого периода нейросенсорной тугоухости, даже если лечение дало хорошие результаты, важно сделать так, чтобы снизить риск развития рецидива.

К сожалению, бывает так, что в последующем, при возникновении сильных стрессов, истощении организма, тяжелых, в том числе инфекционных, заболеваниях (менингит, грипп и др.) болезнь может возвращаться вновь.

Для того, чтобы снизить такую вероятность, в период восстановления после острой нейросенсорной тугоухости врач-отоларинголог назначает препараты, которые помогут уберечься от снижения слуха в долгосрочной перспективе. Это препараты, улучшающие микроциркуляцию (такие, как курантил), которые важно принимать курсами. К этому же можно отнести прием витаминов группы В и Е.

Список литературы:

1. М.Д. Машковский, Лекарственные средства, Харьков, 2013.

2. Методический указания к практическим занятиям по оториноларингологии для студентов медицинских институтов, Ленинград, 2004.

3. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Оториноларингология, М., 2013.

4. Лекции по оториноларингологии.

5. Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, 2011.