Исследование функций вестибулярного анализатора

У больного выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение движения окружающих предметов или собственно­го тела (системное головокружение), нарушение походки, па­дение в ту или иную сторону, тошнота и рвота, усиление голо­вокружения при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания.

Исследование устойчивости в позе Ром­бе р г а. 1. Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза за­крыты (его надо подстраховать, так как он может упасть). При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову обследуемого поворачивают на 90° влево: при поражении ла­биринта меняется направление падения. То же происходит при повороте головы вправо, при этом сохраняется законо­мерность направления падения в сторону, противоположную направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм вправо. При повороте головы на 90° влево направление нис­тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отноше­нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, об­следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е. назад.

При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения: обследуемый падает только в сторону, соответствующую стороне поражения.

Определение походки по прямой линии и фланговой. 1. По прямой линии: обследуемый с за­крытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функ­ции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка: обследуемый отставляет правую ногу вправо, затем пристав­ляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом так же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении функ­ции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую по­ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении моз­жечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).

Указательная проба. Врач садится напротив об­следуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследу­емого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обсле­дуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем — с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при поражении лаби­ринта промахивается обеими руками в сторону, противополож­ную направлению нистагма, при поражении мозжечка прома­хивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону пора­жения.

Выявление адиадохокинеза (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и прона­цию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки на стороне поражения.

Выявление спонтанного нистагма. Врач садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на рас­стоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на палец. При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном слу­чае вправо) не превышало 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяют наличие или отсут­ствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики.

Нистагм может быть охарактеризован следующим образом. По плоскости различают горизонтальный, вертикаль­ный и ротаторный нистагм. По направлению горизон­тальный нистагм может быть правосторонним и левосторон­ним. По амплитуде нистагм бывает крупно-, средне- и мелкоразмашистым. По силе различают нистагм I степени, который регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведе­нии глаз в сторону медленного компонента. По частоте различают живой и вялый нистагм. По ритму нистагм может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характе­ристика нистагма: имеется спонтанный горизонтальный нис­тагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный спонтанный нистагм, который отличается постоянностью, равномерностью колебаний, отсутствием медленного и бы­строго компонентов и независимостью от направления взгля­да. В норме нистагм возникает при слежении за быстро дви­жущимися предметами (например, железнодорожный нис­тагм).

Калорическая проба. У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан­ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес­кой пробы.

Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слу­ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке.

Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при про­мывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагмостается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень.

Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют про­должительность нистагма. В норме продолжительность экспе­риментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с.

Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С произво­дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва­нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на­правлен в сторону, противоположную той, на которой распо­лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону.

Вращательная проба. Обследуемый садится во вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при­легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле­дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за­крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз. Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча­совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка­налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впра­во, а быстрый компонент — влево.

Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст­ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз.

Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти­кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, средне-или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол­жительности (в норме 20—30 с).

Пневматическая (фистульная) проба. Она заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обсле­дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавли­вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормаль­ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возника­ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогич­но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло­вища происходит в сторону, противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера.

Исследование функции отолитового аппа­рата (отолитовая проба). Обследуемый садится в крес­ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с тулови­щем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останав­ливает кресло (рис. 5.15). После этого регистрируют возмож­ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу­емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оце­нивают состояние функции отолитового аппарата. Сомати­ческие реакции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) — отклоне­ние на 0—5°, II степень (средней силы) — на 5—30°, III степень (сильная) — обследуемый теряет равновесие и падает. Вегета­тивные реакции: I степень (слабая) — побледнение лица, замедление пульса, II степень (средней силы) — холодный пот, тошнота, III степень — бурная двигательная реакция, рвота, обморок.

3. Специфические инфекции в лорах:сифилис, СПИД.