Клиническая анатомия полости носа. Полость носа (cavum nasi) разделена перегородкой носа на две идентичные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой
Полость носа (cavum nasi) разделена перегородкой носа на две идентичные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, кзади посредством хоан - с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами - верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновидной.
Полость носа имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю,медиальную,латеральную.
Нижняя стенка (дно полости носа). Образована нёбным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой нёбной кости. По средней линии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носонёбный нерв {п. nosopalatinus) и носонёбная артерия {a. nosopalatina). Верхняя стенка полости носа, или крыша (свод), образована носовой костью, решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), передней стенкой клиновидной пазухи. Продырявленная пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий (25-30), через которые в полость носа проходят нити обонятельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соединяющая полость носа с передней черепной ямкой.
Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа - cartilago septi nasi (четырехугольный хрящ), костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpen-dicularis), а в задненижнеи - самостоятельной костью перегородки носа - сошником (vomer).
Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками, перпендикулярной пластинкой нёбной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, латерально - медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - телом этой кости, снизу - задним краем горизонтальной пластинки нёбной кости.
На латеральной стенке в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины {conchae nasales): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasalis inferior, media et superior). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по размеру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины образованы решетчатой костью.
Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы. Между перегородкой носа и носовыми раковинами (от дна полости носа до свода) - общий носовой ход.
Нижний носовой ход {meatus nasi inferior) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода, на расстоянии около 1 см. от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока (ductus nasolacrimalis). Латеральная стенка нижнего носового хода ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте, сделав отступ примерно на 1,5 см от переднего конца раковины.
Средний носовой ход {meatus nasi medius) располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка в этой области имеет сложное строение и представлена не только костной тканью, но и дубликатурой слизистой оболочки, которая носит название «фонтанелы» (роднички). На латеральной стенке среднего носового хода, под носовой раковиной, находится полулунная (серповидная) щель (hiatus semilunaris), которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки (infundibulum ethmo-idale).
В решетчатую воронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу - естественное соустье верхнечелюстной пазухи. В полулунную щель открываются передние и средние клетки решетчатого лабиринта. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи в инфундибулуме прикрыто крючковидным отростком - processus uncinatus (небольшая серповидная пластинка решетчатой кости), отграничивающим полулунную щель спереди, поэтому выводные отверстия пазух, как правило, не удается увидеть при риноскопии.
На боковой стенке полости носа в области переднего конца средней носовой раковины иногда можно идентифицировать одну или группу воздухоносных клеток - валик носа (agger nasi) в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка.
«Остиомеатальный комплекс» - это система анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины. В его состав входят крючковидный отросток (серповидная костная пластинка), который является медиальной стенкой воронки (инфундибулум). Кпереди от крючковидного отростка, на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины, расположены клетки валика носа (agger nasi). Последние могут быть представлены единой полостью, но чаще это система отдельных клеток, которые открываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного отростка, под передним концом средней носовой раковины, можно видеть крупную ячейку передней группы решетчатых пазух - большой решетчатый пузырек {bulla ethmoidalis). Наконец, противолежащий участок перегородки носа также входит в понятие «остиомеатальный комплекс».
Верхний носовой ход{meatus nasi superior) распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление {сфеноэтмоидальное пространство), куда открываются клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale и задние ячейки решетчатого лабиринта.
Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой. Слизистая оболочка полости носа не имеет подслизистой основы, которая отсутствует в дыхательном тракте (за исключением подголосовой полости).
Полость носа делится на два отдела: респираторный (дыхательный) и обонятельный.
Респираторная область носа(regio respiratoria) занимает пространство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В слизистой оболочке имеются множественные бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвленные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. рН в норме в пределах 7,35-7,45. На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины имеется кавернозная (пещеристая) ткань, состоящая из венозных расширений. При воздействии определенных раздражителей эта ткань может набухать или сокращаться (суживая или расширяя просвет носовых ходов).
Обонятельная область{regio olfactoria) расположена в верхних отделах полости носа - от нижнего края средней носовой раковины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной щелью. Эпителиальный покров слизистой оболочки состоит из обонятельных биполярных клеток (веретенообразные, базальные и поддерживающие клетки). Местами встречаются клетки мерцательного эпителия, выполняющие очистительную функцию. Обонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором, имеют длинную нитевидную форму с утолщением посередине, в котором находится круглое ядро. От обонятельных клеток отходят тонкие нити - около 20 (filae olfactoriae), которые через решетчатую пластинку решетчатой кости вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), а затем в обонятельный тракт (tr. olfac-torius). Поверхность обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом, вырабатываемым специальными трубчато-альвеолярными железами (боуменовы железы), способствующим восприятию обонятельного раздражения. Этот секрет, являясь универсальным растворителем, поглощает из вдыхаемого воздуха пахучие вещества (одоривекторы), растворяет их и образует комплексы, которые проникают в обонятельные клетки и формируют сигнал (электрический), передаваемый в обонятельную зону мозга. Более 200 естественных и искусственных запахов может различать обонятельный анализатор человека.
Кровоснабжение полости носа
Наиболее крупная артерия носовой полости - клиновиднонёбная (a. sphenopalatine) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. От нее в полость носа отходят: задние носовые латеральные артерии (аа. nasalesposteriores late-rales); перегородочные артерии (a. nasalis septi).
Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжается глазной артерией (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии.
Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети - киссельбахово место (locus Kisselbachii). Здесь слизистая оболочка нередко истончена. В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.
Венозные сосуды.
Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения (plexus pterigoideus) и далее пещеристого синуса (sinus cavernosus), располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указанным путям и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений.
2.Лабиринтопатии. болезнь Меньера. Клиника, неотложная помощь.Болезнь Меньера представляет особую форму не воспалительного заболевания внутреннего уха, которую можно отнести к лабиринтопатиям. Признаки:-острое начало в виде приступа, без причины кратковременность приступов хорошее самочувствие и полная работоспособность в межприступном периоде, при снижении слуховой функции на одно ухо.Приступ возникает внезапно среди общего благополучия и сопровождается головокружением, с определенной направленностью, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным нистагмом, чаще в здоровую сторону, шумом в ушах, понижением слуха на одно ухо. Длительность от нескольких часов до нескольких суток. Тугоухость по смешанному типу, пложителъный феномен ускорения нарастания громкости, свидетельствующий о периферическом поражении слухового аппарата.Лечение.Острый приступ: 1мл 2% раствора димедрола, 1мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 0,5 % раствор сульфата атропина- подкожно. В/в 5% 50мл гидрокарбоната натрия. Строгий постельный режим. Хирургическое лечение; Операции,3 группы: 1, деструктивные операции- разрушаются рецепторы X нерва или перерезка ветибулярной порции 2.Операции направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе З.Операции на вегетативной нервной системе.
3.Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Особенности оказания медицинской помощи на подводной лодке.Могут попадать из полости рта при внезапном вдохе, во время крика, разговора и смеха, еды, а также во время рвоты и в безсознательном состоянии. Обычно в гортани застревают инородные тела с ошрыми краями, а также сравнительно крупные предметы, ущемляющиеся между голосовыми складками. Симптомы: выраженная охриплость, нередко афония, резко выраженные приступы кашля, боли в область гортани, а также та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья.В трахее в подавляющем большинстве случаев бывают балотирующие инородные тела; во время вдоха инородное тело втягивается, а во время выдоха перемещается к голосвым склддкам и может ущемиться между ними. Симгломы при ущемлении: цианоз, инспираторная одышка, потеря сознания. Симптомы балотирующих инородных тел: переодические приступы судорожного, коклюшеподобного кашля, а также хлопающий звук.Симптомы при попадании инородных тел в бронхи: кашель и одышка. При закупорке главного бронха развивается ателектаз легкого. Другое легкое эмфизематозно расширено.
БИЛЕТ № 17 1.Клиническая анатомия гортани. Наружные и внутренние мышцы, кровоснабжение, иннервация. Гортань - полый орган, который состоит из хрящевого скелета, связочного аппарата и собственных мышц. Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой. Гортань имеет вид короткого раструба, расположенного над трахеей на уровне гел 1V.V и VI шейных позвонков. Подвижность органа обусловлена непосредственной связью с подъязычной костью. Последняя приводится в движение мышцами шеи. Гортань хорошо прощупывается, а отдельные ее части контурируют под кожей, являясь опознавательными пунктами при трахеостомии. У мужчин таким ориентиром служит выступ щитовидного хряща («кадык» или «адамово яблоко»), а у женщин или детей - дуга перстневидного хряща. Сверху гортань открывается отверстием, называемым входом в гортань, adiLus biryngis. Внизу гортань переходит в трахею. Боковые новерхноои opiaju соприкасаются с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками шеи. Позади гортани находится гортаноглотка. Хрящи гортани. Скелет гортани состоит из хрящей разнообразной формы. Основание скелета представляет гиалиновый перстневидный хрящ, форма которого сходна с формой перстня, т. е. кольца с печаткой. Дуга этого кольца находится спереди, «печатка» в виде широкой четырехугольной пластины - сзади. Хрящ имеет две пары суставных площадок: одна - на верхних углах печатки - для сочленения с черпаловидньши хрящами и вторая - в месте перехода дуги в пластинку - для сочленения со щитовидным хрящом. Щитовидный хрящ, также гиалиновый, -самый массивный из хрящей гортани. Расположен над перстневидным хрящом. Состоит из двух пластинок довольно правильной четырехугольной формы, соединяющихся спереди под углом, открытым кзади. Место соединения пластинок образует выступ, который у мужчин легко прощупывается под кожей. Черпа-ловидный хрящ парный расположен позади пластинок щитовидного хряшз па верхних углах «печатки» перстневидного хряща. По форме его сравнивают с трехсторонней пирамидой, в которой различают верхушку, обращенную вверх, кзади и медиально, и основание, на котором имеется суставная площадка для соединения с перстневидным хрящом. От основания вперед отходит длинный тонкий отросток, построенный из эластической ткани. Он называется голосовым отростком, поскольку к нему прикрепляется задний конец голосовой связки и голосовой мышцы. От основания назад отходит еще один отросток, толстый и короткий. Этот отросток называется мышечным, поскольку к нему прикрепляются т. т. cricoarytenoidea posterior el lateralis. На верхушке черпаловидного хряща располагается маленький парный хрящ, имеющий форму крючка - рожковидный или санториниев хрящ.Названные хрящи составляют стенки гортани. Причем перстневидный хрящ располагается в основании и образует фундамент, на котором стоят щитовидный и черпа-ловидный хрящи. Все эти хрящи по своему строению относятся к гиалиновым, за исключением голосовых отростков черналовндных хрящей - последние эластические. Вход в юртань закрывается непарным эластическим над! органным хрящом, или надгортанником. По форме его сравнивают с язычком или лепестком. Соединение хрящей гортани. Хрящи гортани соединяются между собой, с подъязычной костью, глоткой и трахеей. Самые массивные хрящи - щитовидный и перстневидный - соединены связкой и парным суставом. Перстне^щнтовиднзя, или коническая, связка натянута мееду дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща. Она msiugj желтсшатын цвет за счет большого количешва эластических волокон в ее составе. Одноименные суставы образуются с помощью суставных площадок на малых рогах щитовидного хряща и соответствующих им суставных площадок на перстневидном хряще Черпаловндные хрящи, имеющие в своем основании суставные площадки, соединяются с таковыми на верхних углах печатки перстневидного хряща, образуя парный сустав. Надгортанник укреплен тремя связками: 1-е щитовидным хрящом - щитонад-гортанной связкой, соединяющей ножку надгортанника с внутренней поверхностью prommentia laringis; 2-е подъязычной костью - подъязычно-надгортанной связкой, соединяющей широкую часть надгортанника с телом подъязычной кости.Мышцы гортани. Мышцы гортани можно разделить на скелетные и собственные. Скелетные мышцы начинаются на скелете (грудина, лопатка, подъязычная кость, нижняя челюсть и т. д.) и прикрепляются к щитовидному хрящу или подъязычной кости. К ним относятся следующие мышцы шеи: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная. Собственные мышцы гортани по расположению делят на наружные и внутренние. Наружной является парная перстнещитовидная мышца, в которой различают прямую часть, представленную медиальными пучками волокон, и косую часть - латеральными пучками волокон.Внутренние мышцы гортани располагаются в основном на задне-боковой поверхности гортани, в составе голосовой и чсрналонад! Органных складок. Одна из мышц находится на внутренней поверхности щитовидного хряща и действует на надгортанник, это - щитонадгортанная мышца. На задне-боковой поверхности гортани находятся следующие мышцы: задняя перстнечерпаловидная мышца, латеральная перстнечерпаловидная мышца, поперечная черпаловидная мышца, косая черпаловидная мышца, рожково-перстне-видная мышца. В составе голосовой складки располагается щиточерпаловйдная мышца. Названные мышцы изменяют натяжение голосовой связки или изменяют ширину голосовой щели. В составе черпало-надгортанной складки имеется одноименная черпало-надгортанная мышца, которая изменяет ширину входа в гортань. В функциональном отношении мышцы гортани можно разбить на четыре группы. Как ни парадоксально, расширителем голосовой щели является только одна мышца - задняя перстнечерпаловидная или m. Posticus, что имеет особое значение в физиологии и клинике заболеваний гортани. Антагонистами ее служат мьппцы-суживатели голосовой щели, смыкающие и натягивающие голосовые складки и обеспечивающие голосообразование. Полость гортани. В полости гортани выделяют три отдела: верхний, называемый преддверием гортани, средний -желудочек гортани, и нижний -подскладковое пространство. На фронтальном сечении полость гортани напоминает форму песочных часов, поскольку ее верхний и нижний отделы расширены, а средний -сужен. Это сужение обусловлено наличием на боковых стенках двух пар складок слизистой оболочки. выступающих в просвет гортани и расположенных одна над другой. Верхняя пара носит название преддверных или ложных голосовых складок. Нижние складки называются голосовыми или истинными голосовыми складками Обе складки имеют сагиттальное направление. Преддверием гортани называют часть ее полости, расположенной между входом в гортань и ложными голосовыми складками. Передняя стенка преддверия гортани имеет длину в среднем 4 см, задняя-1-1,5 см. Вход в гортань - это отверстие, сообщающее полость глотки и гортани. Оно ограничено надгортанником, идущими ох него к верхушкам черпаловидных хрящей парными складками сдизнсюй оболочки, называемыми чирнало-надгортанными складками и непарной межчерпаловидной складкой. Средняя узкая часть полости гортани включает в себя ложные и истинные голосовые складки, щели между ними и углубления, называемые морганиевыми желудочками. Благодаря такому устройству сагиттальная щель, ограниченная этими складками и называемая голосовой щелью, делится на две неравные части. Передняя, большая их часть, соответствует про гяженноети голосовых складок и называется межперепончатой Задняя час.! ь, соответегвуюшзя длине голосовых отростков, называется межхрящевой. Ниже голосовых складок находится подскладковое пространство. Кровеносные сосуды гортани. Гортань получает кровь из верхней и нижней гортанных артерий. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. От верхней щитовидной артерии она ответвляется на уровне или чуть выше верхнею края щитовидного хряща и через отверстие в подъязычно-щитовидной мембране вместе с одноименным нервом проникает в стенку гортани, где и разветвляется. Одну из ветвей верхней щитовидной артерии называют средней гортанной артерией. Она анастомо-зирует по средней линии с одноименной артерией противоположной стороны и посылает ветвь через коническую связку внутрь гортани, где кровоснабжает нижнюю ее часть.Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии, отходящей от щитошейного ствола подключичной артерии Она проходит позади перстнещитовидного сустава, кровоснабжает заднюю поверхность гортани, анастомозирует с верхней и средней гортанными артериями. Из венозных сплетений гортани кровь оттекает по одноименным венам. Верхняя гортанная вена впадает в верхнюю щитовидную вену, являющуюся притоком внутренней яремной вены. Нижняя гортанная вена впадает в нижнюю щитовидную вену, являющуюся притоком плечеголовной вены. Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижним гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровнянижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. 11оследние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перст-нещитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект. I. мышцы, н..!н«<!>к;гк- as шаркну входа в гортань расширители сужнватели I.М. cricoarytenoideus posterior1. М thyroarytenoideus М. cricoarytenoideus lateralis М. arytenoideus transverses M. arytenoideus obliqus II.мышцы, влияющие на состояние голосовых связок натягивающиерасслабляющие 1. М. cricothyroideus1. М. vocalis (pars medialis m. thyroarytenoideus) III.мышцы, влияющие на ширину входа в гортань М. aryepiglotticus М ceratocricoideus IV.мышцы надгортанника 1. М. thyroepiglotticus
2. Отогенные осложнения. При неблагоприятном 1ечении гнойных средних и внутренних отитах могут развиться отраниченные гнойные процессы в соседних анатомических областях (абсцессы), разлитое воспаление мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (энцефалит), а также септическое состояние организма. Все осложнения гнойных заболеваний уха объединяют несколько моментов. Во-первых, однотипные осложнения возникают как при гнойных заболеваниях среднего, так и внутреннего уха. Во-вторых, сами заболевания уха патогенетически взаимосвязаны, что во многом определяется особенностями анатомического строения височной кости и отделов уха. В-третьих, все осложнения представляют опасность для жизни больного. В-четвертых. закономерности их развития обладают определенным сходством. В-пятых, понимание причин возникновения того или иного осложнения связано с необходимостью учета общих закономерностей развития гнойных процессов в организме. В обследовании больных с отогенными внутричерепными осложнениями участвуют невропатолог, нейрохирург, офтальмолог и терапевт (педиатр). Патогенез отогенных осложнений является сложным и неоднозначным. Кроме вирулентности микрофлоры, огромное значение имеет состояние общей резистентности организма. В конечном итоге, именно их соотношение и определяет направленность и выраженность воспалительной реакции. Чем вирулентное флора, тем тяжелее протекает воспалительный процесс и организму сложнее противостоять его распространению. Поэтому, при остром гнойном среднем отите возможно развитие отогенных внутричерепных осложнений (менингита, абсцесса мозга, менингоэн-цефалита и сепсиса). С другой стороны, бурное прогрессирование воспаления может быть следствием незавершенности в детском возрасте становления иммунных защитных реакций, а также выраженной реактивности детского организма. Вялое течение воспалительных реакций можно наблюдать у людей преклонного возраста в результат снижения гак общей резистентности, так и реактивности организма. Рези-стентность и реактивность организма в целом детерминированы генетически, но они могут изменяться вследствие переутомления, гиповитаминоза, алиментарной дистрофии, общих заболеваний организма, интоксикаций, эндокринных нарушений и аллергических реакций. Особенности строения височной кости и расположенных в ней структур среднего и внутреннею уха также предопределяют возможность развишя осложнений. Среди них выделяют обилие складок и карманов слизистой оболочки аттика и ячеистую структуру сосцевидного отростка, вентиляция и дренаж которых значительно затрудняются при воспалении. Остатки миксоидной ткани в барабанной полости у новорожденных также являются благоприятной средой для развития инфекции. Дегисценции в стенках барабанной полости, незаращенная у маленьких детей sutura petrosqumosa, костные каналы сосудисто-нервных анастомозов с соседними образованиями, лабиринтные окна, водопроводы преддверия и улитки значительно облегчают распространение инфекции в смежные области уха и за пределы височной кости.Осложнением острого гнойного среднего отита является мастоидит и лаби-ринтит. Лабиринтит может развиться и при хроническом гнойном среднем отите. Прогрессивно разрушая височную кость, гной из сосцевидного отростка может попасть под надкостницу planum mastoideum (субпериосталъный абсцесс), через верхушку отростка под мышцы шеи и далее в средостение (верхушечный мастоидит), а из аттика и лабиринта - в полость черепа (экстрадуральный абсцесс). Если гнойный процесс развивается в области сигмовидного синуса, то возникнет перисииуозный абсцесс. На пути распространения инфекции в полость черепа стоит твердая мозговая оболочка, которая, наряду с гематоэнце-фалическим барьером, является серьезным препятствием для развития внутричерепных осложнений. Тем не менее воспаление dura mater, вызывая повышение проницаемости сосудистых стенок, способствует преодолению инфекцией и этих барьеров. Но организм не прекращает сопротивляться распространению инфекции, поэтому гнойные очаги могут быть ограниченными и находиться в непосредственной близости от места инфицирования. Воспалительный процесс возникает между твердой и паутинной оболочками мозга (субдуральный абсцесс или ограниченный лептоменингит), а также в полости венозных синусов (синустромбоз). Дальнейшее распространение инфекции приводит к образованию абсцесса височной доли головного мозга или мозжечка на глубине до 2-4 см. Описанный процесс распространения инфекции получил название по продолжению - per continuetatum (рис. 1.56). При генералтацин процесса» вследствие сниженной пезиетентности и измененной реактивности ортаиизмз, могут развиться внутричерепные осложнения: гнойный менингит, менингоэнцефалит или сепсис. Септическое состояние при остром гнойном отите у детей развивается гемаюгенно при поступлении из барабанной полости в кровь бактерий и их токсинов. Способствующими факторами являются гиперреактивноеть детского организма, слабость его защитных иммунных реакций, а также затруднение оттока гноя из барабанной полости. Хронический гнойный отит приводит к сепсису через синустромбоз. Стадиями процесса являются перифлебит, эндофле-бит, пристеночный тромбоз, полный тромбоз, инфицирование и распад тромба, септицемия и септикописмия. Пути распространения инфекции при каждом из гнойных заболеваний уха достаточно конкретны. Следует обратить внимание на то, что путь распространения инфекции может не ограничиваться одним механизмом (контактным, гематогенным, лимфогеннымлимфолабиринтогенным). При остром гнойном среднем отите самый частый путь распространения инфекции в полость черепа через крышу барабанной полости преимущественно гематогенный. На втором месте стоит путь в лабиринт через окно улитки и кольцевую связку окна преддверия. Возможно гематогенное распространение инфекции в околока-ротидное сплетение и оттуда в кавернозный синус, а также через нижнюю стенку барабанной полости в луковицу яремной вены. При мастоидите гной, расплавляя кость, может прорываться через planum mastoideum в заушную область, через верхушку сосцевидного отростка под мышцы шеи и через переднюю его стенку в наружный слуховой проход. Кроме того, возможно распространение процесса в полость черепа к оболочкам мозга, сигмовидному синусу и мозжечку, а через крышу антрума - к височной доле головного мозга. При хроническом гнойном зпитимианите, кроме внутричерепных осложнений, может сформироваться фистула латеральною полукружного какала (реже про-монтриума или овального окна) и возникнуть лабиринтит. При гнойном диффузном лабиринтите инфекция по водопроводу преддверия распространяется в субарахноидальное пространство мостомозжечковогоугла, по водопроводу преддверия - в эндолимфатический мешок на заднюю поверхность пирамиды височной кости к оболочкам мозга и мозжечку, а также по периневраль-ным путям во внутренний слуховой проход и оттуда к оболочкам и веществу мо:ц а в области мостомозжечковогоугла. Иногда возникают сочетанные осложнения. Ими чаще всего бывают синустромбоз и абсцесс мозжечка, а также менингит и абсцесс мозга. В этом случае уместно говорить об этапности распространения инфекции в полость черепа. Основным условием, благоприятствующим распространению инфекции за пределы структур среднего и внутреннего уха, является затруднение оттока гнойного отделяемого из барабанной полости и ячеек сосцевидного офостка в наружный слуховой проход. Это чаще всего возникает тоща, когда слуховая труба не справляется с дренажем большого количества патологического отделяемого при остром гнойном среднем отите, а самопроизвольное прободение барабанной перепонки затруднено. При мастоидите решающую роль играет блок входа в пещеру. Хронический эпитимнанит приводит к ограничению оттока из верхнего этажа барабанной полости в мезотимпа-нум. Распространение гноя по водопроводам улитки и преддверия в полость черепа при гнойном лабиринтите также происходит на почве воспаления в среднем ухе, связанного с нарушением оттока патологического отделяемого или образованием холес- театомы. Следовательно, элиминация гнойного очага в ухе является основным патогенетическим принципом лечения отогенных гнойных осложнений. Клиника. Характеристика лабиринтита и внечерепных осложнений мастоидита подробно изложена выше, поэтому в данном разделе основное внимание уделено списанию отогенных внутричерепных осложнений и отогенного сепсиса.На первом месте среди внутричерепных отогенных осложнений находится менингит, на втором - абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка, на третьем - синустромбоз. Сепсис развивается реже. Синустромбоз может не осложниться септическим состоянием. Самым частым осложнением в детском возрасте является разлитой менингоэнцефалит. Клиника экс град) рольного, субдуралъного в пирисшгуозною абсцессов ае гитшна, поэтому они час го якиаокя случайной находкой во время санирующих операций при мастоидите или хроническом эпитимнаните и диагноз ставится во время хирургического вмешательства. Лечение отогенных осложнений предусматривает срочную элиминацию гнойного очага в ухе и мозге, а также интенсивную медикаментозную терапию. Отоларингологом выполняется парацентез барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, мастоидальная операция при мастоидите и радикальная операция при хроническом гнойном среднем отите и лабиринтите. Мастоидальиая и радикальная операции уха производили с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, а также сигмовидного синуса. Оценивается состояние dura mater (наличие или отсутствие воспалительной реакции, эк-страдурального абсцесса). При подозрении на субдуральный абсцесс или абсцесс височной доли головного мозга и мозжечка осуществляется пункция вещества мозга на глубину до 4 см. Сигмовидный синус также пунктируется в целях диагностики тромбоза. Абсцесс мозговой ткани чаще всего вскрывается но игле, и в рану вводяюя дренажи. Санация может проводиться и закрытым способом посредством пункция и промывания полости абсцесса растворами антисептиков. При наличии капсулы абсцесса он удаляется с капсулой.При обнаружении тромба в сигмовидном синусе стенку его рассекают продольно и удаляют большую часть тромба. При распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену производят ее перевязку на уровне средней трети шеи. Интенсивная терапия предполагает введение больших доз антибиотиков преимущественно внутривенно или интракаротилно капельно. После получения результата бактериологического исследования отделяемого из уха, мозгового абсцесса, крови, ликвора антибиотики применяют в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Другими направлениями интенсивной терапии являются дегидратация и дезинтоксикация с помощью мочегонных средств, растворов различных кровезаменяю-ших веществ (реополиглюкина. реоглюмана. маннитола и др.), глюкокортикоидов. Внутривенно и внутримышечно могут вводиться глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, антигистаминные препараты и симптоматические средства. При тромбозе сигмовидного синуса под контролем уровня протромбина и времени свертывания крови назначают антикоагулянты (гепарин по 10-80 тыс. ЕД в сутки). При отогенном сепсисе показаны переливания крови, трансфузии свежезамороженной плазмы, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение кропи, плаз-моферез, гемосорбция. Больные с подозрением на отогенные внутричерепные осложнения нуждаются в срочной эвакуации в госпиталь, а при подтверждении диагноза подлежат неотложному хирургическому лечению. Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим гнойным средним отитом и ранняя санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.
3. Организация доврачебной и первой врачебной помощи ЛОР раненым и контуженным на надводных и подводных кораблях, в береговых частях. На поле боя первую и доврачебную помощь оказывают стрелки-санитары, санитарные инструкторы и фельдшеры. На МГЩ первую врачебную помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР органов оказывают врачи общей квалификации. В омедб и омо квалифицированную медицинскую помощь оказывают общие хирурги и терапевты (квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь). В некоторых омедб (омо), усиленных психоневрологическими группами из отдельного медицинского батальона армии, ЛОР контуженные могут получать квалифицированную психоневрологическую помощь. Однако, как правило, квалифицированную медицинскую помощь ЛОР контуженным, как и всем другим пострадавшим, обеспечивают хирурги и терапевты омедб и омо. Стрелки-санитары, санинструкторы и фельдшеры для оказания помощи ЛОР пораженным имеют в войсковых медицинских сумках стерильные перевязочные средства, анальгетики, антибиотики, противорвотные и сердечные средства, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, дыхательные трубки. Первая и доврачебная помощь. Она включает:-при асфиксии: освобождение полости рта и носа от инородных тел (земли, песка, обрывков обмундирования и т. д.); при удушье вследствие западения языка в бессознательном состоянии введение в полость рта воздуховода или фиксация языка булавкой; при кровотечении: пальцевое прижатие магистрального сосуда на протяжении с последующим наложением давящей повязки; при явлениях шока: согревание, теплое питье, инъекции обезболивающих средств. Первая врачебная помощь. При оказании неотложной первой врачебной помощи ЛОР пораженным на МПП осуществляют следующие мероприятия: при асфиксии вследствие ранения и ушиба глотки и гортани производят типичную верхнюю продольно-поперечную трахеотомию; при кровоiечениях из носа и окояоносовых иазу.ч накладывают пращевид-ную повязку после осуществления передней петлевой тампонады полости носа длинными марлевыми тампонами (по В. И. Воячеку), в случаях, если кровь продолжает изливаться через рот, делают заднюю тампонаду; при кровотечениях из уха вводят в наружный слуховой проход асептический узкий мазевой марлевой тампон и накладывают повязку;при кровотечении из ран шеи тампонируют рану, перевязывают кровоточащие сосуды в ране или накладывают давящую повязку;при обильном кровотечении из глотки или гортани показана предварительная трахеостомия во избежание затекания крови в трахею.В неотложной помощи по жизненным показаниям на МПП, омедб (омо) максимально могут нуждаться около 20% ЛОР раненых, 30% пострадавших с ушибами ЛОР органов и 10% ЛОР контуженных. В большинстве случаев неотложная помощь заключается в остановке кровотечения - тампонаде (передней или задней) носа, наружного слухового прохода, т. е. в относительно несложных пособиях. При проникающих ранениях шеи с явлениями удушья в гортань или трахею непосредственно через раневое отверстие может быть введена трахеотомическая трубка или производится типичная или атипичная трахеотомия. ЛОР контуженным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят средства, поддерживающие сердечную деятельность, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. Для прекращения психомоторного возбуждения показано внутримышечное введение лекарственной смеси: аминазин (2,5% -2-3 мл), димедрол (2% - 2-3 мл) и сернокислый магний (25% - 5-8 мл). Кроме указанных мероприятий, ЛОР пораженным вводят крошвостолбяячнук; сыворотку в большие дозы антибиотиков.
БИЛЕТ № 18 [.Физиология гортани. 3 функции: голосообразовательная, дыхательная, защитная. Голосообразовательная функция связана с речевой функцией. Голосообразование обеспечивается голосовыми связками под напором воздуха. Единственная мышца расширяющая голосовую щель- задняя гортанная. Голосовые складки колеблются в поперечном направлении перпендикулярно к струе воздуха. Звук возникает в результате колебаний воздуха, прерываемых вибрацией голосовых складок. Тембр преобретается в верхних резонаторах(гортанные желудочки, полость глотки, рта, носа, околоносовые пазухи). Дыхательная функция. Через гортань проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом голосовая щель- треугольной формы, ширина меняется в зависимости от силы вдоха и выдоха- рефлекторно. Раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани являются потоки воздуха. Защитная функция гортани при дыхании проявляется согреванием, увлажнением и очищением вдыхаемого воздуха, а также выключении дыха:сш>ных путей при глотании. При раздражении инородным тепой или вредными примесями в воздухе рефлекторных зон гортани возникай! кашель и спазм голосовой щели.
2.Хронические фарингиты. Классификация, диагностика, лечение.Хроническое воспаление слизистой оболочки проявляющееся непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса.Классификация:1. Хронический гипертрофический фарингит, -гранулезный фарингит-боковой фарингит 2. Хронический «трофический фаригит. Клиническая картина.Дня гипертрофического фарингита характерно увеличение гранул на задней стенке глотки до размера чечевичного зерна(гранулезный фарингит) или боковых валиков(боковой фарингит). ^графический фарингит. Слизистая глотки бледная истончена, выглядит как лакираванная, небные миндалины атрофичны. Отмечается постоянная сухость в глотке, першение, иногда боли, быстрая утомляемость голоса. Обычно атрофический фарингит сочетаегся с анацидным гастритом, гипотонией, умеренной железодифецитной анемией и калькулезным холециститом- у женщин. У мужчин только первые два симптома. Начало обычно на фоне шейного остеохондроза. Лечение консервативное-ингаляции щелочные, масляные, смешанные, прием лечебных пастилок, закапывание через нос оливковою масла, смазывание раствором Малдля. Консультация терапевта для лечения сопутствующих заболеваний.
3. Акустическая травма уха. Этиология, патогенез, клиника, оказание помощи и профилактика в ВМФ. Под острой акустической травмой понимаю! повреждения слуха, вызванные одно~крагным кратковременным воздействием сильного звука. При детонации (выстрел или взрыв) на близком расстоя^нии отмечается сочетание механической травмы уха воз 'душной волной (барабанной перепонки, структур среднего уха, мембран внутреннего уха) вследствие внезапного повышения атмосферного давления с акустической травимой. Выстрел характеризуется высокими пиками звуково^го давления (150—180 Дб), короткими импульсами (2 мс), высокочастотными компонентами. Для взрыва характерно сочетанное воздействие высокого звукового давления и сильного толчка воздуншой волны. Острая акустическая травма может возникнуть ]акже в результате воздействия резких высоких (например, свисток паровоза) или чрезвычайно интенсивных (шум реактивных двигателей, достигающий 150—160 Дб) звуков. Поражение внутреннего уха не зависит от тяжести повреждения барабанной перепонки и среднего уха. При интактной барабанной перепонке вся звуковая энергия проводится ro внутреннее ухо: при наиболее значительном повреждении барабанной перепонки и среднего уха они. наоборот, играют роль предохранительного клапана и внутреннее ухо может остаться ннтактным. При ударе взрывной волны страдаю! и среднее, и внутреннее ухо, в результате чего развивается тугоухость смешанного типа. При поражении внутреннего уха возникает тугоухость воспринимающего типа, характеризующаяся снижением слуха на высокие тона — в области 4 КГц или на все высокие тона, возникновением феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНТ) и ушного шума. Тугоухость часто двусторонняя, несимметричная, иногда прогрессирующая, сопровождается ушным шумом, чаще звоном. Лечение включает внутривенные инъекции низкомолекулярного декстрана, гипотензивных средств, блокаду звездчатого узла и т. д. При повреждении барабанной перепонки и слуховых ко-хточек в дальнейшем проводят соответствующее лечение (миринго-, тимпанопластика).
БИЛЕТ № 19
1.Анатомия и физиология слуховой трубы. Механизм вентиляции барабанной полости. Слух, труба соед. бараб. пол. с носоглотк.Бараб. отверст., наход. на передн. стенке бар. пол. Глот, отверст, слух, трубы, овальн. формы, располож. на лагер. стешсе носоглотки, наур-ни нижней нос. раков., имеетвозвыш. край -lorus tubarius. Бэтой обл. есть loiuilla tubaria. Бараб. отверстие наход, на 2 см выше глоточн., поэт, она направл. книзу, кнутри и кпереди в стор. глотки. Длина ее 3,5 см. У детей более горизонтально. Тимпанальная часть (1/3) - костная,глоточн.- хрящевая.(2/3 наход. в спавш. сост.) В месте перехода- перешеек. При глотании, жевании и зевании слух, труба открывается,из-за Mbiuni,m.tensor vcli palat. m.lcvator veli palal., m.salpingopharyngeus.Hapvm. проходимости трубы, ее зияние приводят к функц. растр. Слизнет, обол, трубы выстл. мерц. элит, и имеет слизнет, железы. Движ. ресничек в стор. глотки. При угнет. ф-ции эпит.-труба путь инфицир. уха. Ф-ции: вентил., дренаж., защита, и барофункц. м-м вентил. бар. пол. (Воячек)-при пониж. давл. возд. (1-5 мм рт.ст.) в бар. пол. перепонка втягив..потг. сдавл. барабан, струна между рукоятк. молоточка и длин, отростком наковальни,поэт. стимулир. слюновыделение и акт глотания слюны. В момент глотан. открыв, носоглот. устье, и возд. поступ. в бар. пол.(выравн. давл.с атмосферн.)Так же поступает при глуб. дыхан., сморкании, чихании или кашле из-за повыш. давл. В носогл. и сокр. мышц открыв, трубу.
2.Отосклероз. Этиология, клиника, диагностика Лечение. отосклероз-дистрофич. забол.уха, пражающ. премуш. костн.капсулу лабиринта,проявл. анкилозом стремени и прогрессирующ тугоухостью.Болеют 1% насел, воен. женщ. Этиоло!.:теории 1-а\ госомко-доминанатн. наследование 2-метабо. шч. нарушен. (дисфункц. эндокринн. желез-гнлсталамуса) 3-гиповитаминоз D2. 4-нервно-трофич. нарушения Факторы способств. заболев.-длит. возд. шума. Патогенез:фазы 1-активная(изменен. начин, смеет где есть эмбриональн. остатки хрящя,из-за повыш. активи. остеокластов костн. Ткань декальцинир. и образ, губчат. кость) 2-гистолгическая (губч. кость рассасыв. и обр.зрелая пластинч. кость в обл. овальн. окна,далее распростр. На стремечко.поэтому анкилоз стремечка,потг. кондуктивн. тугоухость Если очаг распр. на рецепторы улитки.то нейро-сснсорн. тугоухость.) 3- клиническая (шум в ушах) Клиника:начало-постепен. ,двустор. хар-р,связьс беремениостю и генет. связь.симт.Хиловз-атрофия наружи. слух. проходов, симт. Лемперта- -//'- бараб. перепонки.симпт Фрешельса-сниж. чувствит. Кожи слухов.проходов,симпт.Бинга-в слух. прох. нет серы, главк.еимпт.-шум в ушах. Лаборат. данные сниж. Са,Р,еахара крови,ХЭ,АКИ'. Классифик.: 1-тимпанальная форма(анкилоз стремени,кондуктивн. наруш. слуха.Отриц опыты Рине и Фредеричи, Желе. На аудиограмме пороги костн. проводим. повыш.незначит,,а воздушн-сильно повыш). Костно-возд. интервал 20-50 Дб. 2-смешанная форма(присоединен. нйро-сенсорн. тугоухости.Костно-возд. интервал 15-20 Дб.Кривыепровобимости-пораллелн) 3-кохлезрная форма(Крмвыс прскобимости-нисходящ, Костно-возд. инлервзл отсузутв. Отриц опыты Рине и Фредернчи,Желс,Ьиша. Лечение:Хирург.-тимпанольн. и смешан. формы.Сначала-фенестрация лабиринта свободным лоскутом(образ.окна в костн. стенке полукружн. канала)Далее слуховостанавлив. операция-станедопластика ау токостъю. Консерват-кохлеарн. форма. Цель-енйж. склеротич. проц-са и шума в ушах. Преп. Са.Р.витамин D3,гормоны.
3.Баротравма околоносовых пазух. Профилактика её у подводников и водолазов.
Максиллярные, ефеноидальные, этмоидальные и лобные пазухи, наполненные воздухом, связаны с полостью носа каналами, через которые происходит автоматическое уравнивание внутриполостного давления с гидростатическим. Проблемы возникают при блокировании каналов в результате аллергии, курения, инфекций дыхательных путей, воспалительных процессов, образования полипов и слизистых пробок в каналах. При погружении на глубину в таких заблокированных полостях объем газа сжимается, и выстилающие ткани распухают, представляя собой прекрасный субстрат для бактериальных инфекций. Баротравмы придаточных пазух из-за закрытия соустий полипами, отечной или гипертрофированной слизистой оболочкой, а также зубная боль из-за скопления газа в карманах корней или вследствие «присасывающего» эффекта гайморовой пазухи случаются, как правило, на подъеме. Баротравмы пазух чаще встречаются и трудней переносятся в фазу компрессии, когда при затруднении прохождения воздуха в пазуху в ней создастся вакуум. При больших перепадах давления вначале возникают ощущение удара в область глаза или лба и инфильтрация слизистой, при нарастании разницы давления — ощущение взрыва, возможны потеря сознания, подслнзистая гематома, кровотечение. Однажды перенесенная баротравма лобных пазух, сопровождавшаяся сильными болями, может стать пусковым механизмом возникновения баропатии (боль и обморочное состояние даже при небольшом перепаде давления). Если в среднем ухе действуют бароадзнгацконные механизмы, то в крида точных лазухах носа они сведены до минимума, и тренировки по переносимости перепадов давления малоэффективны. Выравнивание давления затруднено в больших по объему лобных пазухах при длинных и узких добно-носовых каналах. Такие неблагоприятные соотношения встречаются у лептопрозопов (узколицые) и лепторинов (узконосые). Подобные кефалометрические особенности выявлены Ю. К. Ревским (1966) у 8 из 9 подводников с перенесенной баротравмой, у одного обнаружены изменения в полости носа (гипертрофия средней носовой раковины). Несмотря на чрезвычайную редкость баротравм черепа, необходимо принимать соответствующие меры предосторожности: тщательно продуваться во время спусков и воздерживаться от погружений при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей.
БИЛЕТ № 20
1.Физиология обонятельного аначизатора. «Одориметрический паспорт». Обонят функц у человека обеспечив обонятельной зоной слизист оболочки (верхний носовой ход) в котор находятся нейроэпителиальн обонятельные клетки - хеморецепторы. 11ри закрыт обонятельной щели, которая имеет ширину 3-4 мм, наступает гипо или аносмия. 11ри поражении самого рецептора (неврит обонятельного нерва) гино или аносмия называется эссепциальной. Непосредств раздражителем обонятельн рецептора явл молекулы газообразного вещества - одоривекторы. По химич теории Цвардемакера одоривекторы распространяясь в секрете Боуменовых желез быстро распространяются и вступают в контакт с волосками обонятельных веретенообразн клеток. По чтим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступ в соединение с определенным белком, чго сонровожд обоня 1елышм возбуждением -обонятельная луковица - обонятельн треугольник - аммониев рог. Проводят путь: l)Mucosa regions olfactoria- 2)FilH olfactoria-3)Bulbus orractorius-4)Tractus olfactorius: Gyms frontalis, Thalamus(fasc. Mammilothalamicus, corpus mammilare,Cryrus parahippocamparis. Обонятельн паспорт: -0,5 % p-p Уксусной кислоты (слаб, запах), чистый Винный спирт (средний запах), насюйка Валерианы или Бензин (сильный запах), нашатырн спирт (сверхсильный запах), вода. Все запахи - 1 степень; все кр. 1. - 2 степень; все кр. 1 и 2 - 3 степень. При восприятии только нашатыря это аносмия.
2.Осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух.. 1) Глазничн 2) Внутричерепн. Глазничные: а) реактивн отеки клетчатки глазницы и век. б) Диффузн негнойн воспален клетчатки глазницы и век. в) Периостит г) Субперностальный абсцесс д) Абсцесс век е) Свищи век и глазничной стенки ретробульбарн абсцесс ж) флегмона глазницы з) Тромбоз вен глазнинн клетчатки, а также зрительные нарушения могут быгь обусловлены воздушным рас!яжен пазух и кистоподобных деформаций. Наиболее легкими считаются А н Б, особенно часто развив в детском возрасте при острых этмоидитах на фонах ОРЗ. Клиника: rubor + tumor + сужение лазной щели и отек конъюктивы , век и глазного яблока. Если воспаление не гнойное и диффузное, может наблюдаться хемоз и экзофтальм. Лечен, направлен на отток быстро устраняет все симптомы. В периоститах / воспален стенок орбиты различ простуди. - гнойн формы. Простой возник при катаральном воспален пазух по клинике трудно отличить от А и Б. Для гнойного характерно (повышение температуры, общ. слаб., головн. боль). На одной из стенок орбиты образуются болезненный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с образован периорбитального абсцесса: отток гноя происходит к наружи, образуя свищев ход. г) Протекает более тяжело, возникает при гнойн абсцессах, в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухи, а также при прорыве гноя из верхнечелюстн пазухи, через задн отделы ее внутренней стенки, возможны развития расстройств зрения, нарушен подвижности глазного яблока и экзофтальм. Субпериостальный абсцесс являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов. Может осложняться ретробульбзрным абсцессом и флегмоной глазницы, в тяжелых случаях может развиваться флегмона орбиты, ж) Т= 39 - 40. Головная боль. Тошнота, рвота. Нарастают боли в глазнице, увеличивается отек и гиперемия глаз, хемоз, экзофтальм с ограничен подвижности глазного яблока. Возможно развитие слепоты. Зрительн нарушен при поражении кистоподобными деформациями: смещен глазного яблока и его экзофтальма: диплопией и сниж. остроты. К кистонодобным относят мукоцеле к пкоцеле. Этнол.: закрытие ссустия м/у пазухой и колосгыо коса, s связи е чем в лей накаилй&асгся стерильная слизь (мукоцслс) или гной (пиоцеле). Чаще пораж-ся лобные пазухи. Лечение: Негнойныс - консервативно (Дренаж, А/гист., А/бакт). Гнойн. — хирургич. + дренаж, а/бакт, а/'гист., мукоцеле и пиоцеле. Внутричерепн: а) Арахноидит. Чаще встречается у лиц с латентным синуситом (полисинуситом). Патоморфология: пролиферативно -экесудативный процесс мягких оболочек мозга. Различают слнпчивый и кисюзный. Клиника: -по локализации; базальный очакжш симптоматики. Головн. боль, головокруж., усиливающ при заложенности носа, кашле, напряж.. чтении, резь в глазах могут быть итазничные осложнения, если процесс в оптохиазмальной области. Арахноидит выпуклой поверхности мозга - конвекцитальный: эпилептические припадки, моно и теми парезы. Арахноидит задней черепной ямки: гипертензионный синдр, головная боль, рвота, головокруж. Лечение: комплексное: хирургич. санация, противовоспал., [ипосенсисибил.. дегидратационная терапия, б) Экстрадуральный и субдуральный абсцессы офанич.; i нойн. воспален, тверд, мозг, оболочки. Возникает в результате: остеопериостита- кариозного процесса. Клиника: экстрадуральн. абсцесс: головная боль, тошнота, рвота, застойн. сосок зрительного нерва. Возможно нарушение обоняние и нарушение ф-и черепных нервов (отводящего, лицевого, 3-го, языкоглоточного, блуждающего). Субдуральный: симптомы: повышение внутричерепного давления, поражен, пазух. А/б: в) Синустромбоз -переход воспалительного процесса на стенку венозных синусов. Чате поражается пещеристый синус: развивается из-за карбункулы фурункул носа заболеваний клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, флебитов др. венозных сосудов, отогеннойвная санация инфекции. Клиника: интермитирующая лихорадка с ознобами и приливными потами, экзофтальм, отек век, конъюктивы выпадение корнеальных рефлексов возможно слепота. Лечение: оперативное санация антибактериальная терапия, антикоагулянты.г)Менингит(серозн. возн. Как реакция на воспаление прилежащих пазух или внутричерепное осложнение. Клиника: повыш. давл.. в субарахноидальном пространстве, гнойный возник, как обострение хронических и острых синуситов. Клиника: нов. температуры, головн. боль, тошнота, рвота ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского. Геперестезия. Возможно появление патол. пирамидальных рефлексов. Психомоторное возбуждение, бред, потеря сознания. Застойные явл. в глазном дне. Пов. белка в ликворе. Лейкоцитоз, повышение СОЭ. 1. Абсцесс мозга разл. интерстициальн и паренхиматозн. Стадии: 1. начальная менинтоэнцефалич: гол боль, тошн, рвота, ригидн затыл мышц, тедмнер до неск дней 2. Латентная - формвр капсулы. Общ слабость, скй^ксн рабоюспособк., апатия до кеск месяцеи. 3. Якиая -ликвординамические наруш. Обшемозг симпт, мозг явлен и локальн мозг явлен. 4. Неврологич. — 7-8 дн. Общемозг и стволов симпт. Лечен: санирующ операц, дренаж.
3.Симптомокомплекс укачивания, его профилактика в ВМФ, значение медицинского ЛОР отбора. Неотложная помощь при укачивании. Под морской болезнью (укачиванием) понимают патологическое состояние, обусловленное раздражением вестибулярного аппарата и характеризуемое симптомокомплекеом вегетативной дизрегуляции и снижением работоспособности. Клиника. Различают астенический, ажитированный и смешанный варианты. Во всех случаях отмечается головокружение, чувство подъема или проваливания, боковых толчков. При астеническом варианте появляются апатия, тошнота, потеря аппетита, головная боль, холодный пот, гиперсаливация, тошнота, рвота, бледность, брадикардия, гипотония, заторможенность, сонливость, шаткая походка, нистагменное движение глаз. Развивается подавленность и безразличие к окружающему. При ажитированном варианте наступают возбуждение, лишняя разговорчивость, беспричинный смех, сухость во рту, жажда и частые порывы на мочеиспускание. Рвота, как правило, не изнурительная. Иногда повышается аппетит. Пульс частый, артериальное давление повышено. Смешанный вариант укачивания характерен тем, что вслед за ажитироваиной фазой появляются признаки астенизации. Иод воздействием укзчи&а.чня снижае.'ся физическая, умственная и s лг^мышй степени профессиональная работоспособность. Через месяц плавания экипаж, в основном (95%), адаптируется к условиям шторма, возрастает его работоспособность, повышается надежность его деятельности в системах управления техникой и оружием корабля. Лечение и профилактика. При неукротимой рвоте показано парентеральное введение медикаментозных средств: платифиллина 1 мл, аминазина 0,5 - 1,0 мл, димедрола 1 мл. ка пельиицы с физраствором, с раствором гидрокарбоната натрия. Таблетированные формы больше эффективны в качестве профилактических средств. Это аэрон или фенатин (1-2 таблетки), мединал - 0,5 с кофеином 0,1 за 1 час до выхода в море или в самомначале качки. В этот период эффективны анестезин 0,3 и экстракт красавки 0,015, а также смеси Сябро, Окунева и Никольской. Устойчивость к качке повышают: работа на открытых постах и дыхание чистым воздухом, прием острой и соленой пиши, чая, кофе, минеральной воды, комфортная температура воздуха от ' 18 до 26° С. напряженный характер работы, фиксация взгляда на неподвижных предметах корабля, на линии горизонта. Залогом малой подверженности морской болезни является тщательный профессиональный отбор специалистов флота, включающий тесты на укачиваемость.