Анкета для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в стационарных условиях
Когда и в какую медицинскую организацию Вы были госпитализированы?
___________________________________________________________________________
Субъект Российской Федерации
| * |
Полное наименование медицинской организации
| * |
Месяц, год текущий
| * |
1. Госпитализация была:
а.( ) плановая б.( ) экстренная
2. Вы были госпитализированы:
а.( ) за счет ОМС б.( ) за счет ДМС в.( ) на платной основе
3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
а.( ) нет б.( ) да
Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
а.( ) I группа б.( ) II группа в.( ) III группа
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
а.( ) да б.( ) нет в.( ) отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта
г.( ) отсутствие пандусов, поручней д.( ) отсутствие электрических подъемников
е.( ) отсутствие специальных лифтов ж.( ) отсутствие голосовых сигналов
з.( ) отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов
и.( ) отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля
к. ( ) отсутствие специального оборудованного туалета
4. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинский организации?
а.( ) нет б.( ) да
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
а.( ) да б.( ) нет
5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
а.( ) нет б.( ) да
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
а.( ) да б.( ) нет
6. В каком режиме стационара Вы проходили лечение?
а.( ) круглосуточного пребывания б.( ) дневного стационара
7. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?
а.( ) да б.( ) нет
Что не удовлетворяет?
а.( ) отсутствие свободных мест ожидания б.( ) состояние гардероба
в.( ) состояние туалета г.( ) отсутствие питьевой воды д.( ) санитарные условия
8. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?
а.( ) до 120 мин б.( ) до 75 мин в.( ) до 60 мин г.( ) до 45 мин д.( ) до 30 мин
9. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?
а.( ) да б.( ) нет
10. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?
а.( ) да б.( ) нет
11. Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
а.( ) 30 дней б.( ) 29 дней в.( ) 28 дней г.( ) 27 дней д.( ) 15 дней
е.( ) меньше 15 дней
12. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?
а.( ) да б.( ) нет
13. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?
а.( ) нет б.( ) да
Необходимость:
а.( ) для уточнения диагноза б.( ) с целью сокращения срока лечения
в.( ) приобретение расходных материалов
14. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?
а.( ) да б.( ) нет в.( ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
г.( ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
д.( ) Вам не дали выписку
15. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?
а.( ) да б.( ) нет
16. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?
а.( ) да б.( ) нет
Что не удовлетворяет?
а.( ) уборка помещений б.( ) освещение, температурный режим
в.( ) медицинской организации требуется ремонт
г.( ) в медицинской организации старая мебель
17. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации?
а.( ) да б.( ) нет
18. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу?
а.( ) да б.( ) нет
19. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
а.( ) да б.( ) нет
20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
а.( ) да б.( ) нет
21. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
а.( ) нет б.( ) да
Кто был инициатором благодарения?
а.( ) я сам (а) б.( ) персонал медицинской организации
Форма благодарения:
а.( ) письменная благодарность (в журнале, на сайте) б.( ) цветы в.( ) подарки
г.( ) услуги д.( ) деньги