Какие лекарственные средства больной принимает регулярно на протяжении последнего года (если препаратов несколько, то указывать все)

Возраст пациента, полных лет ________

2. Социальный статус (подчеркнуть): работает, пенсионер по возрасту, инвалид, учащийся, безработный

Образование (вписать) _________________________________

4. Наличие инвалидности:нет, да

5. Если «Да»: группа инвалидности: 1, 2, 3;дата установления инвалидности ______________

6. Дополнительное лекарственное обеспечение: получает, отказался

Причина отказа от ДЛО (вписать) _____________________________________________________________

Продолжительность заболевания в годах ______________

9. Факторы, способствующие возникновению астмы (подчеркнуть): отягощенная наследственность, курение, частые простудные заболевания, неблагоприятные условия работы (работа в запыленных, загазованных помещениях, контакт с формальдегидом, серой, кремнием, оксидами азота, углеродом и др.); паразитарная инвазия; патология носоглотки; аллергические заболевания в анамнезе; другое

10. Степень тяжести течения по клиническим симптомам (подчеркнуть):

Легкое интермиттирующее: симптомы астмы реже раза в неделю, короткие обострения (несколько часов - несколько дней), ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, отсутствие симптомов и нормальная функция легких вне обострения;

Легкое персистирующее: симптомы астмы более одного раза в неделю, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

Среднетяжелое: ежедневные симптомы, обострение нарушает работоспособность, физическую активность и сон, ночные симптомы чаще раза в неделю, ежедневный прием ₂ –агонистов короткого действия;

Тяжелое: постоянные симптомы в течение дня, частые обострения и ночные симптомы, значительное ограничение физической активности.

11. Проводилось ли Вам спирографическое исследование?Да, нет, проводилось в течение последнего года, затрудняюсь ответить

12. Использование пикфлоуметра (подчеркнуть):пользуюсь регулярно; пользуюсь не регулярно; у меня нет пикфлоуметра; я не знаю, что такое пикфлоуметр

Сколько раз Вы лечились в стационаре за последние 12 месяцев, продолжительность госпитализаций____________________________________________________________

14. В случае госпитализации в отделение интенсивной терапии (данные за последние 12 месяцев):применялись ли ингаляции кислорода: да, нет; применялась ли ИВЛ: да, нет

Продолжительность пребывания в ОИТ (в днях) _______________________________________________________

15. Сколько раз Вы вызывали скорую помощь за последние 12 месяцев?__________________

16. Применял ли пациент препараты, потенциально ухудшающие течение БА (-блокаторы, дипиридамол, пентамидин, нитрофурантоин, резерпиносодержащие препараты и другие) в течение последних 12 месяцев (вписать названия)_________________________________________________________________________

17. Перечислите сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, способные влиять на течение астмы(синуситы, аллергический ринит, гастроэзофагальный рефлюкс, непереносимость НПВС и др.)____________________________________________________________________________________________________

Какие лекарственные средства больной принимает регулярно на протяжении последнего года (если препаратов несколько, то указывать все)

Препарат	Доза	Кратность приема	Суточная доза	Продолжительность лечения
Аколат
Беклометазон (Беклазон,Беклоджет, Бекодиск,Бекотид), мкг
Бенакорт
Будесонид, мкг
Интал
Кромогексал
Пульмикорт
Серетид мультидиск, мкг	50/100
50/250
50/500
Серетид, ДАИ, мкг	25/50
25/125
25/250
Симбикорт, мкг	4,5/80
4,5/160
9/320
Сингуляр
Тайлед
Фликсотид, мкг
Астмопент
Атровент
Беродуал
Беротек
Вентодиски
Вентолин
Интал +
Оксис
Саламол
Сальбутамол
Спирива
Теопек
Теотард
Теофедрин
Эуфиллин
Недостающее вписать

19. Если Вы нерегулярно принимаете средства базисной терапии или не принимаете их совсем, объясните, почему? (подчеркнуть)слышу об этих препаратах первый раз; препарат дорого стоит; так рекомендовал врач; Вы просто забываете о необходимости регулярного приема препарата; ранее были побочные эффекты; Вы считаете регулярное применение препарата небезопасным; Вы боитесь привыкания; другие причины (вписать) _________________________________________________________________________________________

20. Прием системных глюкокортикоидов в течение последнего года (подчеркнуть):постоянно, эпизодически, затрудняюсь ответить на этот вопрос.

21. Если принимали, то какие? (вписать с указанием дозы) _______________________________________________

22. Осложнения ГКС-терапии: нет; имеются: при приеме ингаляционных ГКС (подчеркнуть): ротоглоточный кандидоз, дисфония,кашель, бронхоспазм;системные побочные эффекты (вписать) _______________________

23. Владеет ли пациент правильной техникой использования дозированного ингалятора:да, нет

24. Использует ли спейсер?Да, нет, не знает что это такое

25. Использует ли небулайзер?Да, нет, не знает что это такое

26. Обучение в школе бронхиальной астмы:да, нет

27. Владеет ли методами самоконтроля астмы(ведение дневника самоконтроля, знание показаний вызова скорой помощи и врача поликлиники, методы купирования приступов удушья и др.)________________________________________________________________________________________(вписать)

28. Сколько запланированных (согласованных с врачом и по его рекомендации) визитов к врачу Вы имели запоследние 12 месяцев:__________________________________________

29. Сколько раз Вы посещали врача без предварительного приглашения по поводу астмы?___________

Временная нетрудоспособность за последние 12 месяцев (случаи, дни) __________________________

Удовлетворенность пациента медицинской помощью________________________________

Исполнитель: __________________________________, группа ______

Ф.И.О. студента

Примечание: опросники (ACQ.AST) заполняются пациентами.