Клинико-метаболическая адаптация новорожденных с синдромом Дауна
Пестерняк Ю.А., Пивоварчик Л. И., Пальцева А.И.*
*УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Республика Беларусь
Введение.Физическое развитие новорожденного ребенка с синдромом Дауна, темп внутриутробного роста и прибавки массы тела имеют огромное диагностическое значение и являются важнейшими показателями его соматического здоровья. Синдром Дауна – это одно из наиболее распространенных врожденных хромосомных заболеваний. Данный синдром характеризуется, в первую очередь, выраженным отставанием в умственном развитии, а также рядом других аномалий внутриутробного развития. Так, низкая прибавка массы тела внутриутробно может оказаться первым симптомом нарушений со стороны сердечно -сосудистой, пищеварительной и нервной систем [2]. Обычно дети со ЗВУР склонны к большей потере первоначальной массы тела и более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе новорожденных, медленному заживлению пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка. Для детей с ЗВУР характерно частое развитие осложнений. У них часто развивается асфиксия в родах вследствие плохой переносимости родового стресса. Многие новорожденные с ЗВУР переносят хроническую внутриутробную гипоксию, приводящую к утолщению гладких мышц мелких легочных артерий, нарушению мозгового кровообращения. Поэтому новорожденные с ЗВУР имеют высокий риск развития синдрома персистирующего фетального кровообращения и поражения центральной нервной системы гипоксического характера. Также у новорожденных с ЗВУР отмечается нарушение метаболизма углеводов, поэтому они предрасположены к развитию гипогликемии. Риск перинатальной смерти у детей с синдромом задержки внутриутробного развития выше, чем у детей без неё. В литературе имеются разноречивые мнения по вопросу физического развития детей с синдромом Дауна. Вопреки распространенному мнению, данный синдром не всегда сопровождается глубокой олигофренией. Условной нормой, согласно распространенному тесту IQ, является 70 баллов (более низкий показатель рассматривают как умственную отсталость). У людей с синдромом Дауна, согласно некоторым исследованиям, результат может достигать 75 баллов и более.
Цель работы – выявить частоту рождения детей с синдромом Дауна в Гродненской области и особенности их физического развития.
Материалы и методы. Исследование проведено на базе Гродненского областного клинического перинатального центра, Гродненской клинической больницы скорой медицинской помощи, Гродненской областной детской клинической больницы, Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя».
Проведен клинический осмотр и кариотипирование новорожденных с СД, проанализированы 81 карта стационарного больного (ф 112/У); 89 протоколов патологоанатомического вскрытия абортированных плодов. Проведен анализ показателей уровней фенилаланина и тиреоидного гормона у детей с СД. Группу сравнения составили 30 здоровых новорожденных.
Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0: описательная статистика (Me(LQ;UQ) – медиана (верхний квартиль; нижний квартиль)), непараметрический корреляционный анализ Спирмена, сравнение 2-х независимых групп Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение.За исследуемый период с 2008 по 2015 гг. в Гродненской области родилось 82 ребенка и 88 плодов с СД элиминировано. Проведение в 2014 и 2015 гг. не только УЗИ-скрининга, но и биохимического скрининга позволило снизить число детей, родившихся с СД.
Таблица 1. – Абсолютное число новорожденных с СД и абортированных плодов с СД
| Всего | |||||||||
| Новорожденные с СД | |||||||||
| Абортированные плоды с СД |
Как следует из таблицы 1, наибольшее количество детей с СД родилось в 2011, 2013 годах и в сравнении с 2008 годом увеличилось на 55,6%. В последующем отмечалось снижение числа родившихся с СД в 2014 и 2015 на 27,0% и 55,6% соответственно при одновременном увеличении в 6,5 раз числа прерванных беременностей с СД. Следует отметить, что у 39 матерей отсутствовал риск рождения ребенка с СД, 25 матерей отказались от инвазивной методики обследования (амниоцентеза), а 6 – не состояли на учете. Среди всех исходов беременностей частота СД в Гродненской области в 2015 году увеличилась в 2 раза по сравнению с 2008 годом. Снижение частоты рождения детей с данной патологией в 2014-2015 году ещё раз подтверждает значимость профилактики и пренатальной диагностики, включающей биохимический и УЗИ-скрининг беременных, основными задачами, которого является определение вероятности рождения ребенка с синдромом Дауна у конкретной женщины. Все новорожденные и абортированные плоды кариотипированы.
Динамика рождаемости детей с СД и элиминированных плодов с СД в Гродненской области за период 2011-2015 представлена на рисунке 1.
Рисунок 1. – Динамик рождаемости детей с синдромом Дауна и всех зачатий с синдромом Дауна на 1000 родившихся живыми и мертвыми
В последние годы наблюдается снижение рождаемости детей с СД на 58,3% (2011 – 1,2‰, а в 2015 – 0,7‰). В 2015 году имело место снижение частоты всех исходов беременностей с СД на 13,0% по сравнению с 2011 годом.
Возраст матери – важный фактор, влияющий на благополучное течение беременности и формирование здоровья плода и новорожденного. Большинство детей с СД родилось у женщин в возрасте 18–30 лет и только у 21,3% родившихся детей матери были старше 35 лет. По данным работ Каплина С.Л. (2012) в 90% случаев дополнительную 21-ю хромосому ребенок получает от матери и в 10% – от отца. Возрастной состав матерей, родивших детей с СД представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. – Возрастной состав матерей
Проанализировано функциональное состояние организма матерей, родивших детей с СД. В ходе исследования было установлено, что женщины, родившие детей с СД, отличались высокой (45,0%) соматической заболеваемостью: инфекционные заболевания (18,6%), заболевания мочевыделительной системы (15,7%), эндокринные заболевания (10,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (7,9%). Наиболее часто выявлялись акушерско-гинекологическая патология (47,3%). У 62,0% женщин имело место осложненное течение беременности: угроза прерывания (52,0%), многоводие (22,0%), гестоз (18,0%) и фетоплацентарная недостаточность (8,0%).
Через естественные родовые пути родилось 66,0% детей и 34,0% путем операции кесарево сечение, 93,0% новорожденных родились в срок, 7,0% – преждевременно.
Среди родившихся младенцев с СД преобладали мальчики – 63,1%, девочек – 36,9%. Физическое развитие детей с СД представлено в таблице 2.
Таблица 2. – Физическое развитие детей с СД
| Показатели физического развития | Me(LQ;HQ) | U | р | |
| синдром Дауна | группа сравнения | |||
| Масса тела | 2965 (2650;3350) | 3400 (3100;3700) | <0,001 | |
| Длина тела | 51 (49;52) | 53 (51;55) | 318,5 | <0,001 |
| Окружность головы | 33,5 (32;34) | 35 (34;36) | 291,5 | <0,001 |
| Окружность груди | 32 (31;33) | 34 (33;36) | <0,001 |
Как следует из данных таблицы 2 все показатели физического развития у детей с синдромом Дауна достоверно ниже аналогичных показателей детей контрольной группы (p<0,001). Среди новорожденных с синдромом Дауна у 30% детей их физическое развитие соответствовало гестационному возрасту, а 44,4% детей родились с ЗВУР. Кроме того, ЗВУР диагностирована у половины детей, родившихся преждевременно. У всех новорожденных со ЗВУР в раннем неонатальном периоде диагностирована хроническая внутриматочная гипоксия с клиническими нарушениями со стороны центральной нервной системы.
В состоянии средней степени тяжести родилось 87,0% детей, в тяжёлом состоянии 13,0%.У детей с СД примерно в 3 раза чаще выявлялся отягощенный генеалогический, биологический и социально-средовой анамнез (14,2% и 3,8%, р<0,05). Врожденные пороки развития выявлены у 64,0% детей. Среди них преобладали врожденные пороки сердца – 75,0% (наиболее часто – АV-коммуникации), врожденные пороки мочеполовой системы (10,0%), желудочно-кишечного тракта (6,0%), дыхательной системы (4,0%), костно-мышечной системы (3,0%), центральной нервной системы (2,0%). Проведенное исследование свидетельствует о нарушении состояния здоровья детей с СД, требующее ранней коррекции.
Наиболее распространенными фенотипическими признаками у наблюдаемых пациентов были: монголоидный разрез глаз (94,0%), добавочная кожная складка на шее (92,0%), короткая шея (87,0%), короткие конечности (72,0%), брахицефалия (68,0%), низкорасположенные диспластические ушные раковины (65,0%), эпикантус (65,0%), плоское широкое переносье (65,0%), поперечная ладонная складка (62,0%), мышечная гипотония (51,0%), клинодактилия (38,0%), плоское лицо (38,0%), уплощение затылка (32,0%), сандалевидная щель (30,0%), готическое небо (22,0%).
Цитогенетические варианты СД у родившихся детей – 96,4% случаев представлены простой трисомией 21 хромосомы, 2,4% – транслокационными вариантами, что сочетается с литературными данными. С мозаицизмом выявлена только одна девочка. При мозаицизме нарушение кариотипа затрагивает только некоторые органы и ткани. Данная форма синдрома является, как правило, более лёгкой (в зависимости от обширности изменённых тканей и их расположения в организме), однако более трудна для пренатальной диагностики.
Среди абортированных плодов простая трисомия при цитогенетическом исследовании выявлена в 95,5% случаев, в 4,5% – транслокационная форма.
Анализ уровня фенилаланина и тиреотропного гормона в крови новорожденных с СД в раннем неонатальном периоде показал достоверное увеличение данных показателей у новорожденных с синдромом Дауна, что может служить звеньями патогенеза психоневрологических у них расстройств [1].
Таблица 3. – Уровень фенилаланина и тиреотропного гормона
| Показатели | Me(LQ;HQ) | U | р | |
| Основная группа | Группа сравнения | |||
| Фенилаланин | 1 (0,85;1,2) | 0,9 (0,7;1,1) | 658,5 | 0,025 |
| Тиреотропный гормон | 2,48 (1,45;4,77) | 1,6 (1,35;1,2) | 413,5 | 0,019 |
Следует отметить, что 64,0% детей с СД были выписаны домой, 26,0% были направлены в детскую больницу для дальнейшего наблюдения, 3,0% – умерли. В 7,0% случаев родители отказались от своих детей.
Заключение. Таким образом, проведение комплексного пренатального скрининга, включающего УЗИ и биохимический анализ, позволило снизить частоту рождения детей с синдромом Дауна в Гродненской области в 2015 году на 55,6%. Выше представленное исследование показало, что у новорожденных с синдромом Дауна более низкие показатели физического развития и у 64,1% из них выявлены врожденные пороки развития. Данные обстоятельства необходимо учитывать при проведении пренатального ультразвукового исследования плода, в том числе и у пациентов в возрастной группе до 35 лет.
Литература
1. Состояние здоровья детей с синдромом Дауна / В.В. Бабаян [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2013. - № 1. – С. 24-28.
2. Suzanne B. Cassidy, Judit E. Allanson. Management of genetic syndromes. Wiley-Blackwel. 3d ed. 2010. Р. 309–336.