Окончательный клинический диагноз и его обоснование
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра онкологии с курсом
Лучевой терапии
Заведующий кафедрой: профессор,
Д. м. н., Куликов Е.П. Преподаватель: Бичерова Татьяна Петровна
История болезни
Стенина Ирина Александровна
Диагноз: Рак шейки матки T1bN0M0.
Экстирпация матки с придатками по Вертгейму от 4.09.12.
Куратор: студентка 4курса,
лечебного факультета, 6 группы
Дейнека М.А.
Рязань 2012 г.
Паспортная часть.
ФИО: Стенина Ирина Александровна
Возраст (год рождения, полных лет): 9.04.1977, 35 лет.
Пол: женский
Дата и час поступления в стационар: 18.09.2012 в 11:00
Домашний адрес: Рязанская обл., Кораблино, ул. Спортивная, 3-70.
Выполняемая работа или должность: не работает.
Жалобы (на момент поступления)
Больная поступила в стационар с жалобами на незначительную болезненность в области п/о рубца.
Жалобы (на момент курации)
Жалоб нет.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 6.08.12, когда появились кровянистые выделения из влагалища. Обратилась в гинекологию. После обследования направлена на хирургическое лечение в РОКОД. Биопсия от 15.08.12 – картина дифференцированной плоскоклеточной карциномы. 4.09.12 – расширенная экстирпация шейки матки с придатками по Вертгейму. 18.09.12 больная госпитализирована в лучевое отделение РОКОД для прохождения курса послеоперационной дистанционной -терапии в режиме билатерального секторного качания.
Anamnesis vitae
Младенчество, детство, юность. Родилась в Кораблино, в Рязанской обл. в 1977 году, в семье первый ребенок; здоровый, доношенный. Родители были здоровы. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.
Трудовой анамнез. Работала в СберБанке.
Жилищные условия. Проживает в квартире, есть все коммунальные удобства.
Питание. Регулярное, 3-4 раза в день, сбалансированное.
Вредные привычки. Нет
Перенесенные заболевания. ОРВИ, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез. Наличие аллергических реакций отрицает.
Гинекологический анамнез. Менструации с 12 лет, регулярные, по 5 дней.
Семейный анамнез. У бабушки рак прямой кишки.
Status praesens
Общее состояние: удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована правильно. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное, походка ровная. Конституция нормостеническая. Температура тела на момент курации 36,8°С.
Кожные покровы: Влажность кожных покровов нормальная, тургор не изменен. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти бледно-розового цвета, прочные, без исчерченности.
Видимые слизистые: губ, полости рта розового цвета, без высыпаний, влажные, язык чистый.
Подкожная клетчатка: Развитие умеренное. Отеки отсутствуют. Болезненность при пальпации не определяется. Крепитация не выявлена.
Лимфатическая система: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы величиной с чечевицу, подмышечные, паховые – с горошину, не увеличены, мягкие, эластичные, легко смещаются, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, околоушные, шейные (переднешейные и заднешейные), над- и подключичные, локтевого сгиба, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.
Мышцы: Общее развитие мышц умеренное, равномерное, тонус сохранен, мышечная сила хорошая. Болезненность при пальпации, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Кости: Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствуют.
Суставы: Конфигурация суставов правильная, припухлости не выявляются, состояние кожи и температура над суставами без изменений. Движение в суставах активное, свободное, без хруста при активных и пассивных движениях. Выпота в суставах не наблюдается, симптом «плавающей льдинки» при надавливании на надколенник отсутствует.
Система органов дыхания
Расспрос: жалобы на момент курации отсутствуют.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений 20 в минуту. Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля) отсутствуют.
Пальпация грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание над правым и левым легким не изменено. Шум трения плевры отсутствует.
Перкуссия грудной клетки.
При сравнительной перкуссии звук над всей поверхностью легких ясный легочный.
При топографической перкуссии перкуторные данные без особенностей.
Аускультация легких.
При аускультации легких над всей легочной поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения.
Расспрос. Жалоб на боли, сердцебиение, отеки не предъявляет.
Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритм пульсовых волн правильный с частотой 65 ударов в 1 минуту, достаточного наполнения и напряжения, удовлетворительной величины. Дефицит пульса не выявлен.
Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова, на правой и левой плечевых артериях составляет 100/60 мм. рт. ст.
Осмотр области сердца. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Перкуторно он определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок визуально не наблюдается. Эпигастральная пульсация не видна. Дуга аорты в яремной ямке не пульсирует.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены. Расщепление и раздвоение тонов не выявлено. Дополнительные тоны сердца (III, IV тоны) отсутствуют. Патологические тоны сердца не выявлены. Патологические шумы отсутствуют.
Система органов пищеварения.
Аппетит нормальный. Глотание и прохождение пищи через пищевод свободное, боли при глотании нет. Дефекация регулярна. Живот правильной формы, симметричен. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета.
Живот не доступен глубокой пальпации из-за наличия п/о рубца. При пальпации болезненный, умеренный в области оперативного вмешательства.
Размеры печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное 4-5 раз в день. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis
Наружные половые органы без особенностей. Влагалище слепое. Культя чистая, мягкая. В малом тазу инфильтратов нет.
Предварительный диагноз
Рак шейки матки T1bN0M0, операция Вертгейма.
Данные лабораторных анализов
Общий анализ крови
Количество эритроцитов – 4.26×10 12 г/л
Количество гемоглобина – 137 г/л
Количество лейкоцитов 4.2 ×10 9 /л, эоз – 0%, п/я – 1%, с/я – 89%, лим – 7%, мон – 3%
СОЭ – 45 мм/ч
Определение группы крови и резус-фактора
Группа крови II, резус-фактор положительный.
Анализ крови на RW
МРП с кардиолипиновым АГ (экспресс-метод) отрицательная
Анализ крови на ИФА, гепатит В и С
Антитела к ВИЧ не обнаружены
Антитела к гепатиту С не обнаружены
Австралийский антиген методом ИФА не обнаружен
Кровь на глюкозу
Глюкоза – 5,7 ммоль/л
Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый, прозрачная
pH – 5,7
Удельный вес 1012.
Белок 0
Сахар 0
Эпителий плоский – 1-2. в поле зрения
Количество лейкоцитов – 1-2 в поле зрения
Анализ ЭКГ
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд\мин. Электрическая ось сердца не смещена.
Гистологическое исследование от 7.09.12
Дифференцированная плоскоклеточная карцинома шейки матки, инвазия более 2/3 стенки. Эндометрий фазы секреции. Труба обычная, яичник с фолликулярными кистами и жёлтым телом. По краям резекции опухолевого роста не выявлено. Ткань яичника с фолликулярными кистами. Слева и справа гиперплазия лимфоузлов.
Биохимический анализ крови
Фибриноген – 2,5 г/л
Фибринолитическая активность – 5'
Тромбиновое время -14''
Толерантность плазмы к гепарину - 10''
Фибриноген В «+» отр
Протромбиновое время - 16''
Белок 60 г/л
Билирубин – общий – 16,4 мкмоль/л
Тимоловая проба 0,8 ед.
Мочевина –9.1ммоль/л
Креатинин – 99 мкмоль/л
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании данных предварительного клинического диагноза
Жалоб на боли в области п/о рубца
Данных истории настоящего заболевания.
В августе 2012 года больная заметила кровянистые выделения между менструальными циклами. К врачу обратилась 6.08.12. Была проведена биопсия шейки матки и по ее итогам был поставлен диагноз: рак шейки матки. 4.09.12 в хирургическом отделении РОКОД была проведена экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Поступила в лучевое отделение 16.09.12 онкологического диспансера для проведения лучевой терапии.
Данных объективного обследования.
Местный статус.
Наружные половые органы без особенностей. Влагалище слепое. Культя чистая, мягкая. В малом тазу инфильтратов нет.
Данных дополнительного обследования больного:
Рентгеновская КТ (24.08.12):
В проекции шейки матки определяется объёмное образование 61*56 мм с бугристыми контурами, неоднородной структуры с возможными полостями распада; практически не дифференцируется от правой стенки надампулярного отдела прямой кишки. В параметрии множественные мелкие лимфатические узлы.
Гистологическое исследование:
дифференцированная плоскоклеточная карцинома шейки матки
Можно сформулировать следующий окончательный диагноз:
Основной: Рак шейки матки T1bN0M0, Экстирпация матки с придатками по Вертгейму от 4.09.12
Сопутствующий: нет
Дифференциальный диагноз
Плоскоклеточную карциному шейки матки следует дифференцировать от саркомы шейки матки. Встречается крайне редко.
Гораздо чаще к неправильному диагнозу дают повод распадающиеся полипы и миомы, принимаемые за рак. Впрочем, отсутствие злокачественного превращения такого полипа может быть установлено только гистологическим исследованием.
Из других образований на шейке матки повод к неправильному диагнозу могут дать аденоматозные разрастания (доброкачественные аденомы, кондиломы и так называемые децидуомы).
Аденомы, которые относятся к доброкачественным эпителиальным гиперплазиям, на шейке матки бывают редко. Хотя последняя в таких случаях имеет весьма подозрительный вид, но при ощупывании не определяется характерного затвердения. Окончательный диагноз устанавливают биопсией, которая в таких случаях является обязательной.
Остроконечные кондиломы чаше всего развиваются на слизистой влагалища и на коже наружных половых органов и иногда распространяются на слизистую влагалищной части шейки матки. Они имеют характерный вид, мягкий на ощупь, обычно сопровождаются гнойными выделениями (особенно при наличии гонореи). Злокачественное превращение наступает редко.
План лечения
Показана послеоперационная СЛТ: дистанционная -терапия на аппарате «РОКУС» в режиме билатерального секторального качания, угол 180 град, поля 6 * 18 см, расстояние между центрами полей 7 см, РИО 75 см, РОД 2.5 Гр, СОД на тВ 42, 5 Гр; контактная -терапия на аппарате «Мультисоурс»: число укладок 6, ритм 2 р/нед, РОД 5 Гр, СОД на культю влагалища 30 Гр. Радиомодификатор – цисплатина по 40 мг/м2 (площадь тела 1, 57 м2) 1 раз в неделю.
Этапный эпикриз
Стенина И.А. находится в р/о отделении с 18.09.12 с диагнозом: рак шейки матки T1bN0M0. Экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Общее состояние удовлетворительное, периферические л/у не увеличены. В отделении продолжает курс дистанционной гамма-терапии в плане СЛТ, СОД на тВ 42,5 Гр и контактная -терапия на тА 30 Гр. Лечение переносит удовлетворительно.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный.