Карта сопровождения ребенка в приемной семье

(школьный возраст 8-15 лет)

Фамилия________________Имя________________Отчество_______________

Возраст___________________Дата обследования________________________

Приёмный родитель:

__________________________________________________________________

Адрес:_____________________________________________________________

Ответственный социальный педагог (педагог-психолог)__________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние дома __________________________________________________________________

Связи с соседями, друзьями, коллегами по работ (уровень открытости семьи) __________________________________________________________________

Традиции общения членов семьи_______________________________________________________________________________________________________________________________

Визуальная оценка психологического климата в семье_____________________________________________________________

Соображения приёмных родителей по поводу источников дохода____________________________________________________________

Когда приёмные родители работают, кто присматривает за ребёнком__________________________________________________________

Режим дня

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Режим дня в выходной день

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Забота о здоровье и физическом развитии (обследование ребёнка у детского врача, какая работа по сохранению здоровья проводилась, что предпринимается в случае нарушения здоровья, все ли проблемы со здоровьем решаются)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как часто ребёнок получает следующие продукты:

Продукты Ежедневно 1 раз в неделю Реже

свежие овощи, фрукты

Хлеб, крупа, картофель

Мясо, рыба, яйца, сыр

Молоко

Сладости, напитки

Йогурт, сок

Есть ли у ребёнка ежедневная возможность для физической активности, как это осуществляется_________________________________________________

Информирован ли ребёнок о действии курения, алкоголя, наркотиков (курит, пьёт)_______________________________________________________

Что ребёнок знает о половых взаимоотношениях людей, информирован ли о болезнях, передаваемых половым путём (включая СПИД)____________________________________________________________

Образование

1.Какие успехи в школе?

Достижения	Слабо	В норме	Выше среднего
Чтение/письмо 1-я четверть 2-я четверть 3-я четверть 4-я четверть
Гуманитарные предметы 1-я четверть 2-я четверть 3-я четверть 4-я четверть
Математика, физика, биология 1-я четверть 2-я четверть 3-я четверть 4-я четверть
Иностранный язык 1-я четверть 2-я четверть 3-я четверть 4-я четверть

2. Если слабо, какие предприняты меры __________________________________________________________________

3. Обеспечение учебной деятельности ребёнка со стороны приёмных родителей (место для выполнения домашних заданий, наличие книг, развивающих игр, имеет ли возможность ребёнок посещать библиотеку; есть ли проблемы посещения школы ребёнком, как они решаются; как часто приёмный родитель посещает школу)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. В каких внешкольных мероприятиях участвует ребёнок(клубы, кружки, секции, вечера)____________________________________________________________

IV Социальная адаптация (как ребёнок оценивает себя, относится к окружающему миру)

Может ли ребёнок объяснить, почему он не живёт в своей семье_______________________________________________________________________________________________________________________________

Обсуждалась ли история жизни ребёнка (прошлое, настоящее, будущее)____________________________________________________________________________________________________________________________Ребёнок о членах кровной (биологической) и приёмной семьи_______________________________________________________________________________________________________________________________

С кем из взрослых (помимо опекунов) у ребёнка установлен положительный контакт?_____________________________________________________________________________________________________________________________

Как часто ребёнок видится со следующими людьми?

	1 раз в неделю	Ежемесячно	Нерегулярно	Никогда
Мать
Отец
Братья, сёстры
Бабушки, дедушки
Другие (уточнить)

Надо ли что-то делать для установления этих отношений?________________________________________________________

Опишите контакты, которые причинили ребёнку вред______________________________________________________________

Может ли сказать ребёнок, кто его лучший друг?______________________________________________________________

Были ли строгие замечания ребёнку в последние 3 месяца?____________________________________________________________

Успехи в поведении и отношении с людьми____________________________________________________________

Отметьте навыки, которые сформированы у ребёнка в нижеследующей таблице. (Ожидается, что он усвоит все эти навыки к 15 годам).

Навыки	Полностью освоено	В процессе освоения	Не осваивает	Не известно
Умывается, принимает ванну, чистит зубы без напоминания
Убирает постель
Готовит что-нибудь простое из еды
Моет посуду
Делает влажную уборку, если просят
Знает об основных источниках опасности: яды, механизмы, огонь, электричество
Умеет распоряжаться небольшой суммой денег
Сам ходит в магазин и к парикмахеру
Пользуется общественным транспортом и пересекает дорогу по правилам
Может выполнять мелкий домашний ремонт
Сам может справиться со своими личными небольшими трудностями
Может разумно обороняться, если подвергся нападению

Примечания приёмного родителя_____________________________________

Рекомендации специалистов_________________________________________

Самоанализ открытого занятия тренингового характера