ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ГОЛОВИ
З точки зору топографічної анатомії голова підрозділяється на два відділи: мозковий та лицевий (вісцеральний). Їх розмежовує лінія, що проходить від надперенісся по надочноямковому краю, виличній дузі, до зовнішнього слухового ходу.
Мозковий відділ поділяється на склепіння та основу черепа. На склепінні розташовані: лобово-тім`яно-потилична ділянка (непарна) та парні скроневі і соскоподібні ділянки. В лицевому відділі виділяють передню та бічні ділянки. В передній знаходяться: очноямкові ділянки, носова ділянка, ротова ділянка, підборідна ділянка. В бічній розташовані: привушно-жувальна ділянка, щічна ділянка, вилична ділянка.
Лобово-тім`яно-потилична ділянка
Межі:
Спереду - надочноямковий край лобової кістки.
Ззаду - зовнішній потиличний виступ та верхня каркова лінія.
З боків (латерально) - верхня скронева лінія.
Шари:
Шкіра товста, вкрита волосся, містить потові та сальні залози. Затикання вивідних протоків сальних залоз викликає утворення атером, що часто нагнивають, а запалення волосяних мішечків призводить до появи фурункулів та карбункулів. Завдяки вертикально розташованим сполучнотканинним перебіркам шкіра міцно зростається з підшкірним прошарком, m. epicranius та апоневротичним шоломом. Сполучнотканинні перебірки поділяють підшкірний прошарок на окремі комірки, що заповнюються грудочками жирової тканини. Тому гематоми цієї ділянки на вигляд обмежовано припухлі.
В підшкірному прошарку лобової ділянки розташовані: a. supratrochlearis i a. supraorbitalis, гілки a. ophthalmica із системи внутрішньої сонної артерії.
A. supratrochlearis виходить з очної ямки через incisura frontalis в лобову ділянку в точці перетину margo supraorbitalis з вертикальною лінією проведеною через присередній кут ока.
Надочноямкова артерія, a. supraorbitalis, виходить з очної ямки через foramen (або incisura) supraorbitalis на межі середньої та присередньої третини margo supraorbitalis. A. supraorbitalis i a. supratrochlearis анастомозоють між собою та з a. temporalis superficialis (із системи a. carotis externa). Відведення венозної крові відбувається по одноіменним венам, що вливаються в v. angularis.
Судини супроводжують одноіменні нерви, гілки n. frontalis від n. ophtalmicus, що іннервують шкіру цієї ділянки. Тут також проходить rr. temporales від n. facialis, котрі іннервують venter frontalis m. epicranius та m. orbicularis oculi, тому пошкодження викликає лагофтальм ("заяче око") - око відкрите і спостерігаєтьсясльозотеча.
Відвідні лімфатичні судини з лобової ділянки спрямовані в полі lymphatici parotidei superficialis et profundi.
В тім`яній ділянці в підшкірному прошарку проходять:
A. temporalis superficialis, прикінцева гілка зовнішньої сонної артерії. Розташовується спереду від козелка вушної раковини, де вона може бути притиснута до кістки з метою тимчасової зупинки кровотечі.
V. temporalis superficialis супроводжує одноіменну артерію. Вливається в v. retromandibularis та приймає v. emissaria parietalis.
N. auricularis, гілка n. mandibularis, супроводжує поверхневу скроневу артерію, розташовується спереду від судин.
Відведення лімфи відбувається в nodi lymphatici retroauricularis.
В підшкірному прошарку потиличної ділянки проходить: a. auricularis posterior та a. occipitalis, гілки задньої групи зовнішньої сонної артерії.
A. auricularis posterior проекується на шкірний покрив на задньому краю прикріплення вушної раковини.
A. occipitalis проекується посередині відстані між соскоподібним відростком т азовнішнім потиличним виступом.
Артерії супроводжують одноіменні вени, що вливаються в v. jugularis externa.
Шкіру потиличної ділянки іннервують великий та малий потиличні нерви.
N. occipitalis major, задня гілка другого шийного нерва, супроводжує потиличну артерію.
N. occipitalis minor, із шийного сплетиння, проходить на 3 см дозаду від прикріплення вушної раковини. На рівні соскоподібного відростка розташовується біля заднього крила грудино-ключично-соскоподібного м`яза.
N. auricularis posterior, гілка n. facialis, проходить в підшкірному прошарку дозаду вушної раковини, іннервує одноіменний м`яз venter occipitalis m. epicranius.
Відвідні лімфатичні судини впадають в nodi lymphatici occipitales.
Зупиняючись на особливостях кровопостачання ділянки, слід відзначити наступне:
1. Наявність великої кількості анастомозів між названими артеріями, що сприяє хорошій регенерації пошкоджених тканин. Тому рани голови загоюються значно швидше, ніж інших ділянок тіла, що менше постачаються кров`ю. Ця обставина також надає можливість до приживлення клаптів після скальпованих ран м`яких тканин голови.
2. Кровопостачання області відбувається за рахунок гілок внутрішньої та зовнішньої сонних артерій. Дякуючи анастомозам між гілками цих артерій, при недостатньому кровопостачанні мозку за рахунок основного шляху формується обхідний колатеральний шлях току крові із зовнішньої сонної артерії у внутрішню сонну артерію, що живить головний мозок. В нормі потік крові по надблоковій артерії (a. supratrochlearis) спрямовується від черепа в басейн зовнішньої сонної артерії. В результаті стенозу чи оклюзії внутрішньої сонної артерії переважає ретроградне направлення. Це чітко можно побачити при ультразвуковій доплерографії, з допомогою якої визначають в якому напрямку рухається кров.
3. Судини проходять в підшкірному прошарку над апоневрозом, тому вони часто травмуються.
4. Адвентиція судин фіксується до фіброзних перетинок, тому судини при пошкодженні склепіння черепа не спадаються (зяють) та дають сильну кровотечу.
5. Судини спрямовані радіально, від периферії до тім`я. Цю обставину необхідно враховувати при проведенні розрізів м`яких тканин.
6. Пошкоджена судина не виступає в рану, тому її важко упіймати звичайним кровоспинним зажимом. З цією метою застосовують спеціальні нейрохірургічні зажими з загостреними кінцями, при цьому один кінець зажима накладають на край апоневротичного шолому, а інший - на стінку судини.
Стосовно відведення венозної крові варто звернути увагу на те, що вени голови розташовуються у три поверхи:
І Поверхневий - вени покривів; супроводжують одноіменні артерії. Забезпечюють відведення венозної крові в лицеву, занижньощелепну (v. retromandibularis) та зовнішню яремну вену.
ІІ Середній поверх - внутрішньокістковий. Це вени губчатки кісток склепіння черепа.
ІІІ Третій поверх - внутрішньочерепний. Це пазухи, розташовані між листками твердої оболони.
Всі три поврехи поєднані між собою з допомогою випускних вен - venae emissariae.
Найбільші з них: v. emissraia parietalis поєднує sinus sagittalis superior з v. temporalis superficialis; v. emissraia occipitalis поєднує sinus transversus із vv. occipitales; v. emissraia mastoidea поєднує sinus sigmoideus із v. auricularis posterior.
Наявність зв`язків між поверхневими та глибокими венами полегшує відведення крови від мозку при підвищеному внутрішньомозковому тиску чи при перешкоді відведення крови по основному шляху. Поруч з цим може сприяти проникненню інфекції при пораненнях або захворюваннях м`яких тканин покрівлі черепа (фурункул) в кістку з розвитком остеомієліта, на тверду оболону з розвитком менінгіта, абсцесу мозку, синус-тромбозу та ін. Такий ретроградний (тобто в зворотньому напрямку) потік крови з розповсюдженням інфекції можливий у зв`язку з відсутністю в стінці вен голови клапанів.
Наступний шар - надчерепний м`яз, лобове та потиличне черевця якого поєднують апоневротичний шолом. Цей шар сполучнотканинними перебірками міцно пов`язаний зі шкірою. Таким чином, шкіра, підшкірний прошарок та надчеревний апоневроз складають єдине ціле та входять до складу клаптів при скальпованих ранах голови.
Під апоневротичним шоломом розташовується підапоневротичний прошарок, що не має перетинок. Завдяки міцним зв`язкам шкіри з надчерепним апоневрозом з однієї сторони, а з іншої - розпушеного зв`язку надчерепного апоневрозу з окістям можливі скальповані рани в ділянці склепіння черепа. Гематоми та нагнійні процеси в підапоневротичному прошарку мають вигляд розповсюдженого набухання та займають майже всю поверхню склепіння черепа.
Наступний шар - окістя. Міцно поєднане з кісткою в ділянці швів та розпушено на інших ділянках. При оперативних втручаннях до окістя варто відноситись дуже обережно, тому що в ньому розташовані судини, які живлять lamina externa. Дещо глибше окістя розташовується підокістний прошарок, дякуючи якому окістя легко відшаровується, а гематоми обмежовуються лінією кісткових швів і локалізуються в межах окремої кістки. Підокістні гематоми порушують кровопостачання кісток та можуть призвести до змертвіння (некрозу) зовнішньої пластинки склепіння черепа і тому вони підлягають якнайшвидшому видаленню. Всі клітковинні прошарки лобово-тім`яно-потиличної ділянки пов`язані одне з одним дякуючи анастомозам зовнішніх вен, пазух твердої оболони та вен губчатки через випускні вени і можуть утворювати шляхи розповсюдження запальних процесів.
Кісткову основу ділянки утворюють лобова, потилична та дві тім`яних кістки, щільно з`єднані між собою синдесмозами (шви). Кістки плоскі, зовнішня їх поверхня гладенька з багаточисельними отворами для судин. Внутрішня поверхня шорстка, має борозни та заглибини від прилеглих до неї артерій, пазух твердої оболони, павутинних зернистостей та мозкових звивин.
Кістки черепа складаються з трьох шарів: lamina externa, зовнішня пластинка, складається зі щільної кісткової речовини. Другий шар, diploe - губчатка, в якому всередині каналів губчатки (канале Бреше) розташовані вени губчатки - vv. diploicae.
При переломах кісток черепа з названих вен дуже часто виникає значна кровотеча, для зупинення якої застосовують спеціальні методи (зкусування країв кістки, втирання пасти на основі воску чи парафіну, штифтування кістковими відломками та ін.).
Третій шар представлений внутрішньої пластинкою - lamina interna. Вона більш тонка та хрупка і тому має назву склоподібної - lamina vitrea. При травмах черепа вона пошкоджується частіш за зовнішню і утворює при цьому осколки, що нерідко пошкоджують судини твердої оболони та речовину мозку, викликаючи при цьому утворення епіфізарних та субдуральних гематом. Кістки черепа повільно регенерують, тому на рентгенограмах кісток на місці бувшого перелому завжди можно спостерігати кісткові дефекти.
В лобовій ділянці між зовнішньою та внутрішньою пластинками розташована лобова пазуха.
Необхідно враховувати, що поранення лобової ділянки з пошкодженням кістки може вторинно інфекуватися з порожнини носа.
Скронева ділянка
Межі:
Зверху та ззаду - верхня скронева лінія.
Знизу - вилична дуга.
Спереду - лобовий відросток виличної кістки та виличний відросток лобової кістки.
Шари:
Шкіра тонка, вкрита волоссям, іннервується n. auricularis n. zygomaticotemporalis та n. occipitalis minor. Підшкірний прошарок незначний. В ньому розташовуються:
Mm. auricularis anterior et superior, котрі іннервуються rr. temporales лицевого нерва.
A. temporalis superficialis, котру супроводжують одноіменна вена та n. auriculotemporalis.
Біля зовнішнього краю очної ямки проходить n. zygomaticotemporalis, гілка n. zygomaticus від n. maxillaris. Позаду вушної раковини проходить a. auricularis posterior (від системи a. carotis externa), одноіменна вена та n. occipitalis minor.
Поверхнева фасція являє собою продовження надчерепного апоневрозу і має вигляд тонкої пластинки. Вона утворює фасціальну піхву для м`язів вушної раковини, судин та нервів.
Власна фасція, або скроневий апоневроз, не доходячи до виличної дуги, розгалуджується на поверхневу і глибоку пластинки. Поверхнева прикріплюється до зовнішнього краю скроневої дуги, глибока - до її внутрішнього краю.
Між пластинками розташовуються міжапоневротичний скроневий простір, в жировому прошарку якого проходять a. temporalis media, одноіменна вена та n. zygomaticotemporalis.
Під глибокою пластинкою власної фасції на скроневому м`язу розташовується третій шар жирової клітковини - підапоневротична клітковина, яка позаду виличної дуги переходить в жирове тільце щоки (Біша)ю Гематоми та нагноєння підапоневротичного простору можуть опускатися вниз, розповсюджуючись на бічну ділянку обличчя і навпаки.
M. temporalis заповнює скроневу ямку і прикріплюється до вінцевого відростка. Під скроневим м`язом розташовується глибокий кістково-м`язовий клітковинний простір скроневої ділянки. Він вміщує глибокі скроневі судини та нерви: a. temporalis profunda (гілка a. maxillaris), n. temporalis profundus (гілка n. mandibularis). Глибше розташоване окістя, а під ним - підокістний прошарок. Слабо виражене, але при глибоких флегмонах скроневої ділянки на нього може розповсюджуватися запальний процес. Гній глибоких флегмон може проникати вниз в підскроневу та крилопіднебінну ямку, а потім через fissura orbitalis inferior в орбіту і мати зв`язок зі скронево-крилоподібним простором бокової ділянки обличчя.
Кісткову основу ділянки складають: велике крило клиноподібної кістки, луска скроневої кістки, невеликі частки лобової та тім`яної кісток. Губчатка кісток розвинена слабо, а в лускі скроневої кістки відсутня. На внутрішній поверхні луски скроневої кістки розташовується sulcus arteriosus, в якій залягає середня оболонна артерія. Пошкодження артерії може призвести до утворення епідуральних гематом.
Ділянка соскоподібного відростка
Межі:
Спереду - лінія прикріплення вушної раковини.
Зверху - лінія, що відповідає продовженню виличної дуги.
Знизу та з боків - відповідає обрисом соскоподібного відростка, котрий можно обмацати через шкірний покрив.
Шари:
Шкіра тонка. В задньому відділі ділянки покрита волоссям. Щільно зростається з глибше розташованими тканинами.
В підшкірному прошарку розташовані: a. auricularis posterior; v. auricularis posterior; лімфатичні судини та вузли (nodi lymphatici, котрі збирають лімфу від вушної раковини та тім`яної ділянки); n. auricularis posterior, котру іннервує n. auricularis posterior, гілка n. facialis.
Поверхнева фасція утворює піхву для m. auricularis posterior.
Власна фасція являє собою продовження апоневротичного шолома. Вона продовжується на шию, де формує піхву для грудино-ключично-соскоподібного м`яза, трапецієподібного м`яза та заднього черевця двочеревного м`яза. Між трапецієподібним м`язом та заднім черевцем двочеревцевого м`яза розташована фасціально-клітковинна щілина, котра переходить в бічний трикутник шиї та в піхву грудино-ключично-соскоподібного м`яза і може слугувати шляхом розповсюдження гною при Берцольдівському мастоідиті. Проявляється припухлістю та болем в ділянці шиї.
Окістя міцно зростається з кісткою, особливо в місцях прикріплення м`язів (m. sternocleidomastoideus, m. splenus capitis, m. longissinus capitis, venter posterior m. digatrici).
Підкістний прошарок розвинений слабо.
Соскоподібний відросток скроневої кістки розташований позаду та донизу від зовнішнього слухового ходу. За формою він нагадує конус, основою повернені догори, його бічні поверхні шорсткі. Посередині розташована гладенька поверхня, що отримала назву трепанаційного трикутника Шипо. Трикутник обмежований: спереду - вертикальною лінією, що проводиться по задньому краю зовнішнього слухового ходу від верхівки соскоподібного відростка через spina suprameatum (ость Генле); ззаду - гребінь соскоподібного відростка, crista mastoidea (місце прикріплення m. sternocleidomastoideus); зверху - горизонтальна лінія, що являє собою продовження виличної дуги.
Всередині соскоподібного відростка знаходяться кісткові комірки (cellulae mastoideae), верхня частина котрих утворює соскоподібну печеру - autum mastoideum. Печера через aditus ad antrum сполучається з барабанною порожниною, відкриваючись в надбарабанний закуток - recessus epitympanicus. В останньому розташована головка молоточка та коваделко.
В antrum mastoideum відкриваються всі комірки соскоподібного відростка. Соскоподібні комірки вистеляються слизовою оболонкою, що проникає сюди з барабанної порожнини.
Таким чином, барабанна порожнина та її додаткові порожнини утворюють єдину повітроносну систему, що заповнюється повітрям через слухову (Євстахієву) трубу - tuba auditiva.
При запаленні середнього вуха (отит) запальний ексудат не в змозі виходити через внутрішній отвір слухової труби, тому що останній відносно вузький та в результаті набряку слизової оболонки його краї прилипають один до одного. В результаті цього в порожнині середнього вуха утворюється закритий простір, в якому накопичується гнійний ексудат. При значному накопиченні ексудату він направляється через aditus ad antrum в печеру та розповсюджується по коміркам соскоподібного відростка - виникає мастоідит. Видалити гній з середнього вуха можливо через задню стінку барабанної порожнини, розітнувши antrum mastoideum, котра проекується в межах трикутника Шипо.
Зовнішня стінка соскоподібної печери має товщину приблизно 1,5 - 2 см. Внутрішня стінка відмежовує печеру від sulcus sigmoideus і розташованої тут сигмоподібної пазухи. Верхня стінка соскоподібної печери являється продовженням tegmen tympani (покрівлі барабанної порожнини) і відмежовує останню від середньої черепної ямки. Дещо наперед від печери розташовується бічний півколовий канал і лицевий нерв.
Таким чином, гнійний ексудат з барабанної порожнини може проникати в antrum mastoideum і далі, пошкоджуючи внутрішню стінку соскоподібної печери, в порожнину черепа або в сигмоподібну пазуху, викликати загрозливі ускладнення - менінгіт, сепсис, тромбофлебіт сигмоподібної пазухи, котрий клінічно проявиться синдромом Мак-Кензі (дисфагія, афонія, кривошия) в результаті пошкодження ІХ, Х та ХІ пар черепних нервів.
В усіх перелічених випадках проводять трепанацію соскоподібного відростка. Можливе проникнення гною в лоно груднино-ключично-соскоподібного м`язу та в ділянку бічного трикутника шиї (Берцольдівський мастоідит) з утворенням флегмон шиї.
Оболони головного мозку
Зсередини порожнина черепа вистиляється твердою оболоною головного мозку котра легко відшаровується від кісток покрівлі черепа і міцно зростається з кістками основи черепа. Тому при травмах черепа епідуральні гематоми більш розповсюджені в ділянці покрівлі черепа.
Тверда оболона складається з двох листків, між якими знаходиться незначний тканинний прошарок, судини та нерви. Цю особливість будови твердої оболони використав Н.Н.Бурденко для пластичного закриття дефекта при пошкодженні пазухи.
Від твердої оболони відходять відростки: серп великого мозку, намет мозочка, серп мозочка. Відростки проникають в щілини мозку, відмежовуючи його частини одна від одної.
Намет мозочка розташований в горизонтальній площині. Він проникає в поперечну щілину великого мозку та відмежовує потиличні частини від мозочку. Прикріплюється по краях sulcus sinus transversus, вподовж верхнього краю пірамід скроневих кісток і досягає передніх нахилених відростків клиноподібної кістки. Передній, вільний край намету мозочка має посередині пахіонову вирізку (incisura tentorii), через котру проникає стовбур мозку. В тенторіальну щілину можлива дислокація (переміщення) великого мозку при різкому пониженні тиску ліквора та стисненні стовбура мозку, де локалізуються життєво важливі центри дихання та кровообігу (серцево-судинні). Тому при люмбальних пункціях небажано випускання значної кількості ліквора.
В розщепленнях твердої оболони знаходяться пазухи, в які відводиться венозна кров від головного мозку.
Пазухи знаходяться в тісному зв`язку з венами губчатки, зовнішними венами покрівлі та основи черепа. Стінки пазух щільні, міцно натягуються та не мають клапанів. Така особливість будови пазух забезпечує вільне відведення венозної крови від головного мозку незалежно від коливань внутрішньочерепного тиску. При пошкодженнях стінки пазухи зяють. Не змикаються, викликаючи значну кровотечу. В зв`язку з цим, особливого значення для нейрохірургів мають верхня стрілова та печериста пазухи.
Верхня стрілова пазуха розташована вподовж верхнього краю falx cerebri на відстані від півнячого гребня лобової кістки до внутрішнього потиличного виступу в одноіменні борозни склепіння черепа і впадає в поперечну пазуху, частіше в праву. Верхня стрілова пазуха має зв`язки з венами носа через foramen caecum. Тому при хронічних запальних процесах порожнини носа можливе розповсюдження інфекції на верхню стрілову пазуху. Через v. emissaria parietalis вона сполучається з v. temporalis superficialis а потім, завдяки вені Тролара з печеристою пазухою.
З боків верхньої стрілової пазухи між листками твердої оболони знаходяться бічні затоки - кров`яні озерця, невеликі за розміром венозні порожнини, котрі сполучаються з просвітом пазухи. В бічні затоки впадають вени твердої оболони, поверхневі вени великого мозку, вени губчатки і павутинні (пахіонові) зернистості. Відхілення пазухи вправо чи вліво, розгалудження пазухи, наявність кров`яних озер необхідно враховувати при трепанації черепа або при нанесенні фрезових отворів.
На основі черепа, справа і зліва турецького сідла розташована парна печериста пазуха. Обидві пазухи з`єднані між собою з допомогою передньої та задньої міжпечеристих пазух. В результаті цього в ділянці турецького сідла утворюється sinus circularis - кільце Ridley.
В печеристу пазуху впадають вени ямки - v. ophtalmica superior et inferior, які відводять кров від лобової ділянки, порожнини носа, очного яблука та sinus sphenoparietalis. Завдяки очноямковим венам печериста пазуха сполучається з крилоподібним венозним сплетенням та венами лиця. Так, верхня очна вена анастомозує з венами лиця через кутову вену, а нижня очна вена має зв`язок з v. profunda faciei, що з`єднує plexus pterygoideus з v. facialis. Крім того печериста пазуха сполучається з plexus pterygoideus через plexus venosus foraminis ovalis та v. emissarium foraminis laceri.
Наявність перерахованих зв`язків пояснює швидке розповсюдження інфекції від м`яких тканин черепа в sinus cavernosus з розвитком грізних ускладнень - гнійного менінгіту, сепсису, абсцесу мозку.
На поперечному розрізі печериста пазуха має форму трикутника. В його верхній стінкі проходять n. oculomotorius та n. trochlearis. В бічній стінкі - n. ophtalmicus. Через пазуху проходить n. abducens та a. carotis interna.
При тромбозі печеристої пазухи виникає синдром Фуа - повна офтальмоплегія (параліч м`язів очного яблука) як результат пошкодження ІІІ, IV i VI пар черепних нервів. Спостерігається екзофтальм (випуклість очного яблука, набряк повік, птоз (опущення верхньої повіки), нерухомість очного яблука). Пошкодження пазухи супроводжується пульсуючим екзофтальмом. Печериста пазуха має зв`язки з верхньою стріловою пазухою та поперечною пазухою завдяки венам Тролара та Лаббе. Вена Тролара (v. anastomotica superior) з`єднує v. cerebra media superficialis з sinus sagittalis superior, а вена Лаббе (v. anastomotica inferior) - v. cerebri media superficialis з sinus transversus. Наявність перерахованих зв`язків дозволяє проводити перев`язку верхньої стрілової пазухи в її задніх відділах.
Основним джерелом кровопостачання твердої оболонки являється a. meningea media (гілка a. maxillaris). Вона проникає в порожнину черепа через foramen spinosum, лягає на мозкову поверхню великого крила клиноподібної кістки, тім`яну кістку та, лускоподібну частину скроневої кістки в спеціальну кісточкову борозну (sulci a. meningeae). Артерія розгалуджується на лобову, або передню, та тім`яну, або задню, гілки.
Передня гілка прямує догори, утворюючи дугу випуклістю наперед, задня прямує дозаду та догори, як варіант може прямувати горизонтально.
Артерія проходить в товщі твердої оболонки ближче до її зовнішнього листка. Судину важко захватити кровоспинним зажимом, тому при її пошкодженні обидва кінці перев`язуються з прошиванням зовнішнього та внутрішнього листка твердої оболони під судиною. Артерію супроводжують дві вени. Передня гілка або сама артерія в точкі pterion (місце з`єднання лобової, тім`яної, скроневої та клиноподібної кісток) розташовуються в кістковому каналі. Цю обставину необхідно враховувати при виконанні фрізьових отворів під час трепанації черепа.
Пошкодження a. meningea media та її гілок нерідко супровожується утворенням епідуральних і субдуральних гематом.
Хід передньої гілки відповідає положенню передцентральної борозни, в якій локалізуються рухові центри мозкової кори, а хід задньої гілки - положенню скроневої частки. Ці дані важливі для діагностики епідуральних гематом. В результаті перелому кісток покрівлі черепа кров накопичується між кісткою та твердою оболонкою, відшаровує її від кістки і стискує мозок, викликаючи утворення вогнищевих симптомів.
Про наявність вінутрішньої гематоми свідчать:
1. Мідріаз - розширення зіниці ока на половині гематоми, тобто спостерігається анізокорія (неоднакові розміри зіниць правого та лівого ока) - причиною є травма мозку і виключення парасимпатичних волокон, що проходять в складі ІІІ пари черепних нервів. Мідріаз супроводжується птозом (опущення верхньої повіки).
2. Геміпарез - парезис м`язів однієї половини тулуба на протилежній від гематоми стороні. Причиною є стиснення рухової зони мозкової кори та перехід пірамідних шляхів на протилежну сторону на рівні довгастого мозку.
3. Брадикардія - зменшення кількості серцевих скорочень за хвилину. Виникає в результаті травми стовбуру, набряку та гіпоксії мозку, підвищення тонусу блукаючого нерва.
4. Наявність "світлого проміжку". В міру збільшеня гематоми поступово пригнічується свідомість.
Іннервація твердої оболонки головного мозку відбувається за рахунок гілок трійчастого нерва (r. tentorius від n. ophtalmicus, r. meningeus medius від n. maxillaris, r. meningeus від n. mandibularis, котра проникає в порожнину черепа через foramen spinosum), а також r. meningeus від n. vagus, котра проникає в порожнину черепа через foramen jugulare.
Під твердою оболоною розташована павутинна оболона головного мозку - arachnoidea mater. Між павутинною та твердою оболонами знаходиться підтвердооболонний (субдуральний) простір - spatium subdurale. Він містить поверхневі вени мозку, що впадають в пазухи твердої оболони. При пошкодженні цих вен виникають субдуральні крововиливи. На відміну від епідуральних гематом вони більш розповсюджені та наростають поступово. Arachnoidea являє собою тонку, прозору оболону, котра огортає мозок, не проникаючи в борозни. Вона переходить з однієї звивини на іншу, утворюючи з глибше розташованою м`якою оболоною підпавутинний (субарахноідальний) простір, в котрому міститься спинномозкова рідина.
Загальна кількість спинномозкової рідини (ліквора) у дорослих коливається від 100 до 150 мл. Тиск ліквора в положенні лежачи дорівнює 120 - 15- мл водного стовпа. При вимірюванні тиску в положенні сидячи його величина сягає до 200 - 250 мл водяного стовпа. Тиск спинномозкової рідини та її склад вивчають під час поперекового проколу (люмбальна пункція). Для оцінки ступеня прохідності підпавутинного простору головного і спинного мозку при пухлинах чи інших захворюваннях, що викликають його компресію, проводять ліквородинамічні проби Квеккенштедта (стистнення внутрішніх яремних вен підвищує тиск в 2 - 3 рази) та Стукея (стиснення нижньої порожнистої вени через передню черевну стінку та застій крові в венах спинного мозку підвищує тиск у 1,5 - 2 рази).
Названі проби, коли вони мають від`ємний знак, тобто не дають підвищення тиску, свідчать про наявність патологічного процесу.
При симптомі Квеккенштедта стистення однієї яремної вени може призводити до підвищення тиску, а стиснення іншої - не призводить до його підвищення. У цьому випадку має місце обтурація яремної вени, поперечної чи сигмоподібної пазухи на половині, де тиск не підвищується.
Основна кількість ліквора виробляється судинними сплетиннями бічних шлуночків великого мозку. З бічних шлуночків спинномозкова рідина потрапляє в ІІІ шлуночок через мішлуночкові отвори - foramina interventricularia (Monro). З порожнини ІІІ шлуночка через водопровід мозку (Сільвієв водопровід) потрпляє в IV шлуночок. З IV шлуночка через отвори в судинній оболоні (центральний, непарний - Макензі та бічні парні Лушки в мозочкову цистерну, яка безпосередньо продовжується в підпавутинний простір спинного мозку.
Надлишкове накопичення спинномозкової рідини в порожнині черепа має назву гідроцефалія. Вона може виникати як результат порушення відтоку ліквора при різних захворюваннях (пухлини, запальний процес та ін.). Дуже часто виникає в результаті травм під час пологів.
Бічна ділянка лиця
Межі:
Зверху - вилична дуга та нижній край очної ямки.
Знизу - нижній край основи нижньої щелепи.
Спереду - носо-губна та носо-щічна складки.
Ззаду - задній край гілки нижньої щелепи.
Бічна ділянка лиця з допомогою лінії, проведеної по передньому краю жувального м`язу, поділяється в свою чергу на щічну та привушно-жувальну ділянки.
Щічна ділянка
Пошарова характеристика.
Шкіра тонка, рухома, з великою кількістю пітних та сальних залоз, щедро насичена кровоносними і лімфатичними судинами, а також нервовими закінченнями.
В підшкірному прошарку розташовані мімічні м`язи, лицьова артерія і вена, гілки трійчастого і лицьового нерва, лімфатичні судини та протока привушної слинної залози.
Поверхнева фасція утворює фасціальні піхви для мімічних м`язів і судинно-нервових утворів лиця.
Мімічні м`язи починаються від кісток і вплітаються в шкіру, утворюючи складки (зморшки)Ю що слугують орієнтиром при оперативних втручаннях. При проведенні оперативних втручань на обличчі розрізи шкіри проводять по ходу складок і в такому випадку післяопераційні рубці будуть малопомітними.
Мімічні м`язи виражають наші емоції, приймають участь в жуванні, диханні, утворенні звуків усної мови.
Між мімічними м`язами розташовані лицева артерія і вена.
A. facialis виходить на обличчя біля переднього краю m. masseter, огинаючи край нижньої щелепи. Тут вона може бути притиснена до кістки з метою тимчасової зупинки кровотечі при пораненнях обличчя. Артерія прямує до кута рота, розташовуючись на 1 - 2 см назовні. Звідси вона підіймається до присереднього кута ока, проходячи між m. buccinator et m. zygomaticus major і, маючи назву a. angularis, анастомозує з a. dorsalis nasi від a. ophtalmica. Утворюється анастомоз між двома системами: системою зовнішньої сонної артерії (a. angularis) та внутрішньої сонної артерії (a. dorsalis nasi). На своєму шляху a. facialis віддає гілки до нижньої та верхньої губи (aa. labialis inferiores et superiores). Лицева артерія супроводжується лицевою веною, v. facialis. Остання починається біля присереднього кута ока як кутова вена, v. supratrochlearis, анастомозує з очними венами (vv. ophtalmica superior et inferior). Обминаючи край основи нижньої щелепи, з`єнується з занижньощелепною веною, v. retromandibularis. В результаті цього з`єднання утворюється спільна лицева вена, v. facialis communis, котра впадає у внутрішну яремну вену, v. jugularis interna.
Лицева вена поєднана анастомозами з vv. ophthalmicae і sinus cavernosus, а через faciei profunda (Cреселі) - з крилоподібними сплетінням, plexus pterygoideus. Перераховані анастомози мають важливе значення при розповсюдженні запальних процесів на обличчі. У тих випадках, коли лицева вена або її притоки тромбовані (тромбофлебіт) чи стиснені запальним інфільтратом (фурункул), можливий ретроградний потік крови з v. facialis у v. angularis, а потім у v. ophtalmica inferior і sinus cavernosus. Або з v. facialis у v. faciei profunda, plexus pterygoideus, через v. emissaria foraminis luceri у sinus cavernosus. Септичний ембол проникаючи в печеристу пазуху, викликає "синус-тромбоз", менінгіт, абсцес мозку, сепсис. Прогноз при таких кскладненнях надто небезпечний.
Власна фасція являється продовженням скроневого апоневрозу. Вона поділяється на поверхневий та глибокий листки. Поверхневий листок формує піхву для жирового тіла щоки, а глибокий листок власної фасції переходить в fascia buccopharyngea, продовжуючись в fascia pharyngobasillaris. Жирове тіло щоки (Біша), corpus adiposum bucae, оточується власною капсулою і розташовано біля переднього краю жувального м`язу. Досередини від жирового тіла щоки знаходиться зовнішня поверхня щічного м`язу. Зовні та спереду його огинає ductus parotideus, Стенонова протока, в супроводі a. transversa faciea. Жирове тіло щоки складається з трьох часток, від котрих відходять скроневий, очноямковий та крилопіднебінний відростки. Скроневий проникає під виличну дугу та має зв`язок з підапоневротичним клітковинним простором скроневої ділянки. Очноямковий заходить в підскроневу ямку, прилягаючи до fissura orbitalis inferior, дуже часто сполучається з жировим тілом очної ямки. Крилопіднебінний відросток має зв`язок з скронево-крилоподібним клітковинним простором і проникає через fissura pterygomaxillaris (falciformis) в крилопіднебінну ямку, оточуючи m. maxillaris та ganglion pterygopalatinum. Часто він через fissura orbitalis superior заходить на внутрішню основу черепа, досягаючи печеристої пазухи. Таким чином, жирове тіло щоки поєднує клітковину щічної ділянки з скронево-крилоподібним простором, підапоневротичним простором скроневої ділянки, з клітковиною крилопіднебінної ямки та орбіти. Такі поєднання мають велике значення в розповсюдженні запальних процесів. З впевненіситю можно говорити, що жирове тіло щоки являється основним провідником гнійно-запальних процесів обличчя.
В проміжку між верхньою та нижньою щелепами розташований щічний м`яз, котрий покривається щічно-глотковою фасцією. Щічний м`яз починається від верхньої і нижньої щелепи та вплітається в мімічні м`язи, що оточують ротову щілину. При скороченні відтягує кут рота дозаду, притискуючи щоку до зубів. Товщу м`язу пронизує вивідна (Стенонова) протока привушної слинної залози, ductus parotideus (Stenoni), для якої м`яз являється сфінктером. Зсередини м`яз покритий слизовою оболонкою присінка роту. Кровопостачається щічною артерією, що відходить від другого відділу a. maxillaris.
Іннервація відбувається за рахунок rr. bucales лицевого нерву. Тому при пошкодженні цього нерву спостерігається "симптом пареза" (атрофія щічного м`язу) та витікання слини через не до кінця закритий кут роту. Особливого розвитку м`яз набуває у музикантів, які грають на духових інструментах. Тому цей м`яз має назву "м`яз сурмачів".
Глибше від мімічних м`язів в щічній ділянці знаходиться верхня і нижня щелепи з підочноямковим (на верхній щелепі) та підборідним (на нижній щелепі) отворами, з яких у м`які тканини виходять одноїменні судини і нерви.
Підочноямковий судинно-нервовий пучок виходить з одноіменного отвору на 0,5 см нижче середини підочноямкового краю в пухку клітковину іклової ямки (fossa canina) на передню стінку верхньощелепної (гайморової) пазухи.
Підочноямкова артерія (a. infraorbitalis) - гілка другого відділу верхньощелепної артерії (a. maxillaris). Підочноямкова вена (v. infraorbitalis) впадає в v. ophtalmica inferior або в крилоподібне сплетення (plexus pterygoideus). Підочноямковий нерв, n. infraorbitalis, являється продовженням другої гілки трійчастого нерва - верхньощелепного нерва, n. maxillaris. Виходячи на передню поверню верхньої щелепи, він розгалуджується на ряд гілок: rr. palpebralis inferior - до шкіри нижньої повіки; rr. nasales externi et interni - до шкіри нижньої повіки; rr. nasales externi et interni - до шкіри носа; rr. labiales superiores - до шкіри верхньої губи, утворює так звану "малу гусячу лапку" - pes anserimus minor. На своєму шляху в підочноямковій борозні та в каналі нерв віддає верхні коміркові нерви, nn. alveolares superiores, серед яких розрізняють задні верхні коміркові гілки, середню верхню коміркову гілку, передні верхні коміркові гілки. В товщі верхньої щелепи всі вони утворюють верхнє зубне сплетення, plexus dentalis superior, від якого відбувається іннервація зубів та ясен верхньої щелепи, rr. dentales superiores та rr. gingivales superiores.
При оперативних втручаннях на верхній щелепі, переломах верхньої щелепи та при видаленні зубів проводять підочноямкову (інфраорбітальну) провідникову анестезію.
Підборідний судинно-нервовий пучок виходить з одноіменного отвору нижньої щелепи на одній вертикалі з надочноямковим та піодочноямковим отворами.
Ділянки розповсюдження болю при натискуванні в зоні проекції гілок трійчастого нерва мають назву "бокової точки Валлє".
Відведення лімфи від щічної ділянки відбувається в піднижньощелепні та підпідборідні лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин переривається в щічних лімфатичних вузлах, розташованих на зовнішній поверхні m. buccinator. Їх запалення може викликати стиснення вивідної протоки привушної залози та стаз слини, що являється фактором сприяння запального процесу в залозі (паротит).
Привушно-жувальна ділянка
Шари:
Шкіра тонка, достатньо рухома, покрита волоссям. В підшкірному прошарку, в фасціальній піхві поверхневої фасції проходять гілки великого вушного нерва, n. auricularis magnus, та вушно-скроневого нерва, n. auriculotemporalis, n. buccalis від n. mandibularis, гілки лицьового нерва, поперечна артерія лиця, a. transversa faciei та n. zygomaticofacialis. Глибше підшкірної клітковини розташована власна фасція, fascia parotideomesseterica. Вона фіксується до виличної дуги, до нижнього краю та кута нижньої щелепи. Біля переднього краю привушної слинної залози фасція розщеплюється на два листки, утворюючи для цієї залози капсулу, fascia parotidea. Проникає в товщу залози між її часточками, переходить на жувальний м`яз і має назву fascia masseterica.
Передній відділ ділянки займає жувальний м`яз, m. masseter. М`яз починається від виличної кістки та виличної дуги, прямує до низу і прикріплюється до tuberositas masseterica на зовнішній поверхні кута нижньої щелепи. При скороченні м`яз піднімає нижню щелепу та рухає її наперед (поверхневі пучки). М`яз роташований в кістково-фіброзній піхві, внутрішня поверхня котрої прилягає до гілки нижньої щелепи.
Між гілкою нижньої щелепи та жувальним м`язом розташований піджувальний клітковинний простір, в якому знаходиться: n. masseterius, a. masseterica, v. masseterica. Підпавутинний клітковинний простір має сполучення з скронево-крилоподібним, міжкрилоподібним клітковинними просторами та з жировим тілом щоки. Тут можуть розвиватися флегмони. Досередини від жувального м`яза знаходиться гілка нижньої щелепи. Її processus condylaris приймає участь в утворенні скронево-нижньощелепного суглобу, art. temporomandibularis. В утворенні цього суглобу бере безпосередньо участь caput mandibulae, ф також fossa mandibulae і tuberculum articulare скроневої кістки. Якщо суглобовий горбок сплющується, а суглобова ямка неглибока (такі зміни наступають у людей похилого віку при втраті зубів), то при надмірному відкриванні рота (зівання) нижня щелепа зміщується наперед і наступає її вивих.
В задньому відділі ділянки та в позанижньощелепній ямці розташована привушна слинна залоза, glandula parotidea. Це найбільша слинна залоза, за своєю будовою - складна, розгалуджена альвеолярно-трубчаста залоза, за типом секрета - серозна. Оточується листками fascia parotidea та м`язами. Разом з судинами та нервами, що проходять через її товщу, заповнює простір, spatium parotideum, обмежований спереду задньою та зовнішньою поверхнею m. maseter, гілкою нижньої щелепи і m. pterygoideus medialis. Ззаду - груднино-ключично-соскоподібними м`язом, заднім черевцем m. digastricus і соскоподібним відростком. Знизу - піднижньощелепною слинною залозою. З присередньої сторони - шилоподібним відростком скроневої кістки, м`язами анатомічного букета Ріолана, що відходять від нього (m. stylohyoideus, m. styloglossus, m. stylopharyngeus) та клітковиною переднього відділу біляглоткового (парафарінгеального) простору.
В цьому місці spatium parotideum не замкнуте. Глотковий відросток привушної залози заповнює простір між шилоподібним відростком та m. pterygoideus medialis, не має фасціального покриву (слабке місце в капсулі залози) і прилягає до переднього відділу парафарінгеального простору. Цим пояснюється моливість проникнення гною з привушної залози при її запаленні в біляглотковий клітковинний простір.
З бічної поверхні до привушної залози прилягає підшкірна жирова клітковина. Зверху - хрящова частина зовнішнього слухового ходу. Фасціальна капсула у цьому місці слабо розвинена і розривається при гнійних паротитах, що викликає розповсюдження запального процесу через санторіальні щілини в зовнішній слуховий хід та в середне вухо.
Залозу кровопостачають rr. parotidei від a. temporalis superficialis. Відведення венозної крові відбувається в v. retromandibularis. Відведення лімфи - в nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi.
Іннервують залозу rr. parotidei від n. auriculotemporalis. Секреторні парасимпатичні волокна до залози ідуть від нижнього слиновидільного ядра ІХ пари (n. salivatorius inferior) в складі n. glossopharyngeus, n. tympanicus, n. petrosus minor до ganglion oticum (Arnoldi). Післявузлові волокна ідуть в складі n. auriculotemporalis і досягають залози. Нижній (кам`янистий) вузол n. glossopharyngeus, барабанний нерв, барабанне сплетення, малий кам`янистий нерв та вушний (Арнольдів) вузол утворюють Якобсонів анастомоз.
Вивідна (стенонова) протока привушної залози, ductus parotideus Stenoni, відходить від переднього краю залози, прямує вперед, на відстані 1 - 1,5 см нижче і паралельно виличній дузі по зовнішній поверхні жувального м`язу. Лягає поверх жирового тіля щоки і, обігнувши передній край жувального м`язу, повертає досередини, пробиваючи щічний м`яз, проходить під слизову оболонку щоки, відкривається гирлом на слинному сосочку в присінок рота на рівні другого великого кутнього зуба. Вивідна протока проекується на шкіру обличчя по лінії, проведеній від зовнішнього слухового ходу до точки, розташованій на середині відстані між крилом носа та кутом рота, в так званому трикутнику Цакадзе.
Через товщу привушної залози проходить: a. carotis externa, v. retromandibularis, n. auriculotemporalis та n. facialis.
A. carotis externa в товщі залози розгалуджується на свої кінцеві гілки: a. temporalis superficialis та a. maxillaris.
V. retromandibularis, занижньощелепна вена, являється продовженням v. temporalis superficialis. Вона проходить спереду вушної раковини, опускається позаду гілки нижньої щелепи з бічної поверхні a. carotis externa. Прямує до кута нижньої щелепи і під заднім черевцем m. digastricus з`єднується з лицевою веною. Їх спільний стовбур - v. facialis communis - впадає у внутрішню яремну вену.
N. auriculotemporalis являється гілкою n. mandibularis (третя гілка V пари). Починається двома корінцями, які обхватують a. meningea media з двох боків, а потім поєднуються в однин стовбур, проходять по присередній поверхні суглобового відростка нижньої щелепи і проникає в ложе залози. Тут він розташовується присередньо від a. temporalis superficialis, котру в подальшому і супроводжує. У хворих, які перенесли оперативне втручання на привушній залозі, в результаті появи післяопераційних рубців з втягненням у процес судиннорухових волокон n. auriculotemporalis розвивається аурикулотемпоральний синдром або синдром Фрей-Байерже - комплекс вегетативно-судинних розладів, що проявляється гіперемією шкіри та підвищеним виділенням поту під час їжі. Невралгія вушно-скроневого нерва проявляється пекучим болем в скроневій ділянці, зовнішньому слуховому ходові, скронево-нижньощелепному суглобові. Приступ болю супроводжується гіперемією шкіри, гіпергідрозом (підвищеним виділенням поту), підсиленим слиновиділенням.
Під фасцією на поверхні залози, а також всередині самої залозової паренхіми розташовуються nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi. Вони збирають лімфу від лобової, скроневої та щічної ділянок, а також від навколозубних тканин великих кутніх зубів.
Лицевий нер
Рухове ядро VII пари розташоване в вентральній частині покришки моста. Аксони клітин цього ядра виходять з мосту в ділянці мосто-мозочкового кута разом з волокнами проміжного нерва, що несуть аферентні імпульси від колінцевого вузла. Разом вони заходять у внутрішній слуховий хід піраміди скроневої кістки і вступають в канал лицевого нерва, що має довжину біля 3 см. Канал має вигин, в якому розташовується чутливий колінцевий вузол, ganglion geniculi. Волокна колінцевого вузла формують основну частину проміжного врісбергового нерва. Проходять разом з руховим стовбуром лицевого нерва і відгалуджуються від нього як волокна великого кам`янистого нерва, n. petrosus major. Смакові волокна формують барабанну струну, chorda tympani. Остання містить також парасимпатичні секреторні волокна для піднижньощелепного та під`язикового вегетативних вузлів. N. petrosus major виходить на передню поверхню піраміди скроневої кістки через hiatus canalis n. petrosi majoris, проходить на зовнішню основу черепа через рваний отвір, і в складі відієвого нерву проникає через canalis pterygoideus в fossa pterigopalatina, досягаючи ganglion pterygopalatinum.
Барабанна струна, chorda tympani, появляється з піраміди скроневої кістки на її нижній поверхні через Глазерову щілину (fissura petrotympanica), входить до складу n. lingualis і містить як смакові, так і парасимпатичні секреторні волокна для піднижньощелепної та під`язикової слинних залоз. При запаленні колінцевого вузла виникає лицевий оперізувальний лішай, або синдром Ханта. Клінічно він проявляється герпетичними висипаннями в ділянці зовнішнього слухового ходу та вушній раковині, сильного біллю в глибині вуха, що віддає в ділянку обличчя, потилицю та шию, явищами неврита лицевого нерва, пониженням смакового чуття.
Частина рухових волокн стовбура лицевого нерва відходить до стремінцевого м`яза, а основний стовбур виходить з піраміди скроневої кістки через шило-соскоподібний отвір, foramen stylomastoideum, на рівні прикріплення нижнього кінця вушної раковини.
До вступу в glandula parotis віддіає задні й вушний нерв, n. auricularis posterior, на іннервацію одноіменного м`яза, venter occipitalis m. epicranii та r. digastricus до заднього черевця двочеревцевого м`яза.
Потрапивши в товщу привушної слинної залози в її верхньозадній частині на глибину біля 2 см, на рівні нижнього півкола зовнішнього слухового ходу він розгалуджується на радіарно відходячі гілки, котрі поєднуються між собою і утворюють plexus parotideus.
Сплетіння за своїм зовнішнім виглядом отримало назву "великої гусячої лапи", pes anserinus majori: rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae та r. colli.
Верхня гілка, rr. temporales, являється найбільш постійною в своєму ході та розгалудженні. Її проекція відповідає лінії, що поєднує вушну часточку та зовнішній кут ока. Середні гілки, rr. zygomatici et rr. buccales, проходять паралельно стеноновій протоці. Найбільш варіабельною по своєму ходу є крайова нижньощелепна гілка, ramus marginalis mandibulae, котра проходить на 0,5 - 1 см нижче нижнього краю нижньої щелепи. Цю обставину необхідно враховувати при розтині флегмон піднижньощелепного трикутника.
Тісний анатомічний зв`язок між гілками лицевого нерву та паренхімою привушної слинної залози пояснює виникнення паралічу мімічних м`язів при запаленні залози. Знання топографії лицевого нерва та його гілок має важливе практичне значення при проведенні оперативних втручань на привушній залозію
В фалопієвому каналі лицевий нерв залягає на значній відстані від окістя. Запалення окістя може викликати стиснення нерва. При цьому виникає його ішемія.
Провідним фактором в розвитку периферійного параліча лицевого нерва (параліч Белла) являються розлади його кровопостачання.
Основним джерелом кровопостачання лицевого нерва в каналі являються a. stylomastoidea, гілка a. auricularis posterior. Спазм цієї артерії викликає ішемію і дегенерацію нервових волокон.
Глибока ділянка лиця
Названа М.І.Пироговим міжщелепним простором і можлива для вивчення за умови видалення виличної дуги, гілки нижньої щелепи та скроневого м`яза.
Ділянка займає fossa infratemporalis і обмежована:
Спереду - facies infratemporalis maxillae, tuber maxillae.
Ззаду - привушна залоза.
Ззовні - гілка нижньої щелепи, нижній відділ m. temporalis та вилична дуга.
Зсередини - lamina lateralis processus pterygoidei.
Зверху - ala major ossis sphenoidale.
Знизу - присередня та бічна стінки зустрічаються.
Вмістом глибокої ділянки лиця являються крилоподібні м`язи (mm. pterygoidei lateralis et medialis). Їх оточує крилоподібне венозне сплетення та жирова клітковина, в котрій проходить верхньощелепна артерія і нижньощелепний нерв.
Бічний крилоподібний м`яз, m. pterygoideus lateralis, має дві головки. Верхня починається від facies lateralis processus pterygoidei. Об`єднуючись, вони прикріплюються до шийки нижньої щелепи, до суглобової капсули скронево-нижньощелепного суглоба та до суглобового диска.
При двохсторонньому скорочені висовує нижню щелепу наперед.
При односторонньому скороченні зміщує нижню щелепу в протилежний бік.
Присередній крилоподібний м`яз, m. pterygoideus medialis, починається від fossa pterygoidea крилоподібного відростка, прямує вниз і прикріплюється до tuberositas pterygoidea нижньої щелепи, на внутрішній поверхні її кута. Піднімає опущену нижню щелепу. При односторонньому скороченні рухає нижню щелепу в протилежну сторону. Кровопостачання крилоподібних м`язів відбувається за рахунок одноіменних артерій, що відходять від другого відділу a. maxillaris, іннервація - nn. pterygoidei laterales et mediales від n. mandibularis.
Відведення венозної крови відбувається в pl. pterygoideus.
В ділянці знаходяться два клітковинних простори: скронево-крилоподібний та міжкрилоподібний. Скронево-крилоподібний простір обмежований:
ззовні - m. temporalis, зсередини - m. pterygoideus lateralis, ззаду - processus condylaris mandibulae, спереду - tuber maxillae, зверху - нижня поверхня великого крила клиноподібної кістки.
Донизу скронево-крилоподібний простір переходить в клітковину міжкрилоподібного простору.
В скронево-крилоподібному просторі знаходяться: глибокі скроневі і жувальний нерви, nn. temporales profundi et n. massetericus, щічний нерв, n. buccalis, гілки n. mandibularis, нижні відділи крилоподібного венозного сплетення, a. maxillaris та її гілки.
Крилоподібне сплетення оточує крилоподібниі м`язи. В нього впадають: vv. protideae - від привушної залози; vv. temporales profundae - від скроневого м`яза; вени, що утворюють a. sphenopalatina - від слизової оболонки порожнини носа; вени від mm. pterygoidei; вени від m. masseter; вени, що супроводжують a. alveolaris inferior; vv. meningeae media, що відводить кров від твердої оболони та губчатки.
Відведення крови від крилоподібного сплетення відбувається по v. maxillaris в v. retromandibularis, а від неї - у внутрішну яремну вену.
В клітковині скронево-крилоподібного простору розташована найбільша із гілок зовнішньої сонної артерії - a. maxillaris, котра кровопостачає глибоку ділянку лиця. Вона починається біля шийки нижньої щелепи, огинаючи останню з присереднього боку. Лягає між m. temporalis і m. pterygoideus latralis, досягає fossa pterygopalatina.
На своєму шляху a. maxillaris віддає ряд гілок. В першому відділі, pars mandibularis, тобто позаду шийки нижньої щелепи, від a. maxillaris відходять:
A. auricularis profunda, глибока вушна артерія, кровопостачає скронево-нижньощелепний суглоб, зовнішний слуховий хід та барабанну перетинку.
A. tympanica anterior, передня барабанна артерія, проходить через fissura petrotympanica (глазерова щілина) в барабанну порожнину.
A. alveolaris inferior, нижня коміркова артерія, вступає в канал нижньої щелепи через foramen mandibulae, в якому віддіає rr. dentales та rr. peridentales до зубів та навколозубних тканин. Перед входом в канал віддіає r. mylohyoideus, щелепно-під`язикову гілку, до одноіменного м`яза. Виходить з канала як підборідна гілка, r. mentalis, котра кровопостачає одноіменний м`яз та шкіру підборіддя.
A. meningea media, середня оболонна артерія, прямує догори по присередній поверхні m. pterygoideus lateralis, проникає в порожнину черепа через foramen spinosum, де розгалуджується на ряд гілок (r. frontalis, r. parie talis, r. orbitalis, r. petrosus).
В крилоподібному відділі (між m. temporalis і m. pterigoideus lateralis) від a. maxillaris відходять:
a. masseterica - досягає одноіменного м`яза через incisura mandibulae;
rr. pterygoidei - до бічного та присереднього крилоподібного м`язів;
aa. temporales profundae (anterior et posterior) - до скроневого м`яза;
a. buccalis - до щічного м`яза;
a. alveolaris superior posterior - до великих кутніх зубів верхньої щелепи, проникає через одноіменні отвори в tuber maxillae.
Клітковина скронево-крилоподібного простору сполучається з жировим тілом щоки, з крилопіднебінною ямкою, через fissura pterygomaxillaris, з клітковиною очної ямки через fissura orbitalis inferior, з порожниною черепа та sinus cavernosus через foramen ovale і foramen spinosum. По ходу a. maxillaris - з ложем привушної залози, по ходу a. et v. masseterica - з піджувальним простором, а через глотковий відросток привушної залози - з переднім відділом навкологлоткового (парафарінгеального) простору.
Донизу клітковина скронево-крилоподібного простору переходить в клітковину міжкрилоподібного простору. Міжкрилоподібний простір, spatium interpterygoideum, розташований між крилоподібними м`язами.
Він обмежений:
Ззовні - гілкою нижньої щелепи та присередньою поверхнею m. pterygoideus lateralis.
Зсередини - бічною поверхнею m. pterygoideus medialis.
Зверху - основою черепа.
Ззаду - привушною залозою.
Спереду - tuber maxillaris та жировим тілом щоки.
Знизу - m. petrygoideus medialis.
В spatium interpterygoideum знаходяться: n. mandibularis, a. maxillaris, plexus pterygoideus.
Нижньощелепний нерв, n. mandibularis (третя гілка Vпари), мішаний, виходить з порожнини черепа через foramen ovale і розгалуджується на:
- r. meningeus - оболонна гілка - проникає в порожнину черепа разом з a. meningea media, супроводжує останню, іннервує тверду оболону;
- n. auriculotemporalis - вушно-скроневий нерв - охоплює двома корінцями a. meningea media, проникає в товщу привушної залози, супроводжуючи a. temporalis superficialis, іннервує привушну залозу, вушну раковину, зовнішний слуховий хід, барабанну перетинку, скронево-нижньощелепний суглоб, шкіру скроневої ділянки;
- n. buccalis - щічний нерв - іннервує слизову оболонку та шкіру щоки і кута рота;
- n. alveolaris inferior - нижній комірковий нерв, мішаний, прямує донизу, проникає в canalis mandibulae через foramen mandibulae. В каналі утворює plexus dentalis inferior, нижнє зубне сплетення, від якого відходять гілочки до зубів (rr. dentales inferiores) та ясен (rr. gingivales inferiores). Виходить з канала через foramen mentale під назвою n. mentalis, іннервує шкіру підборіддя нижньої губи та ясен в ділянці фронтальних зубів. До входу в canalis mandibulae віддає n. mylohyoideus (рухова гілка) на іннервацію m. mylohyoideus та venter anterior m. digastrici.
- n. lingualis - язиковий нерв - прямує донизу та наперед, проходить між крилоподібними м`язами, лягає під слизовою оболонкою дна порожнини рота, іннервує слизову оболонку спинки язика на протязі передніх двох перетин. До язикового нерва приєднується барабанна струна, chorda tympani, гілка проміжного нерва (VII пара), яка містить в своєму складі секреторні парасимпатичні волокна від верхнього слиновидільного ядра для під`язикової та піднижньощелепної залоз, а також смакові волокна від передніх 2/3 язика, що являють собою периферийні відростки псевдоуніполярних клітин колінного вузла;
- n. messetericus - до жувального м`яза;
- nn. pterygoideus medialis et lateralis - до крилоподібних м`язів;
- nn. temporales profundi - до скроневого м`яза;
- n. tensoris tympani - до м`яза - напружувача барабанної перетинки;
- n. tensoris vello palatini - до м`яза - напружувача м`якого піднебіння.
Нижче foramen ovale, на присередній поверхні n. mandibularis розташований ganglion oticum Arnoldi. В ньому закінчуються пригангліонарні парасимпатичні волокна від nucleus salivatorius inferior, які підходять сюди в складі n. glossopharyngeus, потім n. tympanicus та n. petrosus minoris.
Постгангліонарні волокна прямують в складі n. auriculotemporalis до привушної слюнної залози. В присередньому відділі глибокої ділянки лиця знаходиться fossa pterygopalatina, крилопіднебінна ямка.
Вона обмежована:
спереду - tuber maxillae;
ззаду - processus pterygoideus;
зсередини - lamina perpendicularis ossis palatini;
ззовні сполучається через fissura pterygomaxillaris з підскроневою ямкою.
Лійкоподібно звужуючись донизу, вона переходить в canalis palatinus major. Крилопіднебінна ямка містить жирову клітковину, в якій знаходяться: a. maxillaris, n. maxillaris, ganglion pterygopalatinum.
A. maxillaris в крилопіднебінній ямці розгалуджується на свої кінцеві гілки: a. infraorbitalis, a. palatina descendens та a. sphenopalatina. Артерію супроводжують вени, що анастомозують з венами очної ямки.
В крилопіднебінну ямку через круглий отвір з порожнини черепа потрапляє верхньощелепний нерв, n. maxillaris (друга гілка V пари), від якого відходять: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. infraorbitalis.
N. zygomaticus проникає в очну ямку через fissura orbitalis inferior. В очній ямці віддіає r. anastomoticum n. lacrimalis, яка містить секреторні парасимпатичні постгангліонарні волокна до слізної залози. Далі n. zygomaticus проникає через foramen zygomaticoorbitale в канал виличної кістки, де розгалуджується на дві гілки: n. zygomaticofacialis та n. zygomaticotemporalis. Ці гілки через одноіменні отвори проникають в шкіру скроневої та щічної ділянок, забезпечуючи її чутливу іннирвацію.
Продовженням n. maxillaris являється n. infraorbitalis. Він прямує наперед, проходить через fissura orbitalis inferior в очну ямку, лягає в sulcus, а потім в canalis infraorbitalis і через foramen infraorbitale виходить в fossa canina. Тут він утворює малу гусячу лапку, pes anserinus minor, яка складається з таких гілок: rr. palpebrales inferiores, rr. nasales externi et rr. labiales superiores. За рахунок вищеназваних гілок відбувається іннервація шкіри нижньої повіки, носа та верхньої губи. На своєму шляху підочноямковий нерв віддіає верхні коміркові нерви, nn. alveolaris superiores, які розгалуджуються на задні, середні та передні коміркові гілки, rr. alveolares superiores, medius et anteriores. За рахунок цих гілок утворюється верхнє зубне сплетення, plexus dentalis superior, від якого іннервуються зуби та ясна верхньої щелепи.
Крилопіднебінний вузол, ganglion pterygopalatinum, розташований на задній стінці верхньощелепної (гайморової) пазухи. Відноситься до парасимпатичної частини вегетативної нервової системи. В ньому закінчуються передвузлові парасимпатичні нервові волокна, що відходять від верхнього слиновидільного ядра VII пари в складі n. petrosus major (гілка n. intermedius), а потім через canalis pterygoideus в складі одноіменного (відієвого) нерва. Разом з відієвим нервом до вузла підходять симпатичні післявузлові нервові волокна від plexus caroticus internus. Симпатичні волокна проходять транзитом через крилопіднебінний вузол, приєднуються до n. maxillaris і в складі його гілок досягають непосмугованих м`язів судин та залоз слизової оболонки рота, носа, конюктиви ока.
Післявузлові парасимпатичні волокна проходять в складі rr. nasales posteriores superiores laterales et mediales, nn. palatini majoris et minores, n. pharyngeus до залоз слизової оболонки порожнини носа, твердого і м`якого піднебіння, глотки. Частина волокон через анастомоз n. zygomaticus з n. lacrimalis досягають слізної залози.
При запаленні верхньощелепної пазухи (гайморит) може виникати гангліоневрит крилопіднебінного вузла, що клінічно проявляється як синдром Слудера: пекучий біль та вегетативні розлади (сльозотеча, слюнотеча, ринорея, набряк та почервоніння повік, набряк обличчя).
Досередини від глибокої ділянки лиця на бічній стінкі глотки розташований парафарінгеальний простір.
Він поділяється на два відділи: передній та задній.
Передній відділ обмежований:
Присередньо - mm. levator et tensor velli palatini, m. constrictor pharyngis superior, fascia pharyngobasilaris та піднебінний мигдалик.
З бічної сторони - m. pterygoideus medialis та глотковий відросток привушної залози.
Ззаду - м`язами анатомічного букета Ріолана (m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus) та апоневрозом, що покриває m. stylopharyngeus (aponeurosis stylopharyngeus).
Спереду - бічною та присереднюю стінкою, що з`єднуються між собою.
Зверху - основою черепа.
Знизу - капсулою піднижньощелепної слинної залози, що переходить в клітковину дна порожнини рота.
В клітковині переднього відділу парафарінгеального простору розташована a. palatina ascendens, гілка a. facialis, що кровопостачає м`яке піднебіння; глоткові вени, vv. pharyngeae et pl. pharyngeus; v. palatina externa, що відводить кров від мигдалика. Вона анастомозує з vv. pharyngeae та вливається в лицеву вену. Передній парафарінгеальний простір сполучається з: ложем привушної слинної залози, а через нього по ходу артерії - з міжкрилоподібним простором; з клітковинного дна порожнини рота, а через неї - з ложем піднижньощелепної слинної залози; по ходу n. tensoris velli palatini - з міжкрилоподібним простором; по ходу pl. pharyngeus - з заднім парафарінгеальним простором.
Задній парафарінгеальний простір розташований між бічною стінкою та привушною слинною залозою. Він обмежований:
З присередньої сторони - aponeurosis pharyngoprevertebralis, перебірка Шарпі, що відмежовує задній парафарінгеальний простір від пазадуглоткового простору.
З бічної сторони - крилоподібний відросток, m. digastricus (venter posterior), m. sternocleidomastoideus.
Ззаду передхребтова фасція.
Спереду - шилоподібний відросток та м`язи, що від нього відходять (m. stylopharyngeus, m. styloglossus, m. stylohyoideus), шилоглоткова фасція (aponeurosis stylopharyngeus або діафрагма Жонеско), що розмежовує між собою передній та задній парафарінгеальні простори.
Зверху - основа черепа з розташованими тут canalis caroticus та foramen jugulare.
Знизу - простір лійкоподібно переходить по судинам та нервам в венозний простір шиї.
В задньому парафарінгеальному просторі знаходяться: a. carotis interna; ззаду та збоку від неї - v. jugularis interna; між ними - n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI), n. hypoglossus (XII).
Ззаду та досередини від артерії під передхребтовою фасцією розташовується верхній шийний симпатичний вузол.
Внутрішню яремну вену оточують глибокі шийні лімфатичні вузли.