Вагітність та гострі хірургічні захворювання черевної порожнини
Гострий живіт” в гінекології. Діагностика, диференційна діагностика, лікування та профілактика невідкладних станів в гінекології, основні принципи та методи хірургічних втручань.
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навики |
| 1. Пропедевтика внутрішніх хвороб. 2. Фармакологія. 3. Лабораторна діагностика. 4. Гінекологія | Описувати синдроми та симптоми, характерні для даної нозології. Розраховувати необхідну дозу лікарської речовини, необхідну на добу при лікуванні даної патології, визначати побічні дії та протипоказання ліків. Застосовувати необхідні лабораторні методи для діагностики патологічних відхилень в організмі при даній патології, володіти умінням трактувати отримані результати лабораторних досліджень. Класифікувати невідкладні стани в залежності від етіологічного чинника, демонструвати тематичних пацієнток. |
Організація змісту навчального матеріалу.
Клініка „гострого живота” гінекологічного походження має характер дуже схожий на гострий живіт в хірургії. Хворі скаржаться на болі внизу живота, часто різкого нестерпного характеру. Кишечник буває здутим, гази не відходять. Перистальтика кишечника в’яла або не прослуховується. З’являється нудота, блювота. Пульс стає малим та частим. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Нерідко з’являються симптоми внутрішньої кровотечі: різке падіння АТ, малий та частий пульс, шкіра бліда, паморочиться голова.
Причини „гострого живота” в гінекології слідуючі:
1) позаматкова вагітність;
2) апоплексія яєчника;
3) перекрути ніжки кісти яєчника;
4) перекрути фіброматозного вузла матки або всієї матки;
5) запальні захворювання жіночих статевих органів, що супроводжуються симптомами пельвіоперитоніту та перитоніту.
„Гострий живіт” гінекологічного походження треба диференціювати з хірургічними захворюваннями: апендицитом, кишковою непрохідністю, нирковою колікою, ущемленою грижею.
Позаматкова вагітність
Позаматковою (ектопічною) вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки. Клінічний перебіг, а також діагностика і лікування позаматкової вагітності залежать від локалізації плідного яйця поза межами матки. Сучасна класифікація виділяє часті і рідкісні форми позаматкової вагітності. Найбільш часто зустрічається трубна локалізація (до 98,5% випадків). Трубну вагітність поділяють на: вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43% випадків), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%). Можливі перехідні форми трубної вагітності: трубно-черевна, трубно-яєчникова, фімбріальна (0,4%).
До рідкісних форм позаматкової вагітності належить:
1. Яєчникова (0,1- 0,2 % випадків), яка підрозділяється на інтрафолікулярну і оваріальну форми. Інтрафолікулярна – позаматкова вагітність, коли після розриву фолікула сперматозоїд проникає в його порожнину і там запіднює зрілу яйцеклітину. Оваріальна – коли плідне яйце запліднюється і прищеплюється на поверхні яєчника. Можливо, яєчникова вагітність виникає частіше, ніж розпізнається, так як під час операції ця патологія розцінюється як кровотеча з розірваного жовтого тіла.
2. Вагітність в зародковому розі матки (0,9%). З анатомічної точки зору цю локалізацію слід віднести до маткової вагітності, але за клінічними ознаками ця вагітність протікає як трубна і закінчується, як правило, розривом плодовмістилища і сильною кровотечею.
3. Черевна вагітність (0,4%). Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність. Під первинною черевною вагітністю розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини на черевині, сальнику та інших органах. Вторинна ектопічна вагітність формується як наслідок трубної вагітності, коли ціле плідне яйце виходить з труби і вторинно прищеплюється в черевній порожнині, інколи в таких випадках черевна вагітність може розвиватись до пізніх строків. Найбільш частою локалізацією черевної вагітності є прямо-кишково-маткове заглиблення.
4. Міжзв’язкова позаматкова вагітність (0,1%). Інколи плідне яйце, імплантується в трубі, починає розвиватись в сторону параметрального простору, занурюється між листками широкої зв’язки матки.
Переходячи до діагностики позаматкової вагітності треба сказати, що вона не завжди буває легка, тому що клінічний перебіг позаматкової вагітності дуже різноманітний і залежить від строку вагітності, місця імплантації яйця, а також від того, порушена вона чи ще прогресує.
Випадки непорушеної позаматкової вагітності діагностуються дуже рідко, тому що на початку прогресуюча позаматкова вагітність не дає ніяких суб’єктивних симптомів, крім тих, які властиві нормальній вагітності.
Ознаки прогресуючої трубної вагітності можуть виявлятись у зміні форми та величини труби, що залежить від того, що в ній розвивається плодове яйце, в появі больових відчуттів у ділянці таза. Однак треба мати на увазі, що на ранніх стадіях трубної вагітності промацати трубу не завжди можна, тому що тільки на кінець другого місяця величина її досягає розмірів курячого яйця. Крім того, на чіткість дослідження впливає стан черевної стінки, товщина жирового шару, наповнення кишечника та інші випадкові причини. Консистенція цього утворення звичайно м’яко-еластична внаслідок наявності у плодовому яйці рідини, через що контурувати його часто не вдається. Навіть якщо вдається визначити вище згадані зміни у трубі, все ж не може бути певності, що вони залежать від того, що в ній розвивається плодове яйце, а не є результатом запальних змін у придатках або наявності якої-небудь пухлини. Ось чому в таких випадках надзвичайно важливо старанно зібрати анамнез з метою виключити ті чи інші захворювання.
Щодо спеціальних лабораторних досліджень, таких як визначення швидкості осідання еритроцитів, визначення лейкоцитозу, глюкозурії, реакції Ашгейма-Цондека, то хоч вони і можуть служити для диференційної діагностики між захворюваннями придатків і вагітністю, але не дають ніяких опорних пунктів для вирішення питання про те, де ця вагітність розвивається – в трубі чи в матці. Проте реакція Ашгейма-Цондекса при позаматковій вагітності може бути цінним доповненням до деяких даних клінічного обстеження.
Діагностика ускладнюється ще й тим, що у випадках позаматкової вагітності матка до третього місяця збільшується відповідно до строку вагітності за рахунок стовщення м’язової стінки і розвитку у порожнині матки децидуальної оболонки і тільки з третього місяця матка починає відставати у рості, тоді як плодове яйце, що розвивається в трубі, досягає на кінець дванадцятого тижня розміру гусячого яйця.
Зважаючи на ті ускладнення, які бувають при встановленні діагнозу прогресуючої позаматкової вагітності, треба взяти за правило, що у випадках, підозрілих на трубну вагітність, хвору найкраще направити для нагляду в стаціонар, де можна було б провести УЗД та надати негайну допомогу, якщо цей діагноз підтвердиться.
Набагато частіше доводиться спостерігати випадки порушеної позаматкової вагітності. Уже з суто механічних причин (незначна товщина стінки труби) трубна вагітність звичайно не розвивається довше кількох тижнів і, отже швидко закінчується. Це може статись двояким шляхом: або стінка вагітної труби проїдається ворсинками (так званий розрив труби), причому виникає кровотеча у вільну черевну порожнину; або плодовмістилище розкривається у просвіт труби і яйце виштовхується через воронку труби частково або повністю в черевну порожнину – трубний викидень. При цьому також виникає кровотеча – кров через воронку труби потрапляє в дугласів простір, а при сильній кровотечі в черевну порожнину.
Основні клінічні прояви переривання трубної вагітності.
Клінічна картина при розриві труби характерна й виразна: гострий біль в животі, загальна слабкість, втрата свідомості, паперова блідість шкіри, блідість або ціаноз слизових губ і нігтів, на шкірі виступає холодний піт, частий пульс до 100 уд/хв. та більше, АТ знижується до 100 мм. рт. ст. і більше. Живіт болючий при пальпації, більше з боку, де відбувся розрив труби. Симптом Блюмберга позитивний, з’являється френікус-симптом. Перкусія виявляє притуплення у надлобковій ділянці та по фланкам живота. Температура тіла нормальна. АТ знижується, а при прогресуванні кровотечі розвивається картина тяжкого геморагічного колапсу. При вагінальному дослідженні матка дещо збільшена, м’яка як при вагітності, легко рухома, ніби плаває (симптом Соловйова). У ділянці додатків матки визначається пастозність або пальпується пухлинний утвір тістуватої консистенції. Заднє склепіння сплощене або випнуте, хвора відчуває різку болючість при зміщенні шийки матки до переду (симптом Банки). Різко болючим є заднє склепіння піхви з іррадіацією у пряму кишку (крик Дугласового простору); часто кров’яних виділень може не бути.
Трубний аборт.
Найчастіше спостерігається переймоподібний біль внизу живота, кров’янисті виділення з піхви, короткочасні моменти втрати свідомості, запаморочення. При вагінальному дослідженні пальпується дещо збільшена, м’якої консистенції матка та пухлиноподібний утвір у ділянці додатків, болючий при пальпації та малорухомий. Інколи спостерігається сплощення або випинання заднього чи бокового склепіння піхви. Кров’янисті виділення нечисті, коричневого кольору, деколи темні, з дьогтьоподібним відтінком.
Функціонально-біохімічні критерії діагностики:
1. Аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, помірний лейкоцитоз.
2. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви: кров не згортається; при мікроскопії - еритроцити розташовані у вигляді розсипаного гороху, а не у вигляді “монетних стовпчиків”.
3. УЗД - матка має нормальні або дещо збільшені розміри. В порожнині визначаються ехоструктури, обумовлені гіперплазією ендометрію. В області додатків - овальної форми утвір (плідне яйце) наповнене рідким вмістом.
4. Лапароскопія - багрово-ціанотична, овальної форми маткова труба.
5. Проведення тесту на вагітність.
6. Гістологічне дослідження видаленого вмісту порожнини матки. У відповіді результату гістологічного дослідження - децидуальна тканина.
Алгоритм дій лікаря: терміново провести диференціальну діагностику.
Розрив труби розпізнати порівняно неважко, так як звичайно це супроводжується симптомами тяжкої крововтрати та крововиливу в черевну порожнину. Загальні симптоми полягають у явищах шоку і внутрішньої кровотечі, а саме виникає раптове запаморочення, непритомність, блідість шкіряних покровів та слизових оболонок, похолодання кінцівок і кінчика носа, явища асфіксії, падіння пульсу та кров’яного тиску. Температура звичайно нормальна або навіть нижче норми. Місцеві явища зводяться до напруження і чутливості черевних стінок внаслідок подразнення очеревини кров’ю, що вилилась, а це в свою чергу зумовлює позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (болісність при швидкому знятті пальпуючої руки з черевної стінки). При перкусії констатується притуплення у пологих частинах живота. Внутрішнє дослідження не дає виразного уявлення про стан матки і придатків, оскільки вони оточені кров’ю, що вилилась.
Кровотечі із зовнішніх статевих органів може і не бути, але якщо вона є, то має характер мажучих виділень внаслідок відшарування децидуальної оболонки з порожнини матки. З точки зору диференційної діагностики треба виключити можливість внутрішньої кровотечі з інших органів, а також проривний перитоніт на ґрунті виразки шлунка і кишок, апендицит, піосальпінкс, що прорвав у черевну порожнину. У таких випадках вдається підійти до правильного діагнозу на підставі старанно зібраного анамнезу, стану температури, пульсу, дослідження крові, швидкості зсідання еритроцитів та місцевих явищ. Врахувавши все це, підходять до вирішення питання про те, чи виступають на перший план ознаки внутрішньої кровотечі, чи ознаки перитоніту. Правда, в обох випадках оперативна допомога є життєво необхідною і хвору треба негайно відправити у стаціонар.
Важче діагностувати трубний викидень. У тих випадках, коли буває затримка місячних, кров’янисті виділення з матки, переймоподібні болі внизу живота, збільшення і розм.’якшення матки, синюшність слизової оболонки піхви і пухлина в ділянці придатків матки довгастої форми та мінливої консистенції, рухома і майже безболісна при обмацуванні – діагноз трубного викидня майже не викликає сумніву. Якщо до того ж із матки викидається кусочок тканини, який формою являє собою зліпок порожнини матки (decidua graviditatis), то це ще більше підтверджує діагноз. Тому при дослідженні завжди треба старанно оглядати вийняті з піхви згустки, серед яких може бути якщо не вся децидуальна оболонка, то окремі її кусочки, в сумнівних випадках їх треба відправити в лабораторію на дослідження.
При огляді хворої слід звертати увагу на забарвлення шкіри та склер, тому що жовтяничний колір свідчить про внутрішню кровотечу. Якщо немає деяких з перелічених ознак, а також у тих випадках, коли ці ознаки виражені не досить виразно, діагноз може коливатися між позаматковою вагітністю та загрозливим абортом при наявності запального збільшення придатків. Такі хворі, у яких не виявляється звичайно значної внутрішньої кровотечі, часто потребують тривалого стаціонарного нагляду.
Особливо ускладнюється діагноз у тих випадках позаматкової вагітності, коли хвора робила спроби перервати вагітність тими чи іншими засобами або було проведено вишкрібання при нерозпізнаній позаматковій вагітності.
Нарешті треба мати на увазі, що хоч і рідко, але бувають випадки, коли одночасно розвивається і маткова, і позаматкова вагітність.
В сумнівних випадках можна зробити пробну пункцію через заднє склепіння з метою визначення характеру рідини.
Щодо терапії позаматкової вагітності, то тепер можна вважати загальноприйнятим положення, згідно з яким всяка розпізнана позаматкова трубна вагітність підлягає оперативному втручанню, яке полягає у видаленні труби шляхом розтину черева з наступним перев’язуванням судин, що йдуть до неї, та перитонізацію кукси, яка залишилась, круглою зв’язкою.
Під час операції з приводу порушеною позаматкової вагітності все має бути готове для переливання крові, яке може виявитися потрібним, поки хвора лежить на операційному столі.
В післяопераційному періоді хвору треба покласти в тепле ліжко без подушки, з піднятим трохи ножним кінцем ліжка, обкласти грілками, хвора має бути під безперервним наглядом сестри. Якщо під час операції втрата крові не поповнена, переливання крові продовжують після закінчення операції.
Перекрути ніжки пухлини
Одним з порівняно частих і грізних ускладнень рухомих пухлин є перекрут їхньої ніжки.
Субсерозні фіброматозні вузли, що сидять на ніжці, перекручуються дуже рідко. Набагато частіше це трапляється з придатковими пухлинами, зокрема з кістами яєчників, які мають довгу ніжку.
Пухлини, що мають довгу ніжку, перекручуються частіше, ніж пухлини з короткою і широкою ніжкою. Сприяти перекручуванню ніжки можуть кишкова перистальтика, нерівномірний ріст пухлини, зміни внутрішньочеревного тиску, травми і вагітність. Перекручування може статись або раптово, причому всі явища в таких випадках розвиваються надзвичайно бурхливо, або ж воно відбувається поступово, очевидно, внаслідок того, що в цих випадках немає ні різкого порушення кровообігу, ні порушення живлення пухлини.
Ознаки гострого перекручування ніжки досить характерні. Раптом з’являються різкі наростаючі болі, які часто супроводжуються нудотою і блюванням. Живіт стає напруженим, з’являється метеоризм (здуття), внаслідок затримки випорожнення та скупчення газів. Пульс стає частим і малим. Все вище перелічене є результатом подразнення очеревини, а вся картина нагадує шок, подібно до того, як це спостерігається наприклад, при защемленій грижі, нирковій коліці тощо. Гостре перекручування ніжки завжди супроводжується збільшенням пухлини внаслідок венозного застою, який утворюється при здавлені вен, що проходять у ніжці пухлини. При цьому часто відбуваються крововиливи у товщу пухлини, внаслідок розриву дрібних капілярів. Іноді подібні крововиливи бувають такі великі, що супроводжуються ознаками внутрішньої кровотечі: непритомний стан, загальна блідість, занепад пульсу, похолодіння кінцівок тощо.
Якщо перекручування триває, то здавлюються не тільки вени, а й артерії, що приводять кров і внаслідок припинення надходження артеріальної крові пухлина омертвіває, може зазнати нагноєння, гнійного розпаду (внаслідок потрапляння мікробів з кишечника) і призвести до смертельного перитоніту, якщо не буде своєчасно надано оперативну допомогу.
Діагноз перекручування пухлини ставлять на підставі наведених вище симптомів. При внутрішньому дослідженні звичайно вдається промацати пухлину, яка виходить з малого тазу, хоч при гострому перекручуванні дані дослідження можуть бути дуже невираженими внаслідок різкої болючості живота.
У гострих випадках, поки не сталось нагноєння і омертвління пухлини, температура у хворих звичайно нормальна або субфебрильна. Велике значення мають анамнестичні дані, особливо якщо хвора знала раніше про наявність у неї пухлини. Іноді хворі вказують, що пухлина, яку вони самі раніше промацували, раптом відразу виросла у зв’язку з розвитком згаданих вище симптомів.
Лікування перекрученої кісти може бути тільки оперативним і результат операції буде тим кращим, чим раніше вона зроблена.
Апоплексія яєчника
Апоплексія яєчника – це патологічний крововилив у тканину яєчника та кровотеча з нього в черевну порожнину. Апоплексія яєчника складає 0,3% серед усіх хворих з гінекологічними захворюваннями.
Розрив або апоплексія яєчника складає за даними В.А. Соляні на (1984) 0,8-3,1% усіх жінок, які направляються в стаціонар з діагнозом гострий апендицит. За даними А.П. Доценко, В.Н. Шкіра (1983) помилки на операціях з приводу апендициту за рахунок недіагностованої апоплексії яєчника коливаються від 3 до 34%.
Апоплексія яєчника може бути у дівчаток, дівчат та жінок. Наступає в любий день менструального циклу, але частіше в середині циклу та перед менструацією, іноді без причини. В деяких випадках виявляються сприяючі захворюванню фактори: бурхливий статевий акт, травма живота, неправильне розташування матки, психічне потрясіння, хронічний апендицит.
Апоплексія правого яєчника зустрічається частіше, ніж лівого, що пояснюється більш сильним кровопостачанням правого яєчника.
А.А. Вербунко в залежності від клініки розділяє хворих на три групи:
- в І групу входять хворі з легкою формою апоплексії. Вони скаржаться на приступ раптової болі внизу живота, який продовжується від 30 хвилин до 3-4 годин. Характер болю може бути різним: постійним, приступоподібним, колючим, відмічається нудота, болючість при пальпації під лоном та в паху, перитоніальні явища та шок відсутні;
- ІІ група – хворі з апоплексією середньої тяжкості. У цих хворих мають місце сильні болі внизу живота, загальна слабкість, блідість шкірних покривів, нудота,блювота, може бути запаморочення, шок І ступеня, нерідко виражені перитоніальні явища;
- в ІІІ групу входять хворі з тяжкою формою апоплексії. У хворих постійні сильні болі внизу живота, які віддають в задній прохід, крижі, пахвину, ногу. Спостерігається нудота, блювота, здуття живота, шок ІІ-ІІІ ступеня, колапс. Шкіра бліда, покрита холодним потом, кінцівки холодні, температура знижена, пульс частий, слабкого наповнення, виражені перитоніальні явища, френікус симптом, анемія, притуплення перкуторного звуку в нижніх та бокових відділах, може бути парез кишківника та затримка сечовиділення.
Піхвове обстеження допомагає встановити гінекологічну природу захворювання: матка частіше нормальних розмірів, щільна. Додатки можуть бути кістозно збільшенні, болючі, заднє склепіння нависає. Зміщення матки в бік викликає сильний біль.
Велике значення мають допоміжні методи дослідження: пункція через заднє склепіння, лапароскопія, кульдоскопія. Під час пункції отримують серозно-кров’янистий (розрив кісти) або кров’янистий пунктат.
Диференціювати захворювання потрібно від позаматкової вагітності та гострого апендициту.
Хворих І групи А.А. Вербунко пропонує лікувати консервативно: суворий ліжкой режим, холод на низ живота, свічки з беладоною, анальгетики. Після стихання приступу призначають теплі спринцювання (39-45ºС) з додаванням йоду, тампони з димексідом, електрофорез з СаСІ2, діатермія.
Хворим ІІ та ІІІ груп необхідне оперативне лікування з приводу гострого живота. Розтин черевної стінки продольний нижньосерединий. Об’єм операції: якщо в яєчнику велика гематома, а тканина майже повністю зруйнована крововиливами, яєчник видаляють. При наявності кровотечі із судин розриву яєчника, виконують ушивання розриву або клиновидну резекцію яєчника. Ранєву поверхню ушивають вузловатими або непреривними швами за допомогою тонкої кетгутової нитки та круглою або атравматичною голкою. Нитки затягують обережно та повільно, тому що яєчникова тканина легко прорізається. При своєчасному розпізнаванні апоплексії яєчника та правильному лікуванні прогноз боагоприємний.
Вагітність та гострі хірургічні захворювання черевної порожнини
Вагітність не захищає від гострих хірургічних та інфекційних захворювань. Виникнення їх у вагітних можливе так само, як у невагітних.
Більшість гострих хірургічних та інфекційних захворювань при вагітності має важчий перебіг, ніж у невагітних жінок. Усі інфекції, особливо гострі та деякі гострі хірургічні захворювання становлять небезпеку для внутрішньоутробного плода.
Нерідко бувають загибель плода і передчасне переривання вагітності. Особливо часто передчасне переривання вагітності спостерігається при гострих інфекційних та хірургічних захворюваннях черевної порожнини: висипному і черевному тифі, важкому грипі, гострій дизентерії, хворобі Боткіна, апендициті, кишковій непрохідності, панкреатиті, холециститі, жовчно-кам’яній хворобі. Загибель плода і передчасні пологи виникають у зв’язку з інтоксикацією організму матері і плода, підвищенням температури тіла, порушенням функцій найважливіших органів вагітної. Причиною переривання вагітності можуть бути крововиливи в плаценту і дистрофічні зміни в ній, які часто виникають при деяких гострих хірургічних захворюваннях. При зазначених змінах у плаценті багато збудників інфекційних та деяких гострих хірургічних захворювань дістає можливість проникнути з крові матері до плода і викликати його зараження.
Апендицит. Під час вагітності може виникнути гострий апендицит або загостритись хронічний. Апендицит є тяжким ускладненням вагітності. Небезпека апендициту при вагітності полягає в можливості виникнення перитоніту.
В другій вагітності сліпа кишка і червоподібний відросток підіймаються зростаючою маткою вгору. Переміщення червоподібного відростка погіршує умови для відмежування запального інфільтрату при гострому апендициті і сприяє порушенню злук при хронічному процесі. Апендицит може спричинити до мимовільного переривання вагітності, прогноз для вагітної жінки гірший, ніж для невагітної.
Лікування апендициту при вагітності хірургічне. Операцію треба робити відразу ж після встановлення діагнозу. Тому вагітну при наявності ознак апендициту (болі в правій половині живота, м’язовий захист, симптом Щоткіна-Блюмберга, нудота та ін.) требу терміново направити в лікарню.
Захворювання сечових шляхів. Дуже серйозним ускладненням вагітності є нефрит. Гострий нефрит може виникнути під час вагітності у зв’язку з перенесеною вагітністю та іншими інфекційними захворюваннями. При нефриті нерідко відбувається самостійне переривання вагітності. Вагітність звичайно погіршує перебіг як гострого, так і хронічного нефриту, тому такі захворювання є показанням для переривання вагітності.
Під час вагітності нерідко спостерігається пієліт (захворювання ниркової миски), частіше правосторонній. Виникненню пієліту сприяє атонія сечоводів і пов’язана з нею затримка відтікання сечі. Інфекція проникає по лімфатичних шляхах з кишківника, рідше висхідним шляхом з сечового міхура. Найчастішим збудником пієліту є кишкова паличка.
Пієліт, звичайно, виникає в другій половині вагітності. У повторно вагітних він спостерігається частіше, ніж у першовагітних. Початок захворювання звичайно буває гострим, рідше поступовим. Підвищується температура (нерідко з ознобом), з’являються болі в поперековій ділянці. Погіршується загальний стан. У сечі виявляється багато лейкоцитів, клітин епітелію миски і бактерій. При постукуванні кулаком у ділянці попереку (нирок) визначається юолючість з того боку, де має місце запалення миски (позитивний симптом Пастернацького).
При пієліті рекомендують молочно-рослинну дієту, тепло на ділянку попереку, уротропін в/в або всередину, в/м ін’єкції стрептоміцину, біоміцин (всередину) та інші антибіотики.
При вагітності може виникнути і цистит (запалення сечового міхура). Виникненню циститу сприяє стискання міхура маткою або передлеглою голівкою, набряклістю його стінок. Інфекція проникає через уретру, нерідко при катетеризації. Частішають позиви і біль при сечовипусканні, підвищується температура.
При циститі призначають салол (при кислій сечі) або уротропін (при лужній сечі), сульфаніламідні препарати, ін’єкції антибіотика, молочно-рослинну їжу.
Гостра кишкова непрохідність є однією з найбільш гострих хірургічних захворювань черевної порожнини, яка супроводжується високою післяопераційною летальністю (15-20%).
Гостра кишкова непрохідність становить 2-3% від кількості всіх гострих хірургічних захворювань.
Непрохідність кишок ділиться на механічну і динамічну. Найбільш небезпечною, що вимагає термінового оперативного втручання, є гостра механічна непрохідність. Розрізняють гостру странгуляційну та гостру обтураційну механічну кишкову непрохідність та суміжні форми.
Динамічна кишкова непрохідність відмічається у 4-10% хворих гострою кишковою непрохідністю. Розрізняють спастичну і паралітичну форми динамічної кишкової непрохідності.
Для спастичної форми динамічної кишкової непрохідності, на відміну від механічної, не характерні важкі порушення загального стану хворих, серцево-судинної діяльності, відсутність здуття живота, посилена перистальтика, симптому подразнення очеревини. Велике значення має рентгенологічне дослідження. При спастичній формі кишкової непрохідності відсутні чаші Клойбера, які характерні для механічних форм гострої кишкової непрохідності.
Лікування спастичної форми динамічної кишкової непрохідності консервативне. Хворим призначають двобічну крижову блокаду 0,25% розчином новокаїну, введення 1 мл 0,1% розчину атропіну, тепло на передню черевну стінку, теплі ванни.
Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності характеризується рівномірним здуттям черевної порожнини, яка супроводжується періодичною блювотою шлунковим, а потім кишковим вмістом. Хворі скаржаться на поширений біль та здуття живота, затримку стула і газів. Стан хворих погіршується поступово через наростання парезу кишок.
При прогресуванні захворювання, розвитку перитоніту відмічається напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга та зростання симптомів кишкової непрохідності.
Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності розвивається після переїдання та вживання погано засвоюваної їжі, при пошкодженні органів черевної порожнини та за очеревинного простору, при порушенні кровопостачання кишок та особливо часто після операцій на органах черевної порожнини та перитоніті.
Лікування паралітичної динамічної кишкової непрохідності повинно бути направлено на ліквідацію основного захворювання. Необхідно перш за все виключити гострі хірургічні захворювання і пошкодження органів черевної порожнини (гострий апендицит, внутрішнє защемлення, перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, тромбування мезентеріальних судин та ін.), які потребують негайного хірургічного втручання.
При наявності симптомів перитоніту показано термінове оперативне втручання. При наявності гангрени кишок проводять резекцію в межах здорових тканин. У більш важких хворих може бути проведена резекція змертвілої кишкової петлі з накладанням калової фістули.
Странгуляційна кишкова непрохідність. Завороти складають, за даними різних авторів, від 10 до 50% всіх випадків кишкової непрохідності. Частіше всього відмічаються завороти тонкої кишки та ободової, сигмоподібної кишок, значно рідше – сліпої та поперекової ободової кишок і дуже рідко шлунка, селезінки, жовчного міхура та ін.
Заворот тонкої кишки протікає важко з вираженою клінічною картиною гострої кишкової непрохідності. Стан хворих важкий та прогресивно погіршується внаслідок шоку, різкого зневоднення та інтоксикації організму. Обличчя виснажене, губи ціанотичні. Характерні важкі порушення серцево-судинної діяльності – прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця.
Хворі скаржаться на посилену переймоподібний біль та здуття живота, повторну блювоту на початку з’їденою їжею, а потім кишковим вмістом. Слід підкреслити, що при заворотах тонкої кишки у хворих може бути стул і відродження газів, особливо при високій локалізації непрохідності, що може призвести до діагностичних помилок та затримці операції.
Температура тіла, як правило нормальна, рідко буває субфебриьлною, у важких випадках – пониженою.
При обстеженні крові визначається лейкоцитоз (15-20х109/л), згущення крові, гіпохлоремія. Діурез порушений, визначається олігурія, в важких випадках внаслідок різкої дегідратації організму – анурія. Аналіз сечі без змін.
Велике значення для діагностики заворотів тонкої кишки має рентгенологічне обстеження черевної порожнини, під час якого визначаються багаточисельні горизонтальні рівні речовини в тонкій кишці – чаші Клойбера.
Заворот сліпої кишки визначається у 5% всіх заворотів кишок. Розрізняють 2 форми заворотів сліпої кишки: ізольований заворот навколо власної осі брижейки.
У випадку розвитку гангрени сліпої кишки з’являються симптоми перитоніту. Необхідно підкреслити, що при цих формах завороту сліпої кишки також може бути повторний стул та відходження газів. При пальцевому дослідженні пряма кишка пуста, зіяє.
При рентгенологічному обстеженні черевної порожнини видно багато- чисельні чаші Клойбера, при контрасній іригоскопії сліпа кишка не наповнюється.
Заворот ободової сигмоподібної кишки є найбільш частою формою заворотів товстої кишки і займає в середньому 15-20% від усіх випадків гострої кишкової непрохідності.
Завороти ободової сигмоподібної кишки можуть бути в будь-якому віці, в тому числі і у дітей. Однак, частіше це захворювання визначається у чоловіків похилого та старшого віку (80%).
Заворот ободової сигмоподібної кишки може бути на 180-540º. Описані випадки після консервативного втручання розправлення завороту кишки.
Переважно характерним для заворотів ободової сигмоподібної кишки є затримка газів і відсутність випорожнень. При спробі провести очисну клізму введена рідина швидко витікає назад і різки посилюються болі у черевній порожнині. Має значення кількість введеної рідини. Слід відмітити, що надмірне введення води небезпечно, так як може призвести до перфорації кишки і погіршити стан хворого.
При обстеженні крові у цих хворих може бути визначено помірний лейкоцитоз, кількість хлоридів нормальна. Аналізи сечі без змін.
Заворот поперечної ободової кишки відноситься до рідкісних форм завороту товстої кишки. Клініка завороту поперечної ободової кишки характеризується симптомами гостро наступившої товсто-кишкової странгуляційної непрохідності. Хворі скаржаться на сильну біль у черевній порожнині над пупком, де відмічаються розмежований метеоризм і біль при пальпації. Повторюється блювота, має місце затримка випорожнень, газів.
Слід підкреслити, що при цих формах заворотів, на відміну від завороту ободової сигмоподібної кишки може бути однократний стул з нижніх відділів товстої кишки.
Велике значення має контрастне рентгенологічне обстеження товстої кишки. При іригоскопії визначається порушення прохідності в місці поперечної ободової кишки. Іригоскопія повинна проводитися після ретельного вивільнення нижніх відділів товстої кишки від вмістимого за допомогою очисної та сифонної клізм.
Вузлоутворення відноситься до рідких форм гострої кишкової непрохідності (2-5%). В вузлоутвореннях в 90% випадків приймають участь петлі тонкої та ободової сигмоподібної кишок.
Вузлоутворення є однією з найбільш тяжких форм гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності. У зв’язку з включенням до вузлоутворення значних частин кишок відзначається тяжкий перебіг захворювання з наявним и симптомами шоку, інтоксикації та зневоднення організму.
При об’єктивному обстеженні спостерігається блідість шкіряних покровів, нерідко синюшність слизових оболонок. На початку захворювання визначається брадикардія рефлекторного характеру, потім прискорення пульсу та гіпотонія. Язик сухий. Живіт нерівномірно здутий, при пальпації визначається біль, а при розвитку гангрени кишок – напруга м’язів передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
При обстеженні прямої кишки визначається різке зіяння, при розвитку гангренозних змін – виділення крові. Випорожнення відсутні, відходження газів припиняється.
В результаті зневоднення організму відмічається олігурія, у тяжких хворих – анурія. При обстеженні сечі відмічається наявність білка, одиночних лейкоцитів та циліндрів. При обстеженні крові знаходять зростаючий лейкоцитоз та виражену гіпохлоремію.
Стискання внутрішніх гриж відмічається в 1-2% хворих гострою кишковою непрохідністю.
Защемлення внутрішніх гриж, за даними Д.П. Чухрієнко (1985), частіше всього буває у внутрішньому кільці пахового та стегнового каналів, під зв’язкою Трейтца, в кільці хробакоподібного відгалуження.
У 95% хворих стискається петля тонкої кишки, у одиничних випадках – поперечно-ободова, ободово-сигмоподібна, сліпа кишки та шлунок.
Хворі скаржаться на гострий переймоподібний біль в черевній порожнині, блювоту, яка повторюється. Відмічається здуття живота, порушення відходження газів та випорожнень. Стан хворих швидко погіршується у зв’язку з розвитком інтоксикації та перитоніту. Діагноз внутрішнього стискання, за виключенням стискання стегнової та пахової гриж, звичайно, встановлюють під час термінової лапаротомії.
Лікування гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності.
Перервана маткова вагітність.
При матковому викидні болі мають переймоподібний характер. Кровотеча значна, зі згортками червоного кольору. Збільшення матки відповідає затримці менструації. Матка має кулясту форму. Зовнішнє вічко шийки матки дещо відкрите. Імунологічні тести на вагітність позитивні. Спостерігається збільшення титру ХГЧ у відповідності до збільшення терміну вагітності, при позаматковій вагітності титр дещо менший.
УЗД - плідне яйце в матці. Гістологічне дослідження ендометрію - децидуальна тканина і ворсини хоріону.
Апоплексія яєчника
При апоплексії яєчника не буває затримки місячних і захворювання виникає в дні овуляції або перед менструацією. Жінка не почуває себе вагітною.
Захворювання починається раптово з появою сильного болю внизу живота з локалізацією на стороні ураження яєчника, частим пульсом, падінням кров’яного тиску. Частіше в середині менструального циклу або другу його фазу. При огляді - болючість внизу живота, напруження черевної стінки, різко позитивні симптоми подразнення очеревини. Перкусія дає притуплення звуку в нижніх та бокових відділах живота, інколи болі супроводжуються нудотою і блювотою. При вагінальному дослідженні - матка нормальних розмірів. Якщо гематома не велика, то пальпується побільшений яєчник кулястої форми, м’якої консистенції, різко болючий.
Аналіз крові - зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитозу немає.
УЗД- матка нормальних розмірів, в ділянці додатків утвір з ехо (-) тканиною (гематома).
Тест на вагітність негативний.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Під час пункції - темна кров зі згортками, а при свіжому розриві- червона кров.
Лапароскопія - розірваний яєчник з гематомою на місці розриву.
Алгоритм дій лікаря: провести диференційну діагностику з позаматковою вагітністю, розривом кісти яєчника, перекрутом ніжки кісти яєчника, гострим апендицитом. При підтвердженні діагнозу тактика лікаря залежить від стану жінки. Якщо крововтрата не велика (загальний стан, пульс, артеріальний тиск, показники крові не порушені. Проводиться клінічне і лабораторне спостереження. Хворій призначається ліжковий режим, періодичний холод на низ живота.
При порушенні стану хворої у зв’язку з крововтратою показана термінова лапаротомія, одночасно інтенсивна терапія. Об’єм операції: резекція яєчника в межах розриву і зашивання його.
Тактика лікаря при підтвердженні діагнозу перерваної трубної вагітності.
Одночасно проводиться інтенсивна інфузійна терапія і термінова лапаротомія.
При великій крововтраті проводять зупинку кровотечі і приступають до реінфузії крові, якщо з моменту переривання вагітності минуло не більше 12 годин. При розриві труби частіше проводиться її видалення. Можлива органозберігаюча операція: сальпінготомія з видаленням плідного яйця і наступною пластикою маткової труби. При трубному аборті - резекція ампулярної ділянки труби, електрокоагуляція судин, що кровоточать.
Перекрут ніжки пухлини яєчника
В анамнезі – дані про пухлину яєчника. Скарги на болі внизу живота, затримка газів і калу, різкі болі, з іррадіацією в ноги, нудота, блювота, здуття живота, підвищення температури тіла до 37,5-38С. Об’єктивно - шкіра і слизові оболонки бліді, тахікардія, передня черевна стінка напружена і болюча при пальпації, с-ми подразнення очеревини позитивні. Вагінальне дослідження виявляє напружену різко болючу пухлину яєчника, яка може збільшуватись в розмірах внаслідок крововиливу та набряку. Якщо описана клінічна картина через деякий час зникає - це буде частковий перекрут.
Алгоритм дій лікаря.
У хворої збирають анамнез: встановлюють чи виявляють раніш пухлини, при яких обставинах з’явились болі, проводять об’єктивне і мануальне дослідження, диференційний діагноз.
Гострий апендицит і апендикулярний інфільтрат.
Поверхня інфільтрату нерівна, поверхня кісти гладка, контури інфільтрату нечіткі, але не округлої форми. Гострий апендицит з початку характеризується не значним підвищенням температури, не дуже сильними болями, а перекрут починається з більш різкої болі, температура тіла не підвищується. При апендициті з самого початку визначається невеликий лейкоцитоз, з підвищенням температури, паличкоядерних форм, а при перекруті немає такої картини до початку появи подразнення очеревини.
Проводиться диференційний діагноз з позаматковою вагітністю.
При позаматковій вагітності спостерігається затримка місячних, ознаки вагітності. При вагінальному дослідженні збільшення додатків, заднє склепіння нависає і болюче, при пункції заднього склепіння отримують кров, яка не згортається.
При розриві капсули пухлини частіше спостерігається темна кров або вміст кісти яєчника.
При гістологічному досліджені ендометрію визначається децидуальна тканина, частина хоріону, а при перекруті ніжки пухлини - відповідне до фази менструсльного циклу. При кульдо - чи лапароскопії виявляється збільшена, багряно - ціанотична маткова труба, а при перекруті - кістка яєчника. УЗД: при позаматковій вагітності виявляється збільшення матки, в позаматковому просторі з’являються множинні, аморфні, ехо(-) утворення без чітких контурів, що свідчить про накопичення крові в ділянці додатків, і визначається овальної форми утвірення (плідне яйце).
При перекруті ніжки пухлини яєчника - чіткий ехо(-) утвірення.