Эпидемиологический анамнез
Московская Медицинская Академия им. Сеченова И.М.
Кафедра инфекционных болезней.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Руководитель: Анохина
Исполнитель: Кириллов В.В.
Курс, леч.фак., группа №4
Москва - 2002
История болезни
Фамилия,имя и отчество больного: Свиридов Виктор Михайлович
Возраст: 51 год (16.08.1950.)
Семейное положение: женат
Профессия: столяр
Место жительства: г. Москва
Дата поступления в стационар: 13.03.2002.(5 день болезни)
Дата курации: 15.03.2002.(7 день болезни).
Диагноз направившего учреждения: рожа левой голени
Клинический диагноз:
основное заболевание:Эритематозная рожа левой нижней конечности, первичная, средней степени тяжести.
сопутствующие заболевания: Микотическое поражение ногтей нижних конечностей.
Жалобы на день курации.(7 день болезни)
На отёчность, покраснение передней и задней поверхности левой голени, умеренную болезненность в левой голени и стопе при нагрузке.
Семейный анамнез и наследственность.Генетической предрасположенности к рожи нет.
Anamnesis vitae.
Родился в срок. Рос и развивался по возрасту, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников.
Образование среднее. Работает слесарем.
Женат, живёт с женой в отдельной квартире. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Характер питания: регулярный, диету не соблюдает.
Правила личной гигиены соблюдает.
Вредные привычки:
Курит с 20 лет 1,5 пачки сигарет в день,
Употребляет алкоголь в умеренном количестве.
Перенесённые заболевания.
Перенёс детские инфекции (какие не помнит).
Острый бронхит.
В1998 году - перелом костей левой голени и развитие посттравматической лимфовенозной недостаточности.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, запахи, растения и т.д. пациент не отмечает.
Anamnesis morbi.
Пациент заболел остро 09.03.02г.: появились симптомы интоксикации (слабость, общее недомогание, головная боль), повысилась температура (40 С), появились чувство распирания, жжения, умеренные, тупые боли в левой ноге при движении (в покое болей не отмечал) и в паховой области слева, умеренная разлитая эритема левой голени. На фоне приема анальгина (1000 мг) температура снизилась, однако боли в правой ноге сохранились.
11.03.02 г. у больного усилилась гиперемия левой голени и стопы, левая голень стала горячей и слегка болезненной на ощупь, сохранялась субфебрильная лихорадка. Больной самостоятельно принимал антибиотики (не знает какие) с 9.03 по 11.03.02. На фоне приема препарата в последующие два дня (11.03-13.03.02) у больного нормализовалась температура, но продолжала нарастать эритема левой голени и стопы, больной отметил увеличение объема левой голени по сравнению со здоровой ногой, чувство распирания , жжения, интенсивность болей уменьшилась, но они сохранялись. 13.03.02 г. больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему поставили диагноз рожи левой голени.
13.03.02 г. больной поступил в инфекционную клинику с вышеизложенными жалобами. Объективно при поступлении: состояние больного средней тяжести, температура тела 36,0С; при осмотре определялся отечный очаг яркой гиперемии левой голени и тыльной поверхности стопы с неровными контурами, четко очерченный. При пальпации очаг гиперемии был горячий по сравнению с симметричным участком кожи на здоровой конечности; отмечалась умеренная болезненность по периферии очага. Левосторонний паховый лимфаденит: паховые лимфатические узлы были увеличены, мягко-эластической консистенции, умеренно болезненны, не спаяны с окружающими тканями.
На фоне проводимого лечения (пенициллин, супрастин, димедрол, аскорутин) состояние больного улучшилось: уменьшились отек левой голени и стопы, гиперемия, боли в ноге и паховой области.
Эпидемиологический анамнез.
Дома и в окружении больного все здоровы, контакт с больными стрептококковыми инфекциями (фарингит, скарлатина, ангина и т.д.) отрицает. Бытовые условия хорошие (проживает в отдельной благоустроенной квартире). Своё заболевание пациент связывает с травмой кожи левой голени на работе, за несколько дней до начала заболевания.
STATUS PRESENS ( 7 день болезни).
Общее состояние: средней степени тяжести ближе к удовлетворительному.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: астеническое.
Выражение лица не представляет болезненных проявлений.
Рост 176 см, масса тела 74 кг, t0C=36,60С.
Кожные покровы вне очага
Бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых - нормальная.
Кожные покровы - чистые; пигментации, сыпь, расчёсы, кровоизлияния, шелушения, “сосудистые звёздочки” не определяются Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи - нормальная. Рост волос не нарушен, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках не изменены.
Подкожная клетчатка.
Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Определяется умеренная пастозность левой нижней конечности .
Лимфатическая система.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, слабоболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены (то есть явлений периаденита нет). Признаки лимфангита отсутствуют.
Остальные периферические лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система.
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненность при ощупывании и поколачивании не отмечается.
При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов, их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объём пассивных и активных движений суставов сохранён. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания.
Жалоб нет. При осмотре, перкуссии и пальпации изменений и дефектов не наблюдается. При аускультации нормальное дыхание, шумов нет.
Система кровообращения.
Жалоб нет. Патологии со стороны сердца нет. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст..
Система пищеварения.
Жалобы на тошноту и рвоту после приёма пищи. Патологических изменений органов желудочно-кишечного тракта при осмотре и пальпации не выявлено.
Система мочеотделения.
Жалоб нет. Осмотр и пальпация области почек не показал отклонений от нормы.
Эндокринная система.
Жалобнет.Исследование щитовидной железы патологии не обнаружило.
Нервно-психическая сфера.
Жалоб нет. Интеллект в норме.
.
STATUS LOCАLIS.
На передней и задней поверхности левой голени отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами (напоминает вид географической карты), четкими границами. Левая голень увеличена в объеме за счёт отёка. Буллезные элементы отсутствуют. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, слабоболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
У больного микотическое поражение ногтей нижних конечностей. (ногтевые пластинки пальцев ног утолщены, серо-желтого цвета, поверхность их неровная, имеется подногтевой гиперкератоз).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови (обычно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, умеренно повышенная СОЭ)
2. Коагулограмма (для больных геморрагической рожей типичны выраженные нарушения гемостаза и фибринолиза, проявляющиеся повышением уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением 4-го фактора тромбоцитов, уменьшением их количества)
3. Общий анализ мочи (протеинурия)
4. Б/Х анализ крови – общий белок, сахар, холестерин, билирубин, трансаминазы.
5. Определение специфических маркеров стрептококкойвой инфекции(титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител)
6. RW
7. ВИЧ