Аномалії скоротливої діяльності матки, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, тактика ведення вагітності та пологів

Вінниця 2013

Аномалії пологової діяльності - стан, коли частота, тривалість, ритм й сила перейм та потуг не забезпечують динамічного, в межах фізіологічних параметрів часу, пристосування пологових шляхів до розмірів плода, переміщення його та вигнання без порушення біомеханізму пологів й підвищеного ризику травми роділлі й плода. Можливі розлади кожного з показників скоротливої діяльності матки - тривалості пологів, інтервалу між переймами й потугами, тонусу й ритму, частоти й координації скорочень. Аномалії пологової діяльності зустрічаються у 10-15% пологів.

Етіологія аномалій пологової діяльності

Регуляція скоротливої функції матки включає три основних компоненти:

1) міогенна регуляція, що базується на особливостях
морфофункціональної структури та кровопостачання матки;

2) нейрогенна регуляція,заснована на чіткій взаємодії периферичної і
центральної нервової систем;

3) ендокринна регуляція, що включає взаємодію функцій ендокринної
системи жінки і фетоплацентарного комплексу.

Порушення у взаємодії однієї з вище вказаних ланок призводить до розвитку аномалій пологової діяльності.

Фактори, які визначають розвиток аномалій пологової діяльності, можна розділити на 5 груп:

1) Фактори, пов'язані з патологією репродуктивної системи: штучні аборти. Операції на матці, міоми матки, запальні процеси жіночих статевих органів, аномалії розвитку статевих органів, вік роділлі, нейроендокринні порушення; 2) Акушерські фактори: передчасне відродження навколоплідних вод, диспропорція між розмірами голівки плода і розмірами родового каналу, дистрофічні і структурні зміни в матці, ригідність тканин шийки матки, "незріла шийка матки", пере розтягнення матки у зв'язку з багатоводдям і багатопліддям, аномалії розташування плаценти, тазове перед лежання плода, пізні гестози;

3) 3агальносоматичні захворювання, інфекції, інтоксикації, органічні захворювання ЦНС, нейроендокринні порушення різного генезу, судинні дистонії, ожиріння, діенцефалопатії, невротичні стани, анемії, серцеві вади; 4)Фактори, обумовлені впливом організму плода: великий плід, гіпотрофія плода, хромосомні аберації, переношування вагітності, імуноконфліктна вагітність, фетоплацентарна недостатність;

5) Ятрогенні фактори: необгрунтоване і несвоєчасне застосування полого
стимулюючих засобів, несвоєчасна амніотомія, неадекватне знеболення
пологів.

Класифікація аномалій пологової діяльності

У даний час існує більше 20 класифікацій але усі вони в різних варіаціях розглядають чотири основні аномалії.

Клінічна класифікація аномалій скоротливої діяльності матки (Чернуха Е.А., 1999):

1. Патологічний прелімінарний період.

2. Слабкість пологової діяльності (гіпоактивність або інертність матки):

- первинна;

- вторинна;

- слабкість потуг (первинна, вторинна).

3. Надмірна пологова діяльність (гіперактивність) матки.

4. Дискоординована пологова діяльність.

- дискоординація;

- гіпертонус нижнього сегменту (зворотній градієнт);

- тетанія матки;

- циркулярна дистонія (контракційне кільце).

Класифікація порушень пологової діяльності ВООЗ (1995)

Первинна слабкість пологової діяльності:

- відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;

- первинна гіпотонічна дисфункція матки.

Вторинна слабкість пологової діяльності:

- припинення перейм у активній фазі пологів;

- вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Інші види аномалій пологової діяльності:

- атонія;

- хаотичні перейми;

- слабкі перейми.

Стрімкі пологи.

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

- дистоція матки;

- дискоординована родова діяльність;

- гіпертонічна дисфункція матки;

- тетанічні скорочення.

Характер пологової діяльності визначається на підставі кількісної оцінки трьох основних процесів:

- динаміка маткових скорочень;

- динаміка розкриття шийки матки;

- динаміка просування передлеглої частини плода по родовому каналу.

Методи оцінки:

1. Оцінка скоротливої діяльності матки (СДМ):

- суб'єктивне відчуття роділлі (неточно, різний поріг больової чутливості);

- пальпація;

- зовнішня кардіотокографія (одно канальна і багатоканальна), внутрішня токографія, радіотелеметрія;

- електрогістерографія

2.Шийка матки:

- вагінальне дослідження;

- цервікодилятометрія;

- УЗД-метод Воскресенського.

З.Передлегла частина:

- піхвове дослідження;

- промежинне УЗД.

Критерії оцінки характеру пологової діяльності:

Примітка: У дужках надані цифри для повторнонароджуючих

Прелімінарний період спостерігається у 33% вагітних при терміні вагітності 38-40 тижнів. Нормальний прелімінарний період характеризується нечастими, слабкими переймоподібними болями внизу живота й у попереку, що виникають на тлі нормального тонусу матки. Тривалість його може досягати 6-8 годин. Зріла шийка матки діагностується у 87% жінок.

Патологічний прелімінарний період характеризується болісними, переміжними за силою і відчуттям переймами, що виникають на тлі підвищеного тонусу матки. Перейми по силі і частоті подібні до пологових, але не призводять до структурних змін і розкриття шийки матки. Перейми стомлюють вагітну, призводять до порушення добового ритму сну і загальної активності. Тривалість патологічного прелімінарного періоду складає більше 8-12 годин.

Для патологічного прелімінарного періоду характерна недостатня продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, зниження активності симпатичної ланки симпатоадреналової системи, зменшення накопичення в крові вагітної серотоніну. Патологічна імпульсація з рецепторів статевих органів призводить до розвитку функціональних змін у ЦНС і порушення координації скорочень повздовжніх і циркулярних шарів біометрія.

Для корекції застосовують спазмолітики (но-шпа, баралгін), аналгетики (промедол 2% - 1,0 п/ш, трамал 15-20 мг на ніч), холінолітики (апрофен 25 мг, піпольфен), при стомленні вагітної - ГОМК 50-60 мг/кг. Для термінової підготовки шийки матки до пологів використовуються препарати ПГ Е2 (простенон, дінопрост, препиділ-гель) у шийку матки.

Препарати окситоцинового ряду протипоказані через небезпеку посилення спастичного скорочення циркулярних м'язів шийки і нижнього сегмента матки.

При патологічному прелімінарному періоді існує велика небезпека розвитку дискоординованої пологової діяльності.

Слабкість пологової діяльності (СПД) - це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота перейм недостатні, а тому згладжування, розкриття шийки матки і просування плода при його відповідності з розмірами таза йде уповільненими темпами.

Етіологія СПД - як результат недостатності імпульсів, що виникають, підтримують і регулюють скоротливу діяльність матки, так і нездатність матки сприймати ці імпульси.

Патогенетичні моменти:

1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону.

2. Недостатня продукція окситоцину, простагландинів, серотоніну,
ацетилхоліну та інших тономоторних медіаторів.

3. Висока активність ферментів окситоцинази, кінази, холін естерази,
моноаміноксидази та ін.

4. Зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів і
порушення процесу споживання кисню в біометрії.

5. Недостатнє накопичення макроергів - актоміозину, фосфокреатиніну,
глікогену.

6. Стомлення м'яза і перехід на анаеробний шлях окислювання (гліколіз-
лактат, піруват).

7. Зменшення концентрації окситоцинових та простагландинових
рецепторів.

Розрізняють первинну і вториннуслабкість пологової діяльності. Первинноюназивають слабку родову діяльність, що виникає на самому початку пологів і триває протягом періоду розкриття, може продовжуватись і до кінця пологів. СПД, що виникає після періоду тривалої регулярної пологової діяльності і виявляється в характерних ознаках, зазначених вище, називають вторинною.

Слабкість потугхарактеризується їхньою недостатністю внаслідок слабкості м'язів черевного преса і стомлення (інфантилізм, ожиріння, грижі, переповнений сечовий міхур). У практичному акушерстві слабкість потуг відносять звичайно до вторинної слабкості. Дуже часто тривалі пологи, обумовлені іншими видами аномалій пологової діяльності, помилково відносять до слабкості.

Діагноз слабкості пологової діяльності можна поставити протягом 4-6 годин та протягом 2-х годин при можливості гістерографії.

Лікування

1. Історично: хінін, пахікарпін, серотонін, прозерін, ізоверін 5% - 1 мл -гангліоблокатор. У наш час ці препарати вже не застосовуються. Сьогодні:

2. Оксітоцин (дезамінокситоцин чи сандост, сандопар 25-50 ОД)(тільки в активній фазі) чи препарати, що містять окситоцин (пітуїтрин, гіфотоцин, мамофізин);

3. Простагландин Р2 (ензапрост Р, дінопрост, простий Р2) 5 мг в/в на глюкозі (після 4 см розкриття шийки матки);

4. Простагландини Е2 (дінопростон, простий Е2, простармон Е, ензапрост-І) 0,5 мг - таблетки, ампули 5 мл (до 4 см розкриття шийки матки);

5. В-адреноблокатори (обзидан, анаприлін) 5 мг/400 мл фіз..розчину;

6. Апрофен (1% - 1 мл) - периферичний і центральний М- і Н-холінолітик -розслабляє шийку матки, підсилює маткові скорочення;

7. Застосування озонованих трансфузійних середовищ.

Дискоординована пологова діяльність (ДПД).

Частота 1-3%.

Спостерігається відсутність координованих скорочень між різними відділами матки (правої-лівої, верхніми і нижніми відділами, порушення координації між ділянками матки аж до фібриляції і тетанусу). Розвивається звичайно в І періоді пологів до розкриття 5-6 см.

Причини - аномалії розвитку, порушення інервації внаслідок перенесених абортів, запалень, пухлини.

Несприятливий фон - відсутність підготовки всіх структур (незріла шийка матки, міграція водія ритму).

В основі патогенезу лежить порушення функціональної рівноваги вегетативної нервової системи:

- зниження функції єимпатоадреналової системи і перевага тонусу
парасимпатичної (холінергічної) підсистем;

- перезбудження обох відділів;

- перезбудження тільки холінергічної частини.

Але у всіх випадках порушується синхронізація скорочення і розслаблення біометрія, причому має місце спів падання піків скорочення. Зникають періоди загальної релаксації матки, порушується правило потрійного низхідного градієнту.

У результаті - неадекватне підвищення тонусу, зміна ритму, частоти перейм, укорочення діастоли, посилення болю за рахунок залишкового скупчення крові у міжворсинчатому просторі.

Основні клінічні симптоми:

1) болючі, нерегулярні перейми, що іноді мають постійний характер;

2) передлегла частина рухлива, але може бути і фіксованою;

3) плоский плідний міхур;

4) передчасне чи раннє відродження вод;

5) симптом Шикеле (скорочення країв шийки матки під час перейми);

6) форма матки часто - вузький ово'їд зі спастичним кільцем.
Результат не усунутої дискоординованої пологової діяльності:

- розриви шийки матки і піхви;

- затяжний плин пологів при, здавалося б, сильній пологовій діяльності;

- порушення біомеханізму пологів;

- гіпоксія плода і пологова травма новонародженого.

І все це - при повній клінічній відповідності розмірів плода і таза матері.

Лікування

Родостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими утеротоніками при дискоординованій пологовій діяльності категорично протипоказана, інакше можливе настання тетанусу матки.

Основними компонентами лікування ДПД є:

1. Спазмолітики (но-шпа, баралгін).

2. Холінодітики (діпрофен, ганглерон).

3. Анестетики (трамал, трамадол, промедол, морфіноподібні препарати).

4. В-адреноміметики (партусистен інтрапартал, алупент, рітодрин, бриканіл).

5. Вітаміни.

6. Психотерапія, електороаналгезія, епідуральна анестезія, седуксен, реланіум, наркоз).

7. Медикаментозний сон-відпочинок.

8. Перидуральна анестезія.

9. Амніотомія.

10.Кесарів розтин.

Надмірно сильна пологова діяльність(швидкі і стрімкі пологи) -гіпердинамічна дисфункція СДМ.

Умовно до стрімких пологів відносять їх тривалість до 3 годин, до швидких - 4-6 годин.

Стрімкі пологи небезпечні для матері і плода не тільки через акушерський травматизм (розриви пологових шляхів, гіпоксично-травматичні ураження немовляти), але і тим, що їх дуже важко коригувати.

Виділяють три основні варіанти стрімких пологів:

1."Вуличні пологи" (швидкі, безболісні);

2.При істміко-цервікальній недостатності;

З. Як варіант гіпертонічної дисфункції СДМ (частота перейм > 5, тривалість 120-150 сек до тетанусу).

Причини:

- надмірно сильний вплив на міометрій біологічно активних речовин (БАР);

- гіперрецепторні поля чи каскадний викид БАР при одномоментному
відходженні великої кількості навколоплідних вод при багатоводді;

- переміщення водія ритму в центр дна чи середину тіла матки;

- надмірне виділення ендогенного окситоцину;

- ЩН (особливо після зняття циркулярного шва з шийки матки);

- Ятрогенні причини (недотримання правил родостимуляції - великі дози
утеротоніків чи застосування препаратів, потенціюючи дію один одного).

Лікування: "гострий токоліз" (партусистен, гініпрал, фенотерол), баралгін, но-шпа, папаверин, атропін, мета цин, положення на боку, протилежному позиції плода.

5.2.3. Заключний етап: контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування задач, виступів студентів про виконану роботу. Викладач робить узагальнення, оцінює роботу кожного студента, робить зауваження з оцінкою знань студентів, дає завдання додому.

6. Додатки.

Засоби контролю: тестові завдання, ситуаційні завдання, контрольні питання, практичні завдання.