Перитонит и абсцессы брюшной полости различных локализаций
Специфических рентгенологических признаков перитонита не существует. J.Frimann-Dahl выделил следующие симптомы перитонита:
1. Задержка газа и наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишках.
2. Угнетение моторики кишечника.
3. Изменение рельефа слизистой за счет отека.
4. Нечеткость боковых структур брюшной стенки.
5. Сетчатость структуры подкожного жирового слоя.
6. Ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы.
7. Вторичные изменения в легких и плевре.
Перитонит обычно сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью. При этом на обзорных рентгенограммах живота определяется общее расширение просвета тонкой и толстой кишок с наличием воздуха и горизонтальных уровней жидкости.
Абсцессы часто возникают в брюшной полости после оперативного вмешательства. Типичной локализацией послеоперационных абсцессов в порядке убывающей частоты является поддиафрагмальное пространство, сумка малого сальника, гепаторенальное пространство, (морисонова сумка) и дугласово пространство, реже забрюшинне пространство. В 20-30% абсцессы множественные.
Формирование абсцесса проходит фазу воспалительного инфильтрата. На этом этапе при обзорной рентгенографии выявляется уплотнение тканей брюшной полости или забрюшинного пространства. На рентгенограммах и компьютерных томограммах инфильтрат выглядит в виде уплотнения, равного по плотности мягким тканям. В зоне инфильтрации происходит гомогенизация тканевых структур, облитерируются жировые прослойки. Крупные инфильтраты смещают и деформируют соседние органы, межкишечные абсцессы раздвигают кишечные петли. При гнойном расплавлении, несмотря на прогрессирование процесса, на обычных рентгенограммах выявляется по существу та же картина. Недренированный абсцесс на рентгенограммах выглядит в виде однородного бесструктурного затемнения с нечеткими очертаниями.
Формирующийся абсцесс иногда содержит воздух в виде одной крупной полости или множества мелких воздушных пузырьков. Появление воздушных пузырьков обусловлено присутствием газообразующей флоры. При обзорной рентгенографии газ в зоне абсцедирования выявляется не более чем в 20-25% случаев.
Компьютерная томография позволяет отличить инфильтрат от абсцесса путем денситометрической оценки. Плотность инфильтрата равна плотности мягких тканей. Содержимое абсцесса имеет меньшую плотность. Абсорбционная способность содержащегося в абсцессе гноя приближается к плотности воды, составляет от 5 до 15 единиц Хаунсфилда. После внутривенного введения контрастного вещества происходит повышение оптической плотности инфильтрата и капсулы абсцесса. Гнойное содержимое абсцесса не накапливает контрастное вещество.
Компьютерная томография позволяет отличить абсцесс от гематомы. Свежая гематома имеет плотность около 30 ед. Хаунсфилда. Кроме того, для абсцесса характерна неоднородная плотность за счет тканевого детрита и газовых пузырьков.
При развитии гнойного процесса в брюшной полости или в забрюшинном пространстве часто наблюдаются сопутствующие изменения в грудной полости. Характерным является высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы. В базальных отделах легких часто появляются дисковидные ателектазы и развивается пневмония. Нередко в плевральной полости выявляется небольшое количество жидкости.
Кишечная непроходимость.
Диагностика кишечной непроходимости обычно направлена на определение, уточнение ее характера, дифференцирование механической непроходимости от паралитической, установление уровня обструкции, состояния кровоснабжения пораженного участка.
Различают механическую и динамическую непроходимость кишечника.
Динамическая (функциональная или паралитическая) непроходимость развивается рефлекторно при различных критических состояниях: перитоните, панкреатите, абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства, перфорациях полых органов, приступах мочекаменной болезни, нарушении мезентериального кровообращения, отравлении различными лекарственными средствами, после операционной травмы.
Ведущим признаком паралитической непроходимости является снижение тонуса, вздутие тонкой и толстой кишок. Чаши Клойбера при паралитической непроходимости обычно отсутствуют.
При паралитической кишечной непроходимости можно использовать водорастворимые контрастные вещества, так как они, обладая слабительными свойствами, могут ускорять продвижение кишечного содержимого, оказывая тем самым лечебный эффект.
Механическая тонкокишечная непроходимость. Причиной механической тонкокишечной непроходимости чаще всего является странгуляция (завороты, узлообразование), ущемление, инвагинация, реже - обтурация.
Классическими рентгенологическими признаками механической тонкокишечной непроходимости, выявляемыми при обзорной рентгенографии живота, являются:
1) перерастянутые петли тонкой кишки выше места обструкции с наличием поперечной исчерченности за счет керкринговых складок;
2) наличие в просвете тонкой кишки уровней жидкости и газа (чаши Клойбера);
3) воздушные арки;
4) отсутствие газа в толстой кишке.
В норме тонкая кишка, в отличие от толстой, не содержит газа. Однако при высокой кишечной непроходимости газ из толстой кишки выходит естественным путем и поэтому на рентгенограммах может не выявляться. Отсутствие газа в толстой кишке указывает на полную непроходимость тонкой кишки. При высокой тонкокишечной непроходимости в тощей кишке выявляется незначительное количество газа, поскольку содержимое тощей кишки, расположенное проксимальнее места обтурации, забрасывается в желудок.
Сравнительно ранним признаком тонкокишечной непроходимости является изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости (симптом "изолированной петли"). В вертикальной позиции пациента дугообразно изогнутая раздутая газом петля тонкой кишки имеет вид арки. Затем появляются уровни жидкости, которые вначале имеют вид буквы "J" с газовым пузырем над двумя уровнями жидкости, расположенными на разной высоте. Иногда можно видеть переливание жидкости из одной петли в другую. По мере накопления жидкости оба уровня соединяются, вследствие чего образуется картина перевернутой чаши (чаша Клойбера).
Чаши Клойбера являются наиболее характерным рентгенологическим признаком тонкокишечной непроходимости. Они представляют собой уровни жидкости с расположенными над ними скоплениями газа полуовальной формы.
При нарастании непроходимости с увеличением количества жидкости арки могут превращаться в чаши, а при уменьшении количества жидкости возникает обратная картина - чаши превращаются в арки.
В типичных случаях тонкокишечные чаши Клойбера отличаются от толстокишечных тем, что ширина уровня жидкости в этой чаше больше высоты газового пузыря над ним. При непроходимости толстой кишки соотношение обратное - высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости.
Для тонкокишечной непроходимости характерно наличие множественных чаш в центре брюшной полости, где расположены петли тонкой кишки. С прогрессированием непроходимости ширина уровней жидкости увеличивается, а высота воздушного столба снижается.
При обтурации в более дистальных отделах тонкой кишки ее расширенные петли располагаются параллельно друг к другу, образуя на рентгенограммах характерную картину "стремянки". Растянутые петли тонкой кишки обычно ориентированы в косом направлении от правого нижнего в левый верхний квадрант живота. При этом область закупорки обычно находится под самым нижнем уровнем жидкости. Умеренно растянутые петли тонкой кишки на рентгенограммах легко отличить от газосодержащих петель толстой кишки.
Для тонкокишечной непроходимости характерна поперечная исчерченность кишки, обусловленная отображением циркулярно расположенных керкринговых складок, распространяющихся на весь диаметр кишки. При этом возникает картина, напоминающая растянутую пружину. Поперечная исчерченность видна только в тощей кишке, в подвздошной кишке она отсутствует, поскольку там керкринговы складки выражены в меньшей степени. По мере растяжения тонкой кишки складчатый рисунок смазывается, и тогда бывает трудно отличить петли тонкой кишки от толстой.
Рельеф толстой кишки при ее вздутии представлен более толстыми и редкими полулунными складками, отделяющими гаустры, пересекающими не весь диаметр кишки.
При странгуляционной непроходимости можно выявить симптом "отпечатков пальцев".
При высокой кишечной непроходимости может быть полезным рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным средством.
Механическая толстокишечная непроходимость обычно возникает на почве обтурации просвета опухолью; самой частой причиной непроходимости толстой кишки является колоректальный рак. Ведущие клинические признаки толстокишечной непроходимости - задержка стула, метеоризм и вздутие живота. Клинические симптомы появляются позже, чем при тонкокишечной непроходимости.
При непроходимости толстой кишки чаши Клойбера наблюдаются реже; чаще имеет место резкое супрастенотическое вздутие кишки.
При ретроградном введении водно-бариевой взвеси или воздуха можно установить уровень препятствия, а также определить характер обтурирующей опухоли, часто выявляется дефект наполнения с неровными контурами или ее тень на фоне введенного воздуха.
Инвагинацией называется внедрение проксимального участка кишки в дистальный. Различают тонкокишечную, тонкокишечно-ободочную (илеоцекальную) и ободочную инвагинацию. Наиболее частой является илеоцекальная инвагинация.
На обзорных рентгенограммах живота в острой стадии проксимальной или дистальной тонкокишечной непроходимости обнаруживаются раздутые петли с уровнями жидкости. При илеоцекальной инвагинации наблюдается отсутствие газа в слепой и восходящей ободочной кишке. Ценным методом диагностики инвагинации толстой кишки является контрастная клизма, которая может явиться одновременно и лечебной процедурой. После введения контрастного вещества может наступить расправление инвагината. При ирригоскопии могут выявляться следующие признаки: дефект наполнения полукруглой формы, морфологическим отображением которого является инвагинированная кишка, симптом двузубца и трезубца, симптом кокарды.
Заворот.
При завороте сегмент кишки (тонкой, слепой или сигмовидной) совершает поворот вокруг собственной оси, при этом нарушается кровообращение кишки. Полное прекращение кровоснабжения кишки быстро ведет к развитию гангрены с последующей перфорацией и развитием перитонита. Наиболее частой причиной заворота является прием большого объема трудно перевариваемой пищи после голодания. Предрасполагающим фактором, ведущим к завороту, является длинная брыжейка с узким корнем. Острый заворот тонкой кишки начинается внезапными схваткообразными болями в мезогастрии, рвотой, быстрым ухудшением состояния, вплоть до шока. Ранняя диагностика заворота имеет критическое значение для прогноза заболевания.
Общая картина зависит от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявляется картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой непроходимости.
При высоком завороте на обзорной рентгенограмме наблюдается вздутие желудка и двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке много жидкости и мало газов. На снимках, выполненных в вертикальном положении больного и в латеропозиции, видны уровни жидкости. При подостром развитии непроходимости в целях определения уровня обструкции используется водорастворимое контрастное вещество. Контрастная масса останавливается на уровне обструкции кишки. Однако по данным контрастного исследования уровень обструкции удается определить не более чем в 50% случаев.
При завороте слепой кишки происходит значительное расширение сегмента выше перекрута. При этом растянутый сегмент смещается в левую мезогастральную и эпигастральную область.
Для заворота сигмовидной кишки характерен симптом "автомобильной шины". Он появляется при значительном расширении петель кишки выше перекрута. Кишка при этом резко вздувается, приобретая вид раздутой камеры, разделенной центральной перегородкой. Некоторые исследователи эту картину сравнивают с формой кофейного боба, разделенного перегородкой на две доли. При ретроградном заполнении кишки с помощью контрастной клизмы участок кишки ниже обструкции приобретает вид птичьего клюва. При завороте по часовой стрелке клюв направлен вправо, при повороте кишки против часовой стрелки - влево.
Заключение.
Таким образом, лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике причин острого живота и должны применяться в возможно ранние сроки от начала появления первых клинических признаков. Многие заболевания являются причиной развития клинической картины синдрома острого живота. Рентгенологическая и ультрасонографическая картина этого синдрома зависит от локализации очага поражения, стадии и распространенности процесса, вовлечения соседних органов, развития сопутствующих осложнений, нарушения кровообращения. Все это обусловливает характер клинических проявлений, тяжесть состояния больного, рентгенологическую и ультрасонографическую картину. Знание возможностей лучевых методов и рациональное их применение во многих случаях решает вопрос выбора рациональных методов лечения и определяет исход болезни.
Список литературы.
Хирургические болезни под ред. Кузина М.И. третье издание, Москва "Медицина" 2002
Госпитальная хирургия под ред. Бисенкова Л.Н., Трофимова В.М., Санкт-Петербург-Москва-Краснодар "Лань" 2005
Медицинская радиология, Л.Д. Линденбратен и И.П. Королюк
Острый живот: визуализационные методы диагностики, Габриель П. Крестин, Питер Л. Чойке.
Роль ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита, М.В. Зинякова, Л.Г. Куртенок, С.В. Харитонов, И.М. Титкова, Н.Ш. Султанов, С.А. Качурин
Современные аспекты ультразвуковой диагностики калькулезного холецистита, С.В. Харитонов, М.В. Зинякова, Г.А. Багдасаров, Н.Е. Саакян, Т.В. Семенова, А.Т. Бронтвейн
Новые возможности в диагностике острой кишечной непроходимости, Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, С.В. Харитонов, М.В. Зинякова
Статьи по ультразвуковой диагностике: ссылки на авторов присутствуют в тексте