Критерии ранее перенессенного ИМ
Любой из нижеприведенных критериев удовлетворяет перенесенному ранее ИМ:
1. Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.
2. Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии неишемической причины.
3. Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.
Дифференциальный диагноз
В типичных случаях диагноз ИМ не представляет сомнений при наличии одного из диагностических критериев, однако в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз в рамках нолозогий, составляющих группу осторого коронарного синдрома.
Боль в груди может быть оценена согласно классификации канадской ассоциацией кардиологов (CCS). Характеристики боли в груди при ОКС таковы:
• длительная (>20 мин) ангинозная боль в покое;
• впервые возникшая (de novo) тяжелая (III класс по классификации CCS) стенокардия;
• дестабилизация ранее стабильной стенокардии с характеристиками, по крайней мере, III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS).
Круг заболеваний, с которыми приходиться проводить дифференциальный диагноз при атипичном течении ИМ суммарно изложен в табл. 2.
| Кардиальные | Миокардиты, перикардиты, миопериакардиты, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, стресс-индуцированная кардиомиопатия Такацубо |
| Пульмональные | ТЭЛА, инфаркт лёгкого, пнемонии, плевриты, пневматораксы. |
| Гематологические | Серповидно-клеточная анемия |
| Сосудистые | Расслаивающаяся аневризма, коарктация аорты, цереброваскулярные заболевания |
| Гастроинтестинальные | Кардиоспазм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит. |
| Ортопедические | Дорспоатии, переломы рёбер, миозиты, рёберные хондриты (синдром Титце) |
Табл. 2. Дифференциальная диагностика при остром коронарном синдроме (по D. Camm, 2010)
Осложнения
Некроз миокарда неминуемо ведёт к нарушению его функции и развитию тяжелых, жизнеугрожающих осложнений, являющихся пусковым звеном танатогенеза больных ИМ. Все осложнения разделяют на ранние и поздние.
К ранним относятся:
· острая сердечная недостаточность;
· кардиогенный шок;
· нарушения ритма и проводимости;
· тромбоэмболические осложнения;
· разрыв миокарда с развитием тампонады сердца. Вероятность данного осложнения при современной терапии составляет около 1 %;
· перикардит;
· тромбоэндокардит;
· растройства психики.
Поздние осложнения:
· постинфарктный синдром (синдром Дресслера);
· тромбоэмболические осложнения;
· хроническая сердечная недостаточность;
· аневризма сердца.
Вследствие падения сократительной функции миокарда левого желудочка и увеличения его конечного диастолического давления происходит последовательное повышение давление крови в левом предсердии, в лёгочных венах, капиллярах и артериях малого круга кровообращения. Развитию легочной гипертензии способствует также рефлекс Китаева – спазм лёгочных артериол в ответ на рост давления в левом предсердии и лёгочных венах, что вначале предохраняет переполнение кровью малого круга кровообращения, а в последующем способствует развитию легочной гипертензии и снижению сократительной способности миокарда правого желудочка. Для оценки тяжести острой сердечной недостаточности широко применяется классификация по Killip и Kimball (табл. 3).
Табл. 3. Классификация сердечной недостаточности по Killip и Kimball (1967)
Кардиогенный шок – высшая степень острой левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной функции миокарда (падением ударного и минутного объёма выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и систем.
В основе патогенеза кардиогенного шока лежит тжёлое нарушение сократительной функции миокарда с дополнительным присоединением факторов, усугубляющих ишемию миокарда.
Вследвтсие некроза и гипокенеза участка миокарда происходит падение сердечного выброса и снижения артериального давления, что неминуемо приводит к активации симпатической нервной системы, в рамках каскада адаптации. Активация симптоадреналового каскада сопровождается учащениес ритма сердца и усиление сократительной деятельности миокарда, что в свою очередь приводит к повышению потребнойстей миокарда в кислороде. Активация сипатической нервной системы, сопровождающаяся вазоконстрикцией, приводит к увеличению общего переферического сопротивления сосудов и, как следствие, увеличению постнагрузки на сердце, что также проявляется увеличением потребности миокарда в кислороде. Падение сердечного выброса и АД приводит к снижению почечного кровотока, задержки жидкости и увеличение объёма циркулирующей крови, что неминуемо приводит к росту преднагрузки на на миокард, отёку лёгких и гипоксемии.
С другой стороны, снижение наполнения кровью в систолу левого желудочка приводит по известным законам к нарушению его диастолического расслабления. При этом закономерно увеличивается давление в левом предсердии, возникает и усиливается застой в малом круге кровообращения. Длительная гипоперфузия органов и тканей приводит к метаболическому ацидозу вследствие запуска анаэробного гликолиза.
При обследовании больного с кардиогенным шоком нередка обнаруживают спутанность сознания, сопор, холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию, тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (менее 20 мл/час). При аускультации лёгких выслушиваются выявлены влажные хрипы, как прявление отёка лёгких.
Диагностические критерии кардиогенного шока:
1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения:
· бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа
· акроцианоз
· спавшиеся вены
· холодные кисти и стопы
· снижение температуры тела
· удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь > 2 с (снижение скорости периферического кровотока)
2. Нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже — возбуждение)
3. Олигурия (снижение диуреза <20 мл/ч), при крайне тяжелом течении — анурия
4. Снижение систолического артериального давления до величины <90 мм. рт. ст, у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией <100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии >30 мин.
Снижение пульсового артериального давления до 20 мм. рт. ст. и ниже.
Снижение среднего артериального давления <60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления > 30 мм. рт. ст. в течение ≥30 мин
7. Гемодинамические критерии:
· давление «заклинивания» в легочной артерии > 15 мм. рт. ст (> 18 мм. рт. ст, по Antman, Braunwald)
· сердечный индекс <1.8 л/мин/м2
· повышение общего периферического сосудистого сопротивления
· увеличение конечного диастолического давления левого желудочка
· снижение ударного и минутного объемов
Поставить клинический диагноз кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда можно на основании обнаружения первых 6 доступных критериев. Определение гемодинамических критериев (пункт 7) для постановки диагноза кардиогенного шока обычно не является обязательным, но весьма целесообразно для организации правильного лечения.
С учетом выраженности клинических проявлений, ответной реакции на проводимые мероприятия, показателей гемодинамики выделяют 3 степени тяжести кардиогенного шока (табл.4).
| Показатели | Степени тяжести кардиогенного шока | ||
| I | II | III | |
| Длительность шока | Не более 3-5 ч | 5-10 ч | Больше 10 ч (иногда 24-72 ч) |
| *Уровень артериального давления | АД сис. < 90 мм. рт. ст. (90-81 мм рт.ст.) | АД сис. 80 - 61 мм рт. ст. | АД сис. < 60 мм рт.ст. АД диас. Может упасть до 0 |
| *Пульсовое АД | 30-25 мм. рт. ст. | 20-15 мм. рт. ст. | < 15 мм. рт. ст. |
| ЧСС | 100-110 мин | 110-120 мин | >120 мин |
| Выраженность симптомов шока | Симптомы шока выражены слабо | Симптомы шока выражены значительно | Симптомы шока выражены очень резко, течение шока крайне тяжелое |
| Выраженность симптомов сердечной недостаточности | Сердечная недостаточность отсутствует или слабо выражена | Выраженные симптомы острой сердечной левожелудочковой недостаточности, у 20% больных – отек легких | Тяжелое течение сердечной недостаточности, бурный отек легких |
| Прессорная реакция на лечебные мероприятия | Быстрая (30-60 мин), устойчивая | Замедленная, неустойчивая, периферические признаки шока возобновляются в течение суток | Неустойчивая, кратковременная, часто вообще отсутствует (ареактивное состояние) |
| Диурез, мл/ч | Снижен до 20 | <20 | |
| Величина сердечного индекса л/мин/м² | Уменьшение до 1,8 | 1,8 – 1,5 | 1,5 и ниже |
| **Давление заклинивания в легочной артерии, мм рт. ст. | Увеличение до 24 | 24 - 30 | 30 и выше |
| Парциальное напряжение кислорода вкрови, рО2 мм. рт. ст. | Снижение до 60 мм.рт.ст. | 60-55 мм. рт. ст | 50 и ниже |
Примечания: АД сис. — артериальное давление систолическое.
АД диас. — артериальное давление диастолическое.
* - величины артериального давления могут значительно колебаться.
**- при инфаркте миокарда правого желудочка и гиповолемическом варианте шока давление заклинивания в легочной артерии снижено.
Табл. 4. Степени тяжести кардиогенного шока (по В.Н. Виноградов, 1961)
Большое значение в развитии нарушения ритма и проводимости при ИМ имеют изменения электрофизиологического нарушения в острой фазе болезни. Ведущей гипотезой, объясняющей возникновение аритмий является гипотеза образования круговой волны возбуждения, обусловленной электрической неоднородностью на границе некроза и ишемии.
Изменения участка эндокарда, прилежащего к очагу некроза, характеризуется изменением его антиагрегационных и антикоагулянтных свойств. Изменение электрического заряда клеток эндокарда, появление молекул адгезии и другие факторы способствуют агрегации форменных элементов крови и формированию тромба в полости левого желудочка. Такой тромб является источником тромбоэмолий в первую очередь в головной мозг и другие жизненно важные органы. Данное обстоятельство в значительной степени увеличивает риск ранней постинфарктной смерти.
Разрыв миокарда – тяжелейшее и, нередко, фатальное осложнение ИМ вследствие острого ремоделирования миокарда в зоне некроза. Чаще всего данное осложнение имеет место на 5-7 сутки течения первого ИМ.
Постинфарктный аутоиммунный синдром, описанный в 1955 году польским учёным Уильямом Дресслером развивается приблизительно у 3-4% больных, обычно на 2-8 неделе после начала инфаркта. Приянто считать, что он обусловлен аутоиммунными механизмами. Некроз миокарда, а также изменения в периинфарктной зоне приводят к появлению кардиальных аутоантител и развитием гиперергической реакции в сенсибилизированном организме. В типичных случаях постинфарктный аутоиммунный синдром проявляется сочетанием симптомов: перикардита, пневмонита, лихорадки, эозинофилии, ускорения СОЭ. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются суставы с развитием синовита. Однако одноаременное наличие всех вышеуказанных синдромов бывает редко.
Классификация синдрома Дресслера:
1. Типичная (развёрнутая) форма. При ней возможны следующие расстройства: перикардит, плеврит, пневмонит и полиартрит в разных комбинациях. Реже бывают моноварианты.
2. Атипичная форма со следующими синдромами: артритическим, кардио-плече-грудным, кожным (эритема, крапивница, дерматит), перитонеальным, астматоидным.
3. Малосимптомные формы с длительной лихорадкой, артралгиями, лабораторными изменениями крови (лейкоцитоз, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, увеличеное СОЭ).
Острый перикардит в раннем периоде ИМ чаще наблюдается у лиц мужского пола и связан с реакцией перикарда на некроз миокарда.
Постинфарктная аневризма левого желудочка – это ограниченное выпячивание миокарда, истончённого и потрерявшего сократительную функцию вследствие некроза. Обычно аневризма развивается при трансмуральном инфаркте миокарда у 5-10% больных. В 80% случаев она локализуется в области верхушки и передней стенки левого желудочка. Диагностировать постинфарктую аневризму позволяет разлитая перикордиальная пульсация соотвественно локализации инфаркта миокарда, симптом «коромысла» - несоответствие движения грудной стенки в области патологической пульсации верхушечному толчку, раширение левой границы сердца. При аускультации можно услышать ослабление I тона и появление систолического шума в области верхушки сердца, возможно появление протодиастолического голопа. Патогномоничным феноменом является систоло-диастолический шум «писка» над областью аневризмы, который обусловлен натяжением стенки аневризмы и турбулентным кровотоком в её послости, несооствествие между усиленной пульсацией в области аневризмы и малым пульсом на лучевой артерии вследствие депонирования крови в аневризматическом мешке и малым сердечным выбросом. ЭКГ картина при хронической аневризме характеризуется феноменом «застывшей ЭКГ», когда на протяжениимногих месяцев и даже лет сохраняется постоянный подъём интервала ST над изолинией.
Важно помнить, что ИМ является ведущей причной хронической сердечной недостаточности. В развитии сердечной недостаточности при ИМ большое значение имеют некроз сердечной мышцы и ремоделирование миокарда – прогрессирующее увеличение его массы, расширение камер сердца, изменение геометрических параметров желудочков.
Другим, нечастым, но не менее существенным в диагностическом смысле является постинфарктный тромбэндокардит – асептическое воспаление эндокарда с образованием пристеночных тромбов в области некроза. Особенно часто данное осложнение развивается при обширонм инфаркте и/или аневризме сердца. Клиническая картина при тромбоэндокардите характеризуется выраженной общей слабостью и потливостью, особенно сильной в ночное время, обращает на себя внимание субфибрильная температура тела, резистентность к антибактериальной терапии, упорная тахикардия, глухость тонов сердца, тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения, длительное ускорение СОЭ и лейкоцитоза. Поставить точку в диагнозе позволяет эхокардиография, при которой обнаруживают пристеночный тромб в левом желудочке.
Настал момент вернуться к больной изк линического примера, приведённого в начале лекции. Нет сомнений, что хрины в нижних отделах лёгких, склонность к гипотонии свидетельствуют об острой левожелудочковой недостаточности, соттветвующей II классу по Killip. Вместе с тем мы должны рассмотреть другие возможные осложнения, которые могут иметь место в данной клинической ситуации. Так, учитывая существенный масштаб поражения миокарда можно предполагать наличие кардиогенного шока и/или острой аневризмы сердца, однако показатели гемодинамики, особенности аускультативной симптоматики позволяют исключить столь серьёзныеосложнения. Нет оснований подозревать наличие других осложнений. Вместе с тем, важно помнить о большой вероятности их развития у данной больной осложнений ИМ, проводить их профилактику, вести динамический монитроинг показателей жизненноважных функций с целью недоаущения и своевременного выявления угрожающих жизни ситуаций.
Классификация ИМ
По стадиям развития:
1. Продромальный период (0-18 дней)
2. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)
3. Острый период (до 10 дней от начала ИМ)
4. Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)
5. Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)
По анатомии поражения:
1. Трансмуральный
2. Интрамуральный
3. Субэндокардиальный
4. Субэпикардиальный
По объему поражения:
1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт
По локализации очага некроза:
1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
4. Инфаркт миокарда правого желудочка.
5. Инфаркт миокарда предсердный.
6. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.
По течению:
1. Типичное, атипичное.
2. Затяжное.
3. Рецидивирующий ИМ ( появление нового очага некроза от 72 часов до 8 дней от предыдущего ИМ).
4. Повторный ИМ (новый очаг некроза не ранее, чем через 28 дней от ИМ)
Предлагается клиническая классификация пяти типов ИМ, отражающая механизм поражения клеток (Европейская ассоциация кардиологов, 2012):
Тип 1. Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными событиями, например эрозия или разрыв бляшки.
Тип 2. Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислорода, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией или гипотонией.
Тип 3. ВСС, включая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, сопровождаемую, по-видимому, подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились.
Тип 4a. ИМ, ассоциированный с черезкожной ангиопластикой.
Тип 4b. ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или аутопсии.
Тип 5. ИМ, ассоциированный с АКШ.
Учитывая классификацию инфаркта миокарда, данные клинического и параклинического обследования, рассматриваемой больной можно выставить диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка, трансмуральный, острая стадия. Тип 1. Острая сердечная недостаточность, 2 класс (по Killip).
Лечение
Процесс лечения ИМ можно подразделить на три основных этапа:
- немедленная помощь, основной целью которой является облегчение боли и предотвращение угрозы остановки сердца;
- ранняя помощь, основной целью которой является начало реперфузионной терапии для ограничения размера ИМ и предотвращения расширения и распространения зоны ИМ, а также неотложное лечение и профилактика ранних осложнений;
- последующее лечение, направленное на купирование поздних осложнений. Основная цель при этом одна - предотвращение смерти и повторного ИМ.
Эти фазы могут соответствовать терапии на догоспитальном этапе, лечению в блоке интенсивной терапии кардиологического профиля и ведению в постблоковой палате. Часто эти задачи переплетаются, и любое разделение такого рода является искусственным.
Терапия ОКС и ИМ должна быть начата в первые минуты постановки диагноза. Нужно помнить, что быстро начатая терапия ИМ является залогом успеха. На первое место при ургентной кардиологической ситуации ставится фармакологическое лечение в сочетании с рядом немедикаментозных мероприятий, направленных на снижение потребности миокарда в кислороде (покой, приподнятый головной конец кровати, транспортировка во всех случаях только в положении лёжа). Транспортировка больного в стационар должна осуществляться специализированной кардиологической бригадой скорой медицинской помощи, у которой есть возможности мониторинга функций основных органов и систем, а также раннего начала тромболизисной терапии.
Лечение больного в стационаре является продолжением общего комплекса мероприятий, начатых у постели больного и продолженных бригадой скорой медицинской помощи на пути транспортировки к лечебному учреждению. Все больные с ИМ должны быть госпитализированы в блок интенсивной терапии, имеющий соотвествующее оснащение для мониторгинга и лечения. После стабилизации состония больного (обычно через 4-10 дней) переводят в палату кардиологического отделения, где продолжается интенсивное лечение и реабилитация больных с ИМ.
Купирование болевого синдрома – важнейшая составляющая раннего лечения ИМ. Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как ее эквивалент, сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать СМП и снова принять нитроглицерин.
Сохранение ангинозного приступа после использования коротко -действующих нитратов – показание для введения наркотических анальгетиков. Их следует вводить только внутривенно. Средством выбора яв- ляется морфин. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Предварительно 10 мг морфина гидрохлорида разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Первую дозу 2-5 мг (то есть 2-5 мл раствора) вводят внутривенно струйно. Затем дополнительно вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения боли или возникновения побочных эффектов.
Кислородотерапия. Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (Sat O2 <90 %), сохраняющейся ишемии миокарда, венозном застое в малом круге кровообращения. При тяжелой гипоксемии, сопровождающей прочие осложнения ИМ целесообразно применение неинвазивных и инвазивных методов поддержки дыхания, включая ИВЛ.
Антиагреганты. Аспирин (АСК) должен быть дан каждому больному без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150-300 мг и длительное время в поддерживающей дозе 75-100 мг/сутки, независимо от стратегии лечения.
К АСК должен быть добавлен ингибитор P2Y12 настолько быстро, насколько возможно, его приём должен продолжаться не менее 12 месяцев, если нет противопоказаний. P2Y12 представляет собой рецептор на поверхности тромбоцитов, который связываясь с аденозиндифосфатом активирует агрегацию. Из ингибиторов P2Y12 рецепторов предпочитиельными являются клопидогрел, тикагрелор и прасугрел. Препаратом первой линии в отечественных рекомендациях является клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг, с последующей поодерживающей терапией 75 мг препарата ежедневно. Европейские рекомендации по лечению больных ОКС (2012 год) рекомендуют в качестве первой линии препарат тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, затем 90 мг 2 раза в сутки) всем пациентам с повышенным уровнем тропонинов, независимо от начальной стратегии лечения, включая тех, кто получал клопидогрел (приём клопидогрела нужно прекратить, если назначен тикагрелор). Другой рекоменуемый препарат - прасугрел (60 мг нагрузочная доза, затем 10 мг ежедневно) рекомендуется больным, ранее не получавшим ингибитор P2Y12 рецепторов (особенно больным сахарным диабетом), у которых известна коронарная анатомия и предполагается ангиопластика. Препаратом последней линии, согласно мнению европейских колег, выбора является клопидогрел (300 мг нагрузочная доза, далее 75 мг – ежедневно). Клопидогрел рекомендуется всем пациентам, которые не могут получить ни тикагрелор, ни прасугрел. Противопоказаниями для назаничения антиагрегантов являются повышенная чувствительность к препарату (аспириновая триада для препаратов АСК), осложнённая кровотечением язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечное или внутричерепное кровотечение и кровоизлияние в сетчатку, недавно перенесенная травма или оперативное вмешательство.
Бета-адреноблокаторы показаны всем больным с ИМ в отсутствии противопоказаний. Доказано, что раннее применение этого класса препаратов уменьшает зону ишемии за счёт снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровообращения и, как следствие, достоверно уменьшает летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма, разрывов миокарда. Первоначально доза бета-адреноблокатора может быть введена внутривенно, при этом ЧСС должна быть уменьшена на 44-46 ударов в минуту.
Начальная доза пропанолола должна составлять 0,1 мг/кг и вводиться внутривенно за 2-3 приёма с интервалом 2-3 минуты; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сутки за 4 приёма per os. Метопролол вводится по 5 мг 2-3 раза с интервалом 2-5 минут с переходом на поддерживающую дозу до 200 мг/сутки за 2-4 приёма per os (та же доза может быть назаначена однократно пр использовании пролонгированных лекарственных форм.
Органические нитраты – в первую очередь нитроглицерин – средство уменьшения ишемии миокарда за счёт мощной вазодилатации и снижения преднагрузки на миокард. Как можно скорее следует наладить внутривенное введение предпочтительно с возможностью индивидуального дозирования (инфузомат). Критерий адекватно подобранной скорости введения (дозировки) – уровень систолического АД, который может быть снижен на 10-15% у нормотоников и на 25-30% у лиц с АГ, но не менее 100 мм.рт.ст.
Антикоагулянты используются в лечении ИМ для ингибирования продукции тромбина и его активности, снижая этим тромбообразование. Антикоагулянты эффективны в дополнение к антитромбоцитарным препаратам и такая комбинация более эффективна, чем каждый препарат в отдельности. Наиболее популярные и хорошо изученные препараты: нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс натрия, прямой ингибитор тромбина и антагонисты витамина К.
Нефракционированный гепарин - это разнородная смесь полисахаридных молекул с молекулярной массой 2000-30000 Дальтон. Молекулы полисахаридов воздействуют на антитромбин и увеличивают его ингибирующую активность на активированный фактор Стюарта-Прауера (фактор X системы коагуляции). Ингибирование активного тромбина (фактор II системы коагуляции) происходит также за счет воздействия на него антитромбина, активированного нефракционированным гепарином, а также за счет уменьшения образования протромбиназы, в чей состав входит активированный фактор X.
Самый предпочтительный способ введения нефракционированного гепарина - внутривенный.
Поскольку терапевтическое окно довольно узкое, необходим постоянный мониторинг АЧТВ, оптимальные значения которого равно 50-75 с, что в 1,5-2,5 раза выше нормы. Дозы зависят от массы больного, начальная болюсная доза составляет 60-70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД. Последующая инфузия - в количестве 12-15 ЕД/кг в час, но не более 1000 ЕД/час. Нужно помнить, что гепарин-индуцируемая тромбоцитопения нередка при использовании нефракционированного гепарина и может сопровождаться тяжелыми осложнениями.
Низкомолекулярные гепарины представляют класс дериватов гепарина с молекулярной массой 2000-10000 Дальтон. Их ингибирующая активность в отношении Xа фактора связана с действием пентасахаридов на антитромбин. Его ингибирующая активность на второй активированный фактор коагуляции (тромбин) ниже, чем у нефракционированного гепарина, и зависит от молекулярной массы. Низкомолекулярный гепарин всегда хорошо всасывается при подкожном введении. Активация тромбоцитов и связывание с белками плазмы при использовании низкомолекулярного гепарина меньше, чем у нефракционированного гепарина. Таким образом, зависимость эффекта от дозы более предсказуема. Риск гепарин-индуцируемой тромбоцитопении ниже при использовании низкомолекулярного гепарина.
Низкомолекулярный гепарин вводится подкожно каждые 12 ч больным с ИМ в дозе, зависящей от массы тела пациента.
Первоначальное внутривенное болюсное введение у больных высокого риска должно проводиться под тщательным контролем гемостазиологических параметров.
Фраксипарин назначают в дозе 0,1 мл на 10 кг веса больного 2 раза в сутки в течение 6 дней. Более продолжительное применение препарата не повышает эффективность терапии, но сопряжено с большим риском развития побочных эффектов.
Дальтепарин натрия у пациентов, получающих аспирин, приводит к значительному снижению риска смерти при ИМ, но при этом увеличивается риск развития кровотечения.Дальтепарин (фрагмин)вводят в дозе 120 ЕД/кг веса подкожно каждые 12 часов. Максимальная доза 100 тыс. ЕД 2 раза в день. Показано, что далтепарин натрия эффективнее и безопаснее по сравнению с нефракционированным гепарином у больных, получающих аспирин. Эноксапарин натрия - наиболее широко изученный низкомолекулярный гепарин, применяемы в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутке. Первая доза может быть введена в виде болюса 30 мг препарата.
Фондапаринукс натрия - это синтетический пентасахарид, являющийся селективным непрямым антитромбин-опосредованным ингибитором активированного X-фактора. Он имеет 100% биодоступность после подкожной инъекции и длинный период полувыведения, и поэтому может быть назначен 1 раз в сутки. Он в основном элиминируется почками, и, если клиренс креатинина менее 20 мл/мин, то происходит его кумуляция в организме. Для лечения ИМ рекомендуется фиксированная доза 2,5 мг. Мониторинг активности против Xa-фактора не требуется.
Прямые ингибиторы тромбина воздействуют непосредственно на активный тромбин и тем самым ингибируют тромбин-индуцируемый переход фибриногена в фибрин. Они инактивируют соединенный с фибрином и свободно растворенный тромбин. Поскольку они не связываются с белками плазмы, их антикоагулянтный эффект хорошо предсказуем. Поскольку они не связываются с белками плазмы, их антикоагулянтный эффект хорошо предсказуем. Известны следующие препараты этой группы - гирудин, артатробан, бивалирудин. Гирудин предпочительно вводить по схеме в виде первоначального болюса 40мг препарата внутривенно с последующей инфузией 0,2мг/кг/ч в течение 24 часов. Делее продолжают подкажное введение 40 мг препарта 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Мониторинг антикоагулянтной активности гирудина и бивалирудина может проводиться с помощью контроля АЧТВ. При их использовании отсутствует риск гепарин-индуцируемой тромбоцитопении.
Блокаторы IIb/IIIaрецепторов тромбоцитов — относительно новая группа препаратов, связывающая гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов и тем самым предотвращающая формирование тромбоцитарного тромба, так как активированные Ilb/IIIa рецепторы тромбоцитов, связываясь с фибриногеном, образуют цепочки, что в дальнейшем приводят к формированию тромбоцитарного тромба. Представителями этой группы являются: абсиксимаб, эптифибратид и тирофибан.
Доказана эффективность блокаторов гликопротеиновых рецепторов после хирургического вмешательства на коронарных артериях (стентирование), а также в лечении больных высокого риска.
Абсиксимаб назначают 0,25 мг/кг болюсом с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/кг/мин) в течение 12- 24 часов, эптифибратид - 180 мкг/кг болюсом, затем внутривенно капельно 2,0 мкг/кг/мин в течение 72 и 96 часов и тирофибан - 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 минут, затем 0,1 мкг/кг/ч от 48 до 96 часов.
Антагонисты витамина К наиболее часто используются, когда необходимость антикоагулянтной терапии обусловлена наличием мерцательной аритмии или механического клапана сердца. Лечение должно проводиться индивидуально, на основе данных исследования свертывающей системы крови и величины риска развития тромбоэмболии. Наибольшую популярность получил препарат варфарин, дозу которго титруют индивидульно до показателей междуноародного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0. Тройная комбинация (антагонисты витамина К, аспирин и клопидогрел) должна избегаться из-за высокого риска кровотечения.
Ингибиторы АПФ широко применяются как в остром периоде ИМ, так и после выписки из стационара. Кроме профилактики ремоделирования левого желудочка, они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. ИАПФ следует применять с первых суток заболевания. Учитывая, что у многих больных с ИМ в первые часы гемодинамика относительно нестабильная, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз. Для наиболее часто используемого в ранние сроки каптоприла начальная доза составляет 6,25 мг.
Есть достаточно оснований для назаначения в остром периоде ИМ гиполипидемической терапии. Основанями для назначений данной группы препаратов являются результаты ряда крупномасштабных исследований, свидетельствующие о положительном влиянии на прогноз раннего назначения статинов в средне или максимальных терапевтических дозировках. Перператами выбора могут являться аторвастатин, симвастатин или розувастатин. Дозы препартов выбирают индивидуально исходя из текущих и целевых показателей липидного обмена. Так стартовая доза аторвастатина и симвастатина при уровне холестерина более 5,5 ммоль/л должна сотсавлять однократно 40 мг в сутки. Дозировка ровувастатина для этих целей реавна 10 мг в сутки однократно. Важно помнить, что на фоне приёма статинов возможно повышение АЛТ и АСТ, что знаменует развите рабдомиолиза, а не как принято считать поражения печени.
Широкое применение блокаторов кальциевых каналов при ИМ скорее ухудшает прогноз заболевания и поэтому не рекомендуется. Тем не менее, верапамил или дилтиазем можно использовать для устранения ишемии миокарда, а также контроля частоты желудочковых сокращений при аритмиях в случаях, когда бета-адреноблокаторы недостаточно эффективны или проивопоказаны.
Составим план лечения больной из приведённого клинического примера. Лечение должно происходить в условиях блока интенсивной терапии с постоянным мониторингом ЭКГ, АД и других показателей. Не лишним будет напомнить, что острый инфаркт миокарда является абсолютным показанием для госпитализации больного в палату интенсивной терапии. Фармакологическое лечение должно быть начато с купирования болевого синдрома наркотическими анальгетиками, например, внутривенным введением раствора Морфина гидрохлорида 1% - 1 мл в разведении на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Для урежения ЧСС показано внутривенное введение раствора Метопролола сукцината 1 мг/1мл по 5 мг внутривенно болюсно трёхкратно с провежутком в 3-5 минут. Антиагреганты должны были быть даны больной при первом контакте с бригадой СМП в рекомендуемых дозировках. Может быть назаначено гиполипидемическое лечение, например, аторвастатин в дозе 40 мг в сутки. Больной должно быть начато внутривенное введение нитратов через инфузомат, например, раствор изосорбита динитрат (Изокет) со скоростью 1-2 мг/час. Целью введения нитратов явлется купирование левожелудочковой недостаточности путём снижения преднагрузки на миокард. Важным при этом является мониторинг уровня артериального давления, поскольку нитраты являются мощными вазодилататорами. Для профилактики тромботических осложнений может быть назанчен фондапаринукс натрия (Арикстра) по 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки, или продлённая внутривенная инфузия гепарина натрия сос коростью 800-1000 МЕ/час (с контролем АЧТВ каждые 4-6 часов).