Найважливішою ланкою в організації судово-медичної експертної служби в Україні є обласні бюро судово-медичної експертизи (Схема 2)
Міські (міст обласного підпорядкування) і районні (міжрайонні) відділення бюро організовуються поза обласними центрами, де є бюро, з урахуванням фактичного обсягу судово-медичної експертної роботи.
Структура обласного бюро судово-медичної експертизи дозволяє розв'язувати всі питання, які виникають під
час проведення експертизи об'єктів судово-медичної експертизи.
Бюро судово-медичної експертизи мають подвійне підпорядкування. В адміністративно-господарському відношенні вони підпорядковані керівнику відповідного керівного органу охорони здоров'я: обласні бюро — обласному відділу охорони здоров'я. Головне бюро — МОЗ України. У науково-практичному та організаційно-методичному відношенні обласні бюро підпорядковані начальнику Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України. При Міністерстві юстиції України є Координаційна рада з проблем судової експертизи, де розглядаються найважливіші питання розвитку судової експертизи, що мають міжвідомчий характер.
Судово-медична експертиза виконується за принципом інстанційності. Якщо результати експертизи, яка проводилась районними (міжрайонними) або міськими судово-медичними експертами, не задовольняють слідчі органи або позивача, то може бути призначено повторне її проведення обласним, а надалі — і Головним бюро судово-медичної експертизи.
Громадяни мають право у разі незгоди з висновками державної експертизи звертатися до підприємницьких структур або до окремих громадян, які також можуть проводити експертизу. Громадяни мають право вільного вибору експерта та експертної установи. Це положення закріплене в ст. 73 "Основ законодавства України про охорону здоров'я" (1992).
РОЗДІЛ
СУДОВО-МЕДИЧНЕ ВЧЕННЯ ПРО СМЕРТЬ (СУДОВО-МЕДИЧНА ТАНАТОЛОГІЯ)
Умирання і смерть
Заключною стадією індивідуального існування організму є його смерть, внаслідок якої незворотно припиняється його життєдіяльність.
Вивченням проблеми вмирання і смерті займається така галузь медичної науки, як танатологія (від грец. tanhatos — смерть, logos — вчення). Цей термін введений у медицину І.І.Мечниковим (1903). Підтанатологією розуміють вчення про процеси вмирання організму від початкових проявів до повного розпаду трупа.
Сучасна танатологія вивчає термінальні стани, динаміку процесу вмирання (танатогенез), клінічні, біохімічні і морфологічні зміни, які супроводжують настання смерті.
За змістом розрізняють загальну та спеціальну танатологію. Загальна танатологія вивчає питання діагностики смерті, динаміку її розвитку, трупні зміни та їх залежність від впливу навколишнього середовища, особливості дослідження трупа для визначення причини смерті, засоби штучної консервації і поховання. Спеціальна танатологія займається розробкою тих самих питань стосовно до різних хвороб і причин смерті.
Останнім часом виділяють також молекулярну танатологію, яка вивчає структурно-біохімічні механізми, що зумовлюють зупинку серця.
Питанням танатології надається важливого значення і в судовій медицині. Так, при судово-медичному дослідженні
| Т |
Судово-медичне вчення про смерть
трупа завжди виникає потреба встановити не тільки причину і генез смерті, а й розв'язати специфічні питання щодо давності настання смерті, темпу умирання, положення тіла після настання смерті та його змін тощо. Розв'язанням цих та інших питань відповідно до цілей і завдань судово-медичної експертизи і займається судово-медична танатологія.
Під час вмирання незалежно від причин, які до нього призвели, організм людини перебуває у так званому термінальному стані, який здатний до зворотнього розвитку і передує настанню біологічної смерті. Різним типам умирання властиві загальні закономірності, які характеризуються прогресуючим згасанням функцій різних систем організму, органів і тканин. Насамперед відбувається пригнічення функцій дихальної системи та органів кровообігу, внаслідок чого розвивається вентиляційна і циркуляторна гіпоксія (В.О.Неговський, 1975).
Кисневе голодування спричиняє в органах і тканинах спочатку компенсаторно-пристосувальні, а потім — патологічні зміни, яким І.В.Давидовський дав назву "агоную-чого пристосування". Так, централізація кровообігу, яка спрямована на підтримку, насамперед, функцій головного мозку, призводить до порушення мікроциркуляції на периферії. Це зумовлює порушення структури і функцій паренхіматозних органів. Унаслідок дезінтеграції функції головного мозку, що прогресує, енергетичний обмін речовин як у центральній нервовій системі, так і в паренхіматозних органах переключається на анаеробний гліколіз, що призводить до накопичення молочної кислоти. За умов наростаючої гіпоксії виникає "хибне коло", що призводить до наростання ацидозу. У кров потрапляють біологічно активні речовини, які спричиняють парези і паралічі судин
д'д____Судово-медичне вчення про смерть_____ '"^э
мікроциркуляторного русла, підвищення судинної проникності, згущення крові, виникнення стазів, дрібнокрап-кових крововиливів, тромбоутворення. Параліч периферичних судин зумовлює пригнічення скорочувальної функції міокарда, що може привести до зупинки серця.
На розвиток і прояви термінального стану значно впливає патологічний процес, який його спричинив. Так, у разі несумісних із життям пошкоджень — множинної черепно-мозкової травми, розчленування тіла, розриву серця, аневризми аорти — смерть, як правило, настає досить швидко. Якщо вмирання тривале, термінальний стан можна умовно поділити на кілька етапів:
1) передагональний;
2) термінальну паузу;
3) агонію;
4) клінічну смерть;
5) біологічну смерть.
Під час передагонального етапу відбувається поступове зниження артеріального тиску, пригнічення свідомості та електричної активності мозку. Тахікардія переходить у брадикардію, виникають порушення стовбурових рефлексів.
Потім настає термінальна пауза, під час якої виникає тимчасова затримка дихання, а брадикардія змінюється періодичною асистолією.
Наступний етап умирання — агонія характеризується раптовою активізацією бульбарних центрів на фоні повного виключення кори великого мозку. Така дезінтегрована діяльність вегетативних центрів супроводжується тимчасовим і короткочасним підвищенням артеріального тиску, встановленням синусового автоматизму і підсиленням дихальних рухів.
| Г |
Судово-медичне вчення про смерть
Після атонального підвищення життєдіяльності швидко настає клінічна смерть. Вона характеризується найглибшим пригніченням центральної нервової системи, що поширюється і на довгастий мозок із припиненням кровообігу і дихання. Водночас вітальні процеси в тканинах перебігають на мінімальному рівні.
Клінічна смерть є зворотним етапом умирання. У цей час організм як одне ціле вже не існує, проте незворотні зміни в органах ще порозвиваються. Зворотність клінічної смерті пов 'язана із ступенем гіпоксичних змін у головному мозку. Наприклад, у середовищі із низькою температурою, яка уповільнює метаболічні процеси, етап клінічної смерті може бути більш тривалим. У зв'язку з цим своєчасне надання медичної допомоги людині, яка перебуває у такому стані, може повернути її до життя.
Медичне вивчення різних аспектів клінічної смерті зумовило виникнення реаніматології.
На відміну від клінічної смерті можливі випадки так знаної уявної (несправжньої) смерті, під час якої протягом кількох годин функції організму внаслідок слабих проявів непомітні для людини. У цей час жива людина нагадує померлу. У разі уявної смерті виявити зовнішні ознаки життя досить важко. Різке пригнічення дихання і серцебиття спостерігається при ураженні електричним струмом, утепленні, сонячному і тепловому ударі, отруєнні снодійними і наркотичними засобами, деяких хворобах центральної нервової системи. Виявлення ознак життя в таких випадках можливе тільки при ретельному огляді постраждалої людини. Найчастіше судові медики виявляють ознаки уявної смерті на місці події. У разі підозри на уявну смерть потрібно надати людині першу медичну допомогу.
л ' л Судово-медичне вчення про смерть_____ '^в>
Етап клінічної смерті у разі звичайного перебігу через 5-6 хв. переходить у незворотний етап умирання — біологічну смерть.
Після настання швидкої смерті у крові відбуваються послідовні зміни — спочатку в ній утворюються пухкі кров' яні згортки, які протягом перших 1 -2 год. після смерті розчиняються, і кров повністю втрачає здатність до вторинного зсідання. Тому під час судово-медичного дослідження трупів осіб, які вмерли швидко, без ознак агонії, в серці і судинах виявляють рідку кров внаслідок фібринолізу. На це явище звернув увагу ще в 176) р. італійський анатом Морганы. Основою згортків крові є численні фібри-но-тромбоцитарні агрегати, які розчиняються за участю плазменого (плазмін) і клітинного (поліморфнонуклеарні лейкоцити) чинників. Внаслідок цього фібрино-тромбо-цитарні агрегати блокуються з самого початку їх формування. Розчинення таких згустків відбувається шляхом деградації фібринової сітки і вивільнення клітинних елементів крові, а також часткового гемолізу еритроцитів.
Сутність цього процесу ще остаточно не з'ясована. Проте вважають, що він пов'язаний з зажиттєвим викиданням під час вмирання у кров'яне русло деяких речовин, насамперед гепарину. Після смерті відбуваються ферментативні реакції лізису фібриногену і фібрину. При взаємодії гепарину з факторами зсідальної системи крові виникають ферментно-субстратні комплекси, наприклад гепарин-фібриноген, які розпадаються з вивільненням або повним розпадом фібриногену внаслідок значної активації фібринолітичної системи. Цей процес відбувається лише за умови наявності збіднених киснем еритроцитів, а тому спостерігається не тільки при механічній асфіксії, а й при будь-яких випадках швидкої смерті.
| Т |
Судово-медичне вчення про смерть
Крім того, при швидкому процесі вмирання виявляють ціаноз обличчя, екхімози у кон'юнктиві, інтенсивні і поширені трупні плями, виділення сечі, калу, а також наявність рожевого слизу у дихальних шляхах, значного венозного повнокров'я внутрішніх органів, переповнення кров'ю правої половини серця, дрібно-крапкові крововиливи на поверхні серця і легень, а іноді в інших органах.
Якщо смерті передує агонія, в серці і судинах виявляють щільні згортки крові — червоні при нетривалій агонії і жовтувато-білі або білі — при тривалій. Це пов'язано із швидкістю випадіння фібрину. Так, у разі нетривалої агонії нитки фібрину випадають швидко і в них утримуються еритроцити.
У разі тривалої агонії процес зажиттєвого фібриноутво-рення розтягується у часі. Тому клітинні елементи крові встигають накопичуватись у найнижчих частинах судин, а плазма, в якій немає еритроцитів, разом з фібрином утворює світло-сірі згортки.
Знання цих особливостей дозволяє діагностувати перебіг процесу вмирання при судово-медичному дослідженні трупів.
Після припинення діяльності серця в організмілюдинипоступово згасають ознаки життя і настає смерть.
Якщо в умовах стаціонару медичний персонал, який постійно наглядає за хворим, досить легко може констатувати настання смерті, то судово-медичному експерту встановити її на місці пригоди значно важче.
Життя організму забезпечується насамперед функціонуванням органів кровообігу, дихальної та нервової системи, які Біша у 1800 р. об'єднав у так званий вітальний триніжник (трикутник). Встановлення ознак функціонування серця, легень і мозку дозволяє виявити наявність життя в організмі людини.
л ' л Судово-медичне вчення про смерть_____ "^>
Так, функціонування нервової системи може бути встановлене за наявністю свідомості, реакції на дуже пахучі речовини (наприклад, розчин аміаку) і рефлексів, а також за даними ЕЕГ.
Функціонування органів дихання встановлюють шляхом фонендоскопі! біля яремної ямки.
Діяльність серця можна встановити за наявністю серцевого поштовху, пульсу, даними вислухування серця або електрокардіографії, а також визначенням кровообігу у периферичних ділянках тіла.
Досить часто у потерпілого ознаки функціонування систем життєзабезпечення не виявляються. За таких умов відзначають положення тіла (пасивне чи рухоме), різку блідість шкіри, відсутність свідомості, дихання, пульсу і скорочень серця, чутливості на подразнення, рогівкового рефлексу і реакції зіниць на світло. Проте за цими ознаками майже неможливо досить упевнено дійти висновку, що людина вмерла, адже вони спостерігаються й у стані клінічної або уявної смерті.Тому відсутність дихання, діяльності серця і функціонування центральної нервової системи вважають за ймовірні, або орієнтовні, ознаки смерті. Імовірними їх називають тому, що при наявності цих ознак факт настання смерті встановити неможливо. Вони нерідко спостерігаються при різних обставинах, коли життєві процеси перебігають на мінімальному рівні. Внаслідокцього були випадки, коли в стані уявної смерті таких людей направляли у судово-медичні морги, а іноді навіть збиралися їх поховати. Саме такі випадки зумовили появу легенд про привиди.
Страх зажиттєвого поховання зумовив пошуки лікарями вірогідних ознак смерті, наявність яких дозволяла б
| Т |
Судово-медичне вчення про смерть
бути впевненим у тому, що людина є дійсно мертвою. При цьому вчені пішли різними шляхами: одні рекомендували проведення "проб на збереження життя", інші пропонували будівництво усипальниць, де в руку покійного вкладали шнур від дзвінка для виклику медичного працівника, який цілодобово перебував поруч. Проте ці спроби виявились марними. Деякі вчені рекомендували дотримуватись різних строків поховання після констатації смерті залежно від кліматичних умов. Щодо рекомендованих проб на збереження життя, то більшість з них не набули поширення, тому що не дозволяють розв'язати питання про наявність або відсутність життєвих функцій організму, а деякі з них навіть завдають шкоди а також відволікають лікаря від його прямих обов'язків — надання невідкладної медичної допомоги. Тому ці проби втратили своє значення, хоча деякі з них збереглися.
Враховуючії все це, лікар повинен дуже дбайливо, уважно ставитись до людини, яка перебуває в термінальному стані. При наявності ймовірних ознак смерті, які мають грунтуватися на клінічних даних, можна вивести людину з цього стану і повернути до життя.
При наявності лише ймовірних ознак смерті лікар повинен:
1) негайно звільнити потерпілого від предметів, які утруднюють надходження повітря у дихальні шляхи (петля на шиї, кляп у роті тощо);
2) помістити тіло, якщо це потрібно, у відповідніумови(наприклад із холодного приміщення в тепле);
3) зробити все необхідне для відновлення життєвих
функцій організму.
Медичну допомогу в таких випадках слід надавати до відновлення життєвих функцій організму або виникнення
| Г |
Судово-медичне вчення про смерть
окремих їх ознак, після чого потрібно негайно доставити хворого до лікарні.
Якщо абсолютних (вірогідних) ознак смерті немає, ні за яких обставин тіло не може бути відправлене в судово-медичний морг, ні в якому разі не слід видавати свідоцтво про смерть, а також повідомляти родичів і близьких про її настання.