Заболевания околоносовых пазух
Заболевания носа и ППН
Искривление носовой перегородки – следствие аномалии развития лицевого скелета или травмы. На искривленной части носовой перегородки часто бывают костные или хрящевые утолщения в виде гребня или шипа.
Симптомы. Затруднение или отсутствие носового дыхания. Могут сопутствовать рецидивирующие отиты, синуситы. Искривления, шипы и гребни, соприкасаясь с раковиной, часто вызывают вазомоторные риниты.
Лечение. При значительном искривлении, препятствующем носовому дыханию, показана подслизистая резекция носовой перегородки.
Носовое кровотечение.Это не самостоятельное заболевание, а симптом общих или местных заболеваний. Общие причины (50-75%): инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ и др.), артериальная гипертензия и атеросклероз, заболевания системы крови (геморрагические диатезы – Рандю–Ослера, Верльгофа, гемофилия и др.). Местные причины (25-50%): травмы, атрофический ринит, перфорация носовой перегородки, опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.
Носовое кровотечение может начаться внезапно, без видимой причины и остановиться самопроизвольно или продолжаться долго. Кровотечения бывают из любых участков слизистой оболочки носа, но в большинстве случаев исходят из передненижней части носовой перегородки 90% – зона Киссельбаха).
Лечение. Небольшое кровотечение можно остановить, прижав пальцем крыло носа к носовой перегородке. Рекомендуется также ввести в общий носовой ход кусочек ваты, смоченной 3% раствором перекиси водорода или вазелином и прижать его через крыло носа к перегородке. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду полости носа: длинной марлевой турундой, смоченной 3% раствором перекиси водорода или вазелиновым маслом, последовательно заполняют все углубления носовой полости. На затылок кладут пузырь со льдом, что рефлекторным путем способствует уменьшению кровотечения. Если эти способы остановки кровотечения оказались безрезультатными, то осуществляют заднюю тампонаду.
После анестезии кровоточащий участок можно прижечь нитратом серебра, трихлоруксусной или хромовой кислот, произвести электролазерокоагуляцию. Кровотечения, обусловленные заболеваниями крови или сосудов требуют лечения основного заболевания. Местно применяют гемостатическую губку, фибринные пленки, биологический антисептический тампон (БАТ) и др. Целесообразно назначение препаратов, уменьшающих проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота, рутин, этамзилат натрия – дицинон, викасол, аминокапроновая кислота). При кровопотере, сопровождающейся значительным снижением гематокрита (0,20 и ниже), гемоглобина, показано переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Носовые кровотечения могут сопровождаться кровопотерей: 1 степень – до 1л, 2 степень – до 1,5 л, 3 степень – 2 л и более.
Кровопотеря 1степени требует введения кристаллоидов до 800 мл и коллоидов – до 400 мл, 2 степени – до 800 мл одногруппной эритроцитной массы, а 3 степени – до 1,5 л.
При выраженной артериальной гипертензии в первую очередь надо быстро снизить высокое артериальное давление, после чего носовое кровотечение, как правило, останавливается.
Ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки носа. Различают острый и хронический риниты. Острый ринит может быть самостоятельным заболеванием или симптомом острых инфекционных заболеваний (грипп, корь, дифтерия и др.). Предрасполагающим фактором служит главным образом переохлаждение, реже - механические или химические раздражения. Острый ринит всегда двусторонний.
Симптомы. В течении острого ринита выделяют 3 стадии:
1-сухая (раздражения, катаральная) – легкое недомогание, ощущение сухости в носоглотке, зуд в носу. Носовое дыхание затруднено, появляются чихание, слезотечение, снижается обоняние, изменяется тембр голоса. Продолжительность - до суток.
2 стадия – выделений, сначала – водянистых, затем слизистых, при нарушении целости мелких кровеносных сосудов – кровянистых. Резко затрудняется носовое дыхание, снижается обоняние. Воспаление слизистой оболочки носа может распространиться и на другие отделы дыхательных путей, а также на околоносовые пазухи, носослезный канал, слуховую трубу, барабанную полость. Через 1-2 суток отделяемое становится слизисто-гнойным.
3 стадия - слизистая оболочка полости носа уменьшается в объеме за счет исчезновения отека, носовое дыхание улучшается, выделений становится меньше. Постепенно исчезает заложенность носа, восстанавливается обоняние.
Лечение. В любой стадии острого ринита рекомендуется тепло, нераздражающая диета, обильное питье, отвлекающие процедуры (ножные ванны с горчицей, горчичники на грудную клетку, нос, растирания грудной клетки), гипосенсибилизирующие, витамин С, ингаляции щелочные, с 2% содовым раствором, настоями антисептических и отхаркивающиех трав (зверобой, шалфей, ромашка, чабрец, душица, мать и мачеха) 3-4 раза в сутки, вдыхание чеснока, лука (измельченных). Местно в 1 стадии рекомендуются: лейкоцитарный интерферон по 5 капель — 4 раза, 1-2% ментоловое масло, 20% раствор альбуцида, пиносол, экстракт алоэ, 0,5% оксолиновая мазь. Во 2 стадии необходимо применять: сосудосуживающие капли – назол, ксилометазолин, нафазолин и др.; антисептические и вяжущие – 0,02% раствор фурацилина, 3% раствор протаргола, пиносол, 1-2% ментоловое масло, промывание полости носа теплым физиологическим раствором или морской водой. Из физиотерапевтических процедур применяется тубус-кварц, УВЧ, лазеромагнитотерапия.
Хронические риниты – это хронические воспалительные процессы слизистой оболочки полости носа.
Причины:постоянные воздействия вредных факторов (пыль, газ), воспаления околоносовых пазух, искривление носовой перегородки, аденоиды, аллергия и т.д. Хронические риниты делят на 6 основных форм: катаральная, гипертрофическая, атрофическая, вазомоторная, аллергическая и смешанная.
Катаральныйринит проявляется непостоянной заложенностью носа, слизистыми выделениями. При риноскопии видны гиперемия и отечность слизистой оболочки. Общее состояние обычно не страдает.
Лечение: сосудосуживающие, вяжущие, антисептические, смягчающие капли, ингаляции, УФО, лазеромагнитотерапия.
Гипертрофический ринитхарактеризуется постоянным затруднением носового дыхания, слизистыми или слизисто- гнойными выделениями, снижением обоняния. Гипертрофия может быть ограниченная или диффузная. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в нижних носовых раковинах.
При смазывании сосудосуживающими препаратами слизистая оболочка сокращается незначительно.
Лечение хирургическое: конхотомия, иногда гальванокаустика, лазерная деструкция.
Атрофический ринит может быть самостоятельным заболеванием или симптомом другого. Причины: врожденные особенности слизистой оболочки, профессиональные вредности (мукомольное производство, химические реактивы). Основными жалобами больных при атрофическом рините являются сухость, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. При риноскопии – широкие носовые ходы, гиперемия и истончение слизистой оболочки, густая желтоватая слизь в носовых ходах, корки.
Лечение симптоматическое: орошение полости носа теплым физиологическим раствором с добавлением 10% настойки йода(10 капель на 200мл), смазывание раствором Люголя, вливание масел, комплекс витаминов, препараты улучшающие микроцир-куляцию, биостимуляторы.
Вазомоторный ринит проявляется в двух формах: нейровегетативная и паралитическая.
Для нейровегетативной формы характерны приступы чихания, зуда, заложенности, обильных слизистых выделений. Причина приступов связана с повышенной чувствительностью к охлаждению или другим раздражителям. При риноскопии слизистая оболочка отечна, цианотична, иногда с белесоватыми участками, отделяемое слизистого характера.
Для паралитической формы характерна заложенность носа без выделений. Сосудосуживающие препараты вызывают достаточно хорошее сокращение. Причина данной формы чаще связана с искривлением носовой перегородки или длительном использовании сосудосуживающих препаратов (зависимость).
Лечение: закаливание, физические упражнения, прием общеукрепляющих, тонизирующих, седативных препаратов. Местно используются вяжущие, биостимуляторы, физиопроцедуры, иглорефлексотерапия. При неэффективности — хирургические методы: коррекция носовой перегородки, электрокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная коагуляция носовых раковин.
Аллергический ринит.Причины: попадание на слизистую оболочку аллергенов – веществ которые вызывают специфические реакции антиген-антитело с выделением химически активных веществ – медиаторов (пыльца растений, домашняя пыль, продукты питания, перо подушки, шерсть животных, медикаменты и др.)
Симптомы. Зуд в носу, чихание, приступообразные слизистые выделения (при поллинозе) или постоянные (при круглогодичном). Этим заболеванием страдает 20% населения Европы.
Лечение:
1. Элиминация аллергена (ограничить нахождение в квартире пыленакопителей: ковры, мягкая мебель, книги. Заменить перьевые подушки на принадлежности из синтетики, чаще стирать. Влажная уборка помещений с использованием пылесосов).
2. Медикаментозная терапия: антигистаминные препараты 1 и 2 поколения, кромоны и топические кортикостероиды.
3. Специфическая гипосенсибилизация (лечение малыми дозами аллергенов).
4. Хирургическое лечение (УЗД, лазерная коагуляция).
Смешанный ринит.Чаще является исходом других форм ринитов и проявляются наличием их признаков (гипертрофия + аллергия).
Лечение: комбинированное, но чаще хирургическое (частичная конхотомия, лазерокоагуляция, УЗД).
Озена (зловонный насморк) — хроническое заболевание полости носа с резкой атрофией слизистой оболочки, образованием густых выделений, ссыхающихся в зловонные корки, истончением костной ткани раковин и стенок носа. Встречается в 2-3 раза чаще у лиц женского пола и иногда наблюдается одновременно у нескольких членов семьи. Начинается в возрасте 8-16 лет, иногда позже. В настоящее время считают, что вобудителем является палочка озены.
Симптомы. Развивается медленно, иногда с переходом атрофического процесса на слизистую оболочку глотки, гортани, а иногда трахеи и бронхов. Больные жалуются на затрудненное носовое дыхание, мучительную сухость и зуд в носу, резкое ослабление или полное отсутствие обоняния. На запах из носа обращают внимание окружающие (сами больные его не ощущают). Больные часто угнетены и подавлены; неприятный запах из носа заставляет их избегать общения с людьми. Диагноз ставят на основании характерных жалоб больного, резкой атрофии слизистой оболочки носа и зловонных корок в носу, серологической реакции – РСК с озенозным антигеном.
Лечение прежде всего – этиотропное: цефалоспорины, аминогликозиды, орошения антисептиками, морской водой, гипосенсибилизирующие, секретолитики, ингаляции витаминных комплексов, смазывание раствором Люголя и др.
Заболевания околоносовых пазух
Общее название этих заболеваний синуситы. Поражение всех пазух одной стороны — называют гемисинусит, нескольких пазух с двух сторон — полисинусит, всех пазух — пансинусит. Соответственно четырем видам пазух выделяют отдельные формы: гайморит (воспаление верхнечелюстной пазухи), этмоидит (решетчатого лабиринта), фронтит (лобной пазухи), сфеноидит (клиновидной пазухи) и их комбинации — гаймороэтмоидит, фронтоэтмоидит, сфеноэтмоидит).
Синуситы наиболее распространенные заболевания среди заболеваний ЛОР-органов. (15–36 % больных ЛОР-стационаров). У детей от 3 до 7 лет чаще выявляется этмоидит.
Хронические синуситы по данным некоторых авторов встречаются у 10 % населения. В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфицирование пазух различной микрофлорой (острые — монофлора, хронические — полифлора.) При острых синуситах чаще выделяются пневмококк, стафилококк и стрептококк, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, при одонтогенных — смешанная анаэробная флора.
Пути проникновения инфекции в околоносовые пазухи: риногенный, одонтогенный, травматический и гематогенный.
При хронических синуситах чаще высеваются стафилококк, синегнойная палочка, протей кишечная палочка, анаэробная флора, грибковая.
Острый синусит, как правило, развивается на фоне ОРВИ и гриппа, часто маскируется ими, но может развиться и при остром рините, тампонаде носа, травмах, гранулемах корней зубов, периодонтитах, при инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф и т.д.)
Клиническая классификация синуситов Б.С.Преображенского (1959):
-гнойные,
-полипозные,
-серозные,
-пристеночно–гиперпластические,
-катаральные,
-холестеатомные,
-атрофические,
-смешанные (полипозно-гнойные).
Основными жалобами больных синуситами являются: затруднение носового дыхания (заложенность), выделения из носа и головная боль. Наличие затруднения носового дыхания лишь с одной стороны всегда говорит о заболевании околоносовых пазух. Двустороннее затруднение носового дыхания характерно как для ринита, так и двустороннего синусита.
Выделения из носа почти всегда имеются при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. Количество и характер их различен: слизистые, слизисто-гнойные или гнойные, иногда с неприятным запахом (характерно при заболеваниях верхнечелюстной пазухи). Выделения могут хорошо отсмаркиваться из носа, а могут стекать в носоглотку и отхаркиваться по утрам. Длительные односторонние упорные гнойные выделения с неприятным запахом и примесью крови у ребенка характерны для инородного тела, а у пожилого человека и для злокачественной опухоли с явлениями распада.
Боли при синуситах, особенно острых, могут быть довольно интенсивные, иметь различную локализация и происхождение. Реже они наблюдаются в проекции пораженной пазухи и обычно связаны с нарушением дренирования или явлениями периостита. Чаще боли носят иррадиирующий характер в область лба и виска. Но иногда острые и хронические синуситы протекают без боли. В острых случаях или обострениях хронического синусита, когда нарушается дренирование пазух, может появляться общая симптоматика: повышение температуры тела, недомогание, познабливание, изменения со стороны крови ( СОЭ, лейкоциты ).
Наружные изменения в проекциях пазух сводятся к деформации и ассиметрии лица (за счет периостита или субпериостального абсцесса), чаще при заболеваниях лобных пазух.
Диагностика синуситов. Риноскопия (передняя, задняя, оптическая). Прямая и боковая рентгенография, КТ и МРТ.
После обследования нередко приходиться прибегать к пункции пазухи, которая носит чаще всего лечебно-диагностический характер. Мы в своей практике применяем пункции верхнечелюстных пазух (широко), лобных пазух (реже). Клиновидные и решетчатые мы не пунктируем (хотя существуют методики).
Пункция верхнечелюстной пазухи проводится после поверхностной анестезии иглой Куликовского через нижний носовой ход, отступя 2 см от переднего конца нижней носовой раковины. После пункции из пазухи аспирируют содержимое, а затем производят промывание шприцем физиологическим раствором или антисептиком, в результате чего вымывается содержимое верхнечелюстной пазухи. Лобную пазуху пунктируют через переднюю стенку с помощью трепана или через нижнюю стенку с помощью иглы. После трепанопункции в пазуху вставляют специальную канюлю для ежедневного промывания и введения антибактериальных препаратов.
Основные принципы лечения синуситов. Лечение острого неосложненного синусита, как правило, консервативное. Больному назначают домашний режим, жаропонижающие, антибиотики, антигистаминные, сосудосуживающие капли в нос, ингаляции: сложные ингаляции с фурацилином через нос, физиотерапия — УВЧ, ЛУЧ, соллюкс. При затянувшемся остром и хроническом гайморите производят пункции с отсасыванием, промыванием и введением противомикробных препаратов: антибиотики, 1% раствор диоксидина, суспензия гидрокортизона, противогрибковые препараты (при грибковой инфекции.
При неэффективности консервативного лечения больным производят различные операции: радикальные или функциональные эндоназальные. Радикальные операции на околоносовых пазухах производят при запущенных и осложненных формах синуситов.
Щадящие эндоскопические операции производят эндоназально: вскрываются пазухи - одна, несколько или все (пансинусоперация, фронто-этмоидотомия и др). Сущность операций на околоносовых пазухах заключается в удалении патологического содержимого и наложении широкого соустья с полостью носа.