Режимы химиолучевой терапии
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия I | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия IIА | Т2 | N0 | М0 |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Стадия IIБ | Т1 | N1 | М0 |
| Т2 | N1 | М0 | |
| Стадия III | Т3 | N1 | М0 |
| Т4 | Любая N | М0 | |
| Стадия IVА | Любая Т | Любая N | M1a |
| Стадия IVБ | Любая Т | Любая N | M1b |
| ||
| ||
| ||
|
|
СХЕМА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА
| Стадия TNM | Шейный отдел | Грудной отдел | ||
| Верхнегрудная часть пищевода (трахеально-аортальный сегмент) | Среднегрудная часть (бронхиальный и проксимальная часть ретроперикардиального сегмента) | Нижнегрудная часть (дистальная часть ретроперикардиального сегмента – диафрагмальный и абдоминальный сегмент) | ||
| T1N0M0 | Радикальная операция | Радикальная операция | Радикальная операция | Радикальная операция |
| T2N0M0 | Предоперационная ЛТ и радикальная операция | Предоперационная ЛТ и радикальная операция | Радикальная операция | Радикальная операция |
| T2N1M0 | Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ) | Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ) | Комплексное лечение (радикальная операция с послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ) | Комплексное лечение (радикальная операция с послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ) |
| T3N0M0 | Предоперационная ЛТ, радикальная операция, адъювантная ПХТ | Предоперационная ЛТ, радикальная операция, адъювантная ПХТ | Радикальная перация, послеоперационная ЛТ | Радикальная операция, послеоперационная ЛТ |
| *T3N1-2M0 *Т4N0-2M0 | Комплексное лечение (неоадъювантная ПХТ, радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ) | Комплексное лечение (неоадъювантная ПХТ, радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ) | Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ) | Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ) |
Примечание: *При опухолях протяженностью более 8 см с выраженным мягкотканным компонентом (Т4) комбинированное лечение проводится с предоперационной химиолучевой терапией по методике динамического фракционирования дозы СОД 40 Гр, а при менее распространенных формах (Т2-Т3) – с послеоперационной лучевой терапией.
Особенности выполнения хирургического
этапа в лечении больного.
1. Максимальная безопасность вмешательства:
а) Выбор оперативного доступа (лапаротомия, правосторонняя торакотомия, левосторонняя цервикотомия).
б) Формирование внеполостного анастомоза на шее.
2. Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):
а) Мобилизация пищевода острым путем по принципу «от сосуда к пораженному органу».
б) Моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции.
в) Операция является радикальной, если в дистальных лимфоколлекторах, включенных в лимфодиссекцию, метастазы не обнаруживаются.
3. Функциональная эффективность:
Методом выбора является пластика пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем с внеполостным анастомозом на шее, поскольку вновь сформированный желудочный стебель является не только путем проведения пищи, но и активно функционирующей частью желудка (желудочная трубка с сохраненным привратником дилятируется в нижней трети и выполняет резервуарную и секреторную функцию).
С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата необходимо применение в послеоперационном периоде пентагастрина [7, 8, 12, 13]. Ежедневное введение в/м с 3-х суток после операции по 2 мл 0, 025 % раствора пентагастрина в течение 10 дней предотвращает истощение секреторного потенциала клеток АПУД-системы за счет повышения функциональной активности I- и EC-клеток. Это позволяет восстановить стойкую порционную эвакуацию в пилородуоденальной зоне желудочного трансплантата уже к 14 суткам послеоперационного периода (без лекарственной коррекции нарушения эвакуации сохраняются на 90 сутки).
Этапность лечения.
Выбор типа операции зависит от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса [1, 2, 4, 11, 13, 18]. Применяются следующие виды операций.
1. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода абдомино-торако-цервикальным доступом с пластикой стеблем из большой кривизны желудка:
а) предгрудинно, с отсроченным анастомозом на шее (преимущественно у больных с III стадией опухолевого процесса и протяженностью опухоли 8 см или более),
б) проведение желудочной трубки в заднем средостении с пищеводно-желудочным анастомозом на шее.
2. Субтотальная резекция пищевода абдомино-торакальным доступом с формированием широкой желудочной трубки и наложением пищеводно-желудочного анастомоза в правой плевральной полости.
3. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа с проведением желудочной трубки в заднем средостении и формированием внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза на шее (применяется у больных с тяжелой сопутствующей патологией, пожилого возраста, с I-II стадией опухолевого роста и локализацией в нижне-грудной части пищевода.
Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применяется при инфильтрации опухолью стенки пищевода не глубже подслизистого слоя и протяженности опухоли не более 3 см. Больные РП II-III стадии подлежат комбинированному или комплексному лечению, которое проводится с соблюдением принципа этапности: предоперационная лучевая терапия (ЛТ) или хирургический этап, полихимиотерапия (ПХТ) и послеоперационная ЛТ.
При наличии дисфагии III-IV степени у больного с дефицитом массы тела более 20 % или низкие функциональные показатели (неустойчивая компенсация кровообращения, сердечно-легочная и печеночно-почечная недостаточность) а также симптомы обострения хронических сопутствующих заболеваний, показано наложение гастростомы, создающей условия для проведения предоперационной ЛТ и последующей предоперационной подготовки. Гастростомию лучше выполнять по методике, предложенной в 1983 г. профессором А.И. Пироговым: формировать стебель из передней стенки желудка, основанием к малой кривизне (рис. 2). Методика позволяет в последующем этапно проводить пластику пищевода изоперистальтическим стеблем, сформированным из большой кривизны желудка.
 |
Оперативное вмешательство предусматривает одномоментную эзофагэктомию или субтотальную резекцию пищевода (рис. 3) с пластикой пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем (рис. 4, 5). Если больной после курса ЛТ находится в состоянии неустойчивой компенсации, рационально выполнить резекцию пищевода (операцию Торека) с отсроченной, через 3-4 мес., эзофагопластикой. Очередность первого и второго этапов может быть изменена. Наиболее эффективно в плане дальнейшего проведения послеоперационной ЛТ на ложе удаленного пищевода (наличие метастазов в средостении, инвазия окружающих структур) подкожное проведение трансплантата с отсроченным формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее [2, 7, 8, 13].
Характер операции варьирует в зависимости от локализации опухоли. При раке шейного отдела пищевода выполняются иссечение шейной части пищевода с левосторонней шейной лимфодиссекцией и пластикой свободным сегментом тонкой или толстой кишки (рис. 6, 7), или эзофагэктомия с одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием глоточно-желудочного анастомоза [9, 16, 18].
При раке верхнегрудной части пищевода (трахеально-аортального сегмента) показана эзофагэктомия или субтотальная резекция пищевода с шейной, медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией (D2) и одноментной пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой с формированием глоточно-желудочного или пищеводно-желудочного анастомоза на шее [1, 2, 4, 19].
|
|
|
При локализации опухоли в среднегрудной или нижнегрудной части пищевода оптимальным является выполнение субтотальной резекции пищевода с широкой медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией и одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. При локализации опухоли в нижней грудной части пищевода возможно выполнение операции Льюиса [1, 4].
Летальность после хирургического лечения РП составляет 3-15 %. Трехлетняя выживаемость в ведущих клиниках составляет около 50 %.
|
|
|
 | |||||
| |||||
|
 |
 | |||||
 |  | ||||
| |||
 |
 |
 |
 |
Лучевая терапия.
В связи с тем, что раковый лимфангит и вторичные опухолевые узлы могут располагаться на расстоянии 8-12 см от видимой границы опухоли, а также возможное наличие субклинических первичных очагов опухоли на протяжении пищевода, в объем облучения необходимо включать практически весь пищевод и регионарный лимфатический коллектор [2, 10, 11].
При локализации опухоли в верхней трети пищевода облучают грудной и шейный отделы вместе с прилежащими к ним паратрахеальными и надключичными лимфатическими узлами.
При раке средней трети пищевода - грудной отдел с клетчаткой и лимфоузлами средостения до уровня диафрагмы.
При поражении нижней трети пищевода ЛТ проводят на грудной отдел с клетчаткой и лимфоузлами средостения до розетки кардии.
При протяженности опухоли более 5 см предоперационная ЛТ наиболее эффективна в режиме динамического фракционирования дозы СОД 40-45 Гр, с последующей операцией на 2-3 недели после ЛТ. При протяженности 3-5 см возможно интенсивно-концентрированное облучение (5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр), с проведением радикальной операции не позднее 24-72 часов после окончания ЛТ.
Послеоперационная ЛТ проводится с учетом выявленных интраоперационно данных о распространенности процесса. В объем послеоперационного облучения, кроме ложа пищевода от грудинно-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального коллектора включаются паракардиальная область и шейно-надключичные зоны. ЛТ проводится до СОД 40-45 Гр.
Если в средостении оставлен морфологически определяемый фрагмент опухолевой ткани, рационально использовать схему динамического фракционирования дозы и двухобъемную методику облучения с подведением к данной зоне СОД 60-65 Гр.
При паллиативном характере операции, но без свободной фрагментации опухоли в средостении, в основном используется методика классического фракционирования дозы. В объем облучения входят ложе пищевода (СОД 50 Гр) и области шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов (40-45 Гр).
ЛТ противопоказана при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженной легочной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности, а также прорастании опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, выраженной кахексии, уменьшении количества лейкоцитов ниже 3,0х109/л, тромбоцитов - 100х109/л, уровня гемоглобина до 80 г/л.
Химиотерапия.
Эффективность полихимиотерапии (ПХТ) составляет в среднем 25-30 % [17].
Монохимиотерапия.
1. Цисплатин 20 мг/м2 в/в с1-го по 5-й дни каждые 3 недели или 80 мг/м2 в/в 1 раз в 3 недели.
2. Блеомицин или блеомицетин 10-15 мг/м2 в/в 2 раза в неделю до суммарной дозы 200-300 мг.
3. Адриамицин 40 мг/м2 в/в 2 дня подряд каждые 3 недели.
4. Фарморубицин (эпирубицин) 30 мг/м2 в/в 3 дня подряд каждые 3 недели.
5. Фторурацил 600 мг/м2 в/в еженедельно или 500 мг/м2 в/в с 1-го по 5-й дни каждые 5 недель.
6. Метотрексат 10 мг/м2 в/в с 1-го по 4-й дни. Курс повторяют каждые 3 недели.
Полихимиотерапия.
1. Фторурацил 750 мг/м2 в/в (24-часовая инфузия) 1-4 дни,
Цисплатин 100 мг/м2 в/в капельно в 4-й день.
Курс повторяют каждые 4 недели.
2. Адриамицин 40 мг/м2 в/в во 2-й и 3-й дни.
Блеомицин 10-15 мг/м2 в/в или в/м в 1-й и 3-й дни.
3. Карбоплатин 400 мг/м2 в/в капельно в 1-й и 29-й дни.
Фторурацил 370 мг/м2 в/в со 2-го по 5-й дни и с 30-го по 33-й дни.
Лейковорин 200 мг/м2 в/в со 2-го по 5-й дни и с 30-го по 33-й дни.
4. Таксол 175 мг/м2 3-часовая в/в инфузия в 1-й день.
Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно со 1-го по 5-й дни ежедневно.
Фторурацил 370 мг/м2 длительная в/в инфузия с 1-го по 5-й дни.
Режимы химиолучевой терапии.
1. Лучевая терапия – 2 Гр в день с 1-го по 5-й дни еженедельно до суммарной дозы 38-44 Гр.
Адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1 день.
Блеомицин 15 мг/м2 в/в в 1-й и 4-й дни.
Введение цитостатиков продолжать каждые 3 недели.
2. Лучевая терапия 30 Гр, затем фторурацил 1000 мг/м2 – 96-часовая в/в инфузия с 1-го по 4-й дни, цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день.
3. Лучевая терапия в стандартном режиме + фарморубицин по 50 мг/м2 в/в в 1, 2, 22 и 23 дни лечения.