Поверхностная ориентировочная пальпация живота
ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА
Перкуссия передней брюшной стенки
После осмотра полости рта и живота переходят к перкуссии передней брюшной стенки.
Перкуссию передней брюшной стенки проводят для:
· уточнения характера звука над брюшной полостью (в норме при перкуссии передней брюшной стенки отмечается тимпанический звук);
· выявления свободной жидкости в брюшной полости – симптом «волны» (свободной жидкости в брюшной полости не определяется);
· определения симптома Менделя.
Характер звука уточняют при перкуссии по воображаемым крестообразным линиям, начиная от пупка на симметричных участках.
Симптом «волны», или флуктуации.
· Ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного.
· Кончиками пальцев правой руки наносят короткие отрывистые толчки по противоположной боковой поверхности живота, которые при асците будут хорошо ощущаться левой рукой.
· Для исключения других случаев (при ожирении и дряблых мышцах брюшного пресса) помощник (или сам больной) немного надавливает ребром ладони на среднюю линию живота в области пупка. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, тогда как флуктуация, вызванная жидкостью, сохраняется и воспринимается достаточно отчетливо.
При обнаружении жидкости в брюшной полости перкуссию проводят при различных положениях больного: лежа на спине и на боку, стоя. В горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет, прежде всего, скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что и обусловит появление там тупого звука.
Симптом Менделя. Положительный симптом (бывает при перитоните) – появление ограниченного участка болезненности при легком постукивании одним пальцем по брюшной стенке. При этом больного просят «надуть живот».
Пальпация живота
Пальпация живота включает в себя поверхностную ориентировочную пальпацию и глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско.
Пальпацию живота проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища руками и выпрямленными ногами. Живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое. Кушетка должна быть ровная, жесткая, с низким изголовьем. Исследующий садится правым боком у постели больного, лицом к нему (исследующий – «левша» садится слева от больного). Сиденье стула должно быть расположено на высоте постели больного. Руки исследующего должны быть теплыми, ногти коротко острижены. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Врач следит за выражением лица больного.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота
Цели проведения поверхностной ориентировочной пальпации:
· определение болезненности,
· определение напряжения мышц передней брюшной стенки,
· выявление расхождения возможных грыжевых ворот.
При проведении поверхностной ориентировочной пальпации свою правую руку кладут плашмя на живот больного и производят ею легкие, осторожные надавливающие движения на симметричных участках живота. При этом обращают внимание на наличие болезненности и напряжения мышц брюшного стенки.
При отсутствии у пациента жалоб на боли в животе поверхностную ориентировочную пальпацию начинают с левой подвздошной области, затем исследуют правую паховую область, после чего переходят на боковые фланки живота, в подреберья, затем среднюю часть живота – эпигастральную область, над пупком, на уровне пупка и ниже пупка. Если у пациента боли в левой паховой области, пальпацию начинают с наименее болезненного отдела живота, а заканчивают исследованием левой паховой области.
В тех случаях, когда при поверхностной пальпации отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты), можно сделать заключение о реакции брюшины и ее вовлечении в воспалительный процесс. О развитии перитонита свидетельствует появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга– резкого усиления болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки.
При поверхностной ориентировочной пальпации обращают внимание на состояние «слабых мест» передней брюшной стенки: апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом грыжевые выпячивания лучше всего выявляются при натуживании больного.
Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову, оторвав ее от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых живота пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный «желоб», образовавшийся между прямыми мышцами живота.
Пупочные грыжи определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенные в области пупка.
Паховые грыжи определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наружного отверстия пахового канала.
У больных, перенесших различные операции на органах брюшной полости, особенно осложнившиеся нагноением и расхождением послеоперационной раны, могут наблюдаться послеоперационные грыжи.
При перитоните – живот доскообразный, не участвует в акте дыхания. Определяются мышечный дефанс (напряжение мышц), положительные симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга.