Обоснование клинического диагноза
На основании:
Жалоб на: на повышение температуры до 38,8 С, слабость, отсутствие аппетита, боли в горле при глотании, сухой кашель, сыпь на туловище и конечностях.
Данных анамнеза настоящего заболевания: В течении последнего месяца переболела ОРВИ, ангиной, лечилась амбулаторно. Последнее ухудшение 21.09.11 г. когда повысилась температура тело до 37,5 С. Появилась слабость, недомогание, боли в горле при глотании, кашель. Лечилась парацетамолом, гексоралом, анафероном. С 22.09.11 г. Сохраняется температура 37,8 С, появилась мелкоточечная сыпь на лице, шее, конечностях, боль в правом ухе. Мать вызвала СП, ребенок доставлен в СОКБ.
Данных объективного осмотра:состояниесредней степени тяжести, которое обусловлено симптомами интоксикации: повышение температуры тела, вялость, сонливость, бледность кожных покровов. Окраска кожныхпокровов бледная, мелкоточечная сыпь на спине, животе, конечностях, периорбитальный цианоз. Питание нормальное, телосложение правильное.
Лимфатические узлы доступны пальпации, увеличены подчелюстные справа до 1 см, слева до 1,5 см безболезненные, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижны, безболезненны.
Аускультативно: дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. ЧД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 106 св мин. АД 90/60 мм.рт.ст
Зев: ярко гиперемирован, миндалины рыхлые, увеличены, гнойные белые налеты на миндалинах, шпателем снимаются.
Язык сухой, в центре покрыт белым налетом. В области правого уха гнойное отделяемое.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет.
Данных лабораторных методов исследования:
ОАК: лейкоцитоз
Мазок на BL из зева и носа: отриц.
Мазок на микрофлору из зева:обнаружен СГА.
Осмотр ЛОР-врача:Дерматит кожи правой ушной раковины, преддверия носа справа.
Учитывая выше изложенное выставлен клинический диагноз:
Диагноз основной: Скарлатина, типичная форма, средней степени тяжести.
Диагноз сопутствующий: Дерматит кожи правой ушной раковины, кожи преддверия носа.
Фоновое заболевание: нет
Дифференциальная диагностика
Скарлатину следует дифференцировать с заболеваниями, протекающими с экзантемой:
§ скарлатиноподобной формой псевдотуберкулеза;
§ корью;
§ краснухой;
§ токсико-аллергическим состоянием и др.
Псевдотуберкулез. Скарлатиноподобная сыпь возникает на 2-3-й день от начала заболевания, но в отличие от скарлатины характеризуется сгущением элементов экзантемы на коже шеи, головы, а также кистей и стоп (симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков»). Ангины не бывает. Кроме того, нередко увеличены размеры печени и селезенки, возможны артралгии, зуд кожи, желтуха.
Корь. Характерно этапное высыпание крупнопятнистой сыпи на 4-5-й день от начала болезни. При этом фон кожи не изменен. Отмечаются пигментация после угасания сыпи и отрубевидное шелушение кожи лица. Ангина отсутствует.
Краснуха. Интоксикация выражена слабо.
Характерны:
§ генерализованная лимфаденопатия с вовлечением в процесс затылочных лимфоузлов;
§ мелкопятнистая сыпь, сгущающаяся на разгибательной поверхности конечностей;
§ катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей;
§ отсутствие ангины;
§ лейкопения и лимфоцитоз в общем анализе крови.
Токсико-аллергическое состояние чаще всего возникает при приеме антибиотиков, при приеме других медикаментозных препаратов и пищевых продуктов возникает реже. В этих случаях наряду со скарлатиноподобной сыпью можно видеть пятнисто-папулезные, геморрагические и уртикарные высыпания, располагающиеся в основном на разгибательной поверхности рук и ног вокруг суставов.
Характерны:
§ зуд кожи;
§ увеличение всех групп лимфоузлов.