Схематическое изображение рентгенограммы области правого тазобедренного сустава
История болезни
Стаброва Евгения Семеновича
Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости без смещения.
Куратор: студент группы 5-го курса медицинского факультета
Руководитель курации: ассистент Есипенко Вячеслав Сергеевич.
Одесса
Паспортная часть
ФИО больного: Стабров Евгений Семенович
Дата поступления: 14.12.99 г. 10:30.
Возраст больного: 49 лет.
Домашний адрес: Академика Глушко, 1/1, кв. 58.
Место работы: ОАО “Микрон”, начальник цеха.
Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости.
Жалобы (в настоящее время)
В настоящее время больной жалуется на тупые ноющие боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при движении. Нарушение двигательной и опорной функции правой ноги.
Анамнез заболевания (anamnesis morbi)
Со слов больного, травма произошла на территории предприятия, на котором работает больной. Случилось это во время отпуска, когда больной приехал на работу по своим личным вопросам. Утром, около 10:00 14.12.99 на территории завода больной при передвижении приставным шагом зацепился за трубу и упал на правый бок, ударившись правым тазобедренным суставом. В медпункте предприятия больному был произведен обезболивающий укол, произведена иммобилизация. Была вызвана бригада скорой помощи, с которой больной был доставлен в травматологический центр.
В момент поступления больному была произведена рентгенография правого тазобедренного сустава. На пораженную конечность наложен деротационный гипсовый сапожок, произведена инъекция трамадола. В таком состоянии больной находился на момент начала курации (14.12.99 11:30).
Анамнез жизни (аллергический статус)
Перенесенные заболевания: детские инфекции. Профессиональных вредностей нет. Состоит в браке, имеет здоровых детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Курит до 2-х пачек в день. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было. Перенес перелом костей носа (в 1979 г.), перелом ребра (в 1992 г.). Аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.
Клиническое исследование
Общий статус:
Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания Положение больного: активное.
Вес: 78 кг. Рост: 176 см.
Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Придатки кожи без изменений. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Костная система сформирована правильно. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии остистых отростков боль не беспокоит. Осанка правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей безболезненная. Все суставы не увеличены, ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не выявлено.
Температура тела: 36,6 С. Частота пульса - 80 в минуту, пульс удовлетворительных свойств. Грудная клетка нормостеничной конфигурации. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 20 в минуту.
При осмотре области сердца патологических изменений не обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются в пределах возрастной нормы.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках. Пульсовое давление - 40 мм рт. ст.
Нос обычной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 20 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы. Активная подвижность нижних краев легких в пределах нормы.
При аускультации легких определяется физиологическое везикулярное дыхание.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, чистый. Небо, зев, без особенностей.
Живот без особенностей. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный.
Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Печень. Границы печени по Курлову 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, закругленный, безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. При пальпации позвоночника болезненности нет. При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега) отрицательный. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Локальный статус:
Правая нога слегка отечна в области тазобедренного сустава, ось конечности сохранена, длина конечности 86 см, окружность бедра 53 см, активные и пассивные движения в коленном и голеностопном суставе правой ноги не ограничены. Активные и пассивные движения в тазобедренном суставе невозможны из-за резкой болезненности. Активные и пассивные движения в суставах других конечностей в полном объеме. Наблюдается симптом “прилипшей пятки”. При пальпации область правого тазобедренного сустава резко болезненна. Ось конечности сохранена.
Предварительный диагноз
На основании данных анамнеза (падение при передвижении приставным шагом на область правого тазобедренного сустава), жалоб больного (болезненность в области правого тазобедренного сустава, усиливающаяся при попытках выполнения активных движений в суставе, нарушение опорной функции правой конечности), данных объективного исследования (болезненность при пальпации области правого тазобедренного сустава, симптом "прилипшей пятки"), можно поставить предварительный диагноз: перелом шейки правой бедренной кости, ушиб правого тазобедренного сустава.
Данные дополнительных методов исследования
Схематическое изображение рентгенограммы области правого тазобедренного сустава
ЭКГ от 15.12.99 10:50
Ритм синусовый, правильный, ЧСС=85, ЭПС – верт., Затруднение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Затруднение внутрижелудочковой проводимости в отведениях I, AVF, AVL, V3. Диффузные изменения миокарда.