Острые и хронические панкреатиты. Определение, этиопатогенез, синдромы и симптомы, критерии диагностики, принципы лечения
Панкреатит (pancreatitis) — воспаление поджелудочной железы. Различают острый и хронический панкреатит.Острый панкреатит
Этнология и патогенез.Наиболее часто отмечается связь острого панкреатита с воспалительными заболеваниями желчных путей и особенно с желчнокаменной болезнью. Эту связь объясняют возможностью проникновения желчи (обычно инфицированной) в проток поджелудочной железы и активацией ферментов (трипсина и липазы) панкреатического сока. Такое состояние возможно при наличии у общего желчного протока и протока поджелудочной железы общей ампулы, например при спазме сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, закупорке ампулы камнем, повышенном давлении в двенадцатиперстной кишке, вызванном различными причинами (кашель, рвота и др.). Имеет значение также нарушение оттока панкреатического сока при закупорке протока камнем, отеке его слизистой оболочки и др.
К другим этиологическим факторам относят алкоголизм, отравления различными химическими веществами (свинец, кобальт, фосфор, мышьяк и др.), ряд инфекционных заболеваний (эпидемический паротит, вирусный гепатит и др.) и алиментарные нарушения (переедание или неполноценное питание), местные расстройства кровообращения в поджелудочной железе в связи со спазмом сосудов, эмболиями и тромбозами, возникшими вследствие общих изменений в сосудистой системе.
В патогенезе панкреатита важнейшая роль независимо от его этиологии принадлежит активации протеолитических ферментов в поджелудочной железе. В результате этого происходит ферментативное переваривание (аутолиз) паренхимы поджелудочной железы с геморрагиями и жировыми некрозами. В механизме развития панкреатита определенная роль также принадлежит вторичной инфекции выводных протоков, которая проникает восходящим, гематогенным или (реже) лимфогенным путем. Сосудистый коллапс и замедление продвижения крови по капиллярам наряду с массивным поступлением в кровь из пораженной воспалительно-деструктивным процессом ткани поджелудочной железы активаторов свертывания крови, в частности тромбопластина, накопление в крови других продуктов протеолиза являются причиной развития синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови (ДВС-синдрома), имеющего существенное значение как для прогресси-рования патологических изменений в самой поджелудочной железе, так и для развития некоторых внеорганных изменений (кожные геморрагии, петехии, участки цианоза и др.).
Лечение.Обязательна госпитализация больного. Консервативная терапия предусматривает следующие мероприятия: I) борьбу с шоком (внутривенное капельное вливание 2—3 л 5% раствора глюкозы или 0,85% раствора натрия хлорида, переливание плазмы, предпочтительнее свежезамороженной); 2) создание физиологического покоя поджелудочной железы назначением голода на 2—4 дня; 3) применение антиферментных препаратов (трасилол и др.) для инактивации проте-олитических ферментов; 4) подавление панкреатической секреции и снятие болей (назначение атропина сульфата, промедола, паравертебральной новокаиновой блокады); 5) предупреждение вторичной инфекции (назначение антибиотиков). При перитоните, нагноении поджелудочной железы, геморрагическом панкреонекрозе прибегают к хирургическому лечению.
Хронический панкреатит (pancreatitis chronica) в большинстве случаев встречается у женщин в возрасте 30—70 лет. Он может развиться после перенесенного острого панкреатита или непосредственно как хронический вследствие воздействия тех же этиологических факторов, что и острый. У мужчин хронический панкреатит чаще является следствием хронического алкоголизма.
Лечение.В период обострения болезни ведущее значение имеют покой, рационально построенная щадящая диета; лишенная стимулирующего влияния на панкреатическую секрецию, но полноценная, с достаточным количеством белков и витаминов. При обострении воспалительного процесса применяют антибиотики и антиферментные препараты (трасилол и др.). С целью заместительной терапии назначают панкреатин, панзинорм и другие препараты ферментов поджелудочной железы.
Профилактиказаключается в своевременном лечении заболеваний, имеющих этиологическое значение в возникновении хронического панкреатита (болезни желчных путей и др.), борьбе с алкоголизмом.
Решение клинических ситуаций:
Больной Ш., 51 года. Жалобы на сильные режущие боли опоясывающего характера, боли носят приступообразный характер, возникают чаще после приема пищи жирной или жареной, усиливаются в положение больного на спине, а также на тошноту, рвоту, не приносящую
облегчения, понижение аппетита, на обильный, жидкий, пенистый с гнилостным запахом стул 3 - 4 раза в сутки, на слабость, утомляемость.
Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились приступы болей после погрешностей в диете. К врачам не обращался. Боли купировались приемом 1 - 2 таблетками но - шпы. Диету не соблюдает. Употребляет алкоголь.
Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Сухость кожи. Ломкость ногтей. При пальпации болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Положительные симптомы поворота, напряжение брыжейки,
френикус-симптом слева.
Анализ крови: Нв - 128 г/л, эр. - 4,8 х 10/12
Лейк. - 9,8 х 109, П - 8%, СОЭ - 31 мм/час,
Повышено содержание амилазы в крови и моче.
Копрология: креаторея, амилорея, стеатерея.
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,
объясните патогенез.
1) ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
Развивается вследствие серозного воспаления ПЖ, гибели ацинозных клеток и разрастания соединительной ткани. Клинически легко подразделяется на:
- Паттерн боли
Возникает в результате:
- растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления;
- воздействие воспалительного процесса на рецепторный аппарат железы;
- ишемия ткани ПЖ вследствие отека или фиброза.
При тотальном поражении ПЖ боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.
Боль усиливается в положении лежа на спине, после приема жирной и жареной пищи, желчегонных средств. Голод, антациды, спазмолитики, М-холинолитики уменьшают боль (снимается спазм сфинктера Одди, нормализуется тонус двенадцатиперстной кишки).
- ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ДИСПЕПСИЯ
Сочетается (патогенетичеси связана) с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ. тошнотой, рвотой, потерей аппетита .Больные часто испытывают тошноту. Наряду с тошнотой у части больных наблюдается рвота, обычно не приносящая облегчения.
В фазе обострения больные жалуются на снижения аппетита.
· клинические и лабораторные симптомы острой фазы воспаления (кластер симптомов воспалительной интоксикации)
- ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ И ГИПЕРАМИЛАЗУРИЯ
Специфический лабораторный признак воспалительно-деструктивногосиндрома. Вследствие препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов. В крови и моче повышается уровень диастазы (амилазы).
2) Синдром нарушения внешнесекреторной функции
Развивается вследствие уменьшения количества панкреатического сока и недостаточного содержания в нем ферментов (липазы, амилазы, трипсина)
Причины: острые и хронические панкреатиты, закупорка или сдавление протока железы, разрушение железы опухолью, неврогенное торможение функции ПЖ , дуодениты (снижение образования секретина → понижение секреции панкреатического сока), аллергическое поражение ПЖ.
Ранний признак внешнесекреторной недостаточности ПЖ - стеаторея, возникает при снижении секреции панкреатической липазы на 10% по сравнению с нормой. При выраженной стеаторее - поносы до 3-6 раз в сутки. Кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском, реже водянистый.
3) Синдром нарушения инкреторной функции
• Развивается вследствие снижения содержания инсулина в крови в связи с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы.
• Причины возникновения: о и хр панкреатит, разрушение ПЖ опухолью
4) Клинико-анамнестический синдром
Болен 5 лет, не соблюдает диету, употребляет алкоголь
2.Сформулируйте предварительный диагноз. Хронический панкреатит в фазе обострения
Больной Ш., 45 лет. Предъявляет жалобы на вздутие, урчание в животе, стул 3 - 4 раза в день полуоформленный, обильный, светло- серого цвета, жирный, с неприятным запахом.
Из анамнеза: болен 2 года, последние шесть месяцев поносы участились, начал худеть.
Объективно: понижение питания, кожные покровы бледные, кожа сухая, ломкость ногтей. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, френикус-симптом слева.
Общий анализ крови: Нв - 98 г/л, Эр. - 3,2 х 1012/л,
Лейк. – 6 х 10 9 /л, СОЭ - 10 мм/час.
Копрограмма: кал полуоформленный, светло-серого цвета, жирный.
Микроскопия: капли нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью, зерна крахмала внеклеточного.
УЗИ: диффузные изменения поджелудочной железы.
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,
объясните патогенез.
2. ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
Включает в себя кластеры симптомов, патогенетически связанных с воспалительным отеком ПЖ, аутолизом ткани поджелудочной железы и резорбцией панкреатических ферментов. К ним относятся:
· кластер симптомов панктеатической диспепсии
· клинические и лабораторные симптомы острой фазы воспаления (кластер симптомов воспалительной интоксикации)
3. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ
4. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ИНКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ
2.Сформулируйте предварительный диагноз. Хронический панкреатит?
Больной С., 40 лет, поступил в клинику по скорой помощи с жалобами на резкие опоясывающие боли, постоянную тошноту, рвоту не приносящую облегчения, жидкий стул.
Сегодня ночью заболел остро. Накануне употреблял большое количество алкоголя.
Объективно: температура тела 38,2 0С. АД 90/60, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота в эпигастральной области и в левом подреберье.
Анализ крови: Лейк. – 15х109/л, СОЭ 34 мм/час
амилаза крови - 72 мг/л
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,
объясните патогенез.
1)ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
Включает в себя кластеры симптомов, патогенетически связанных с воспалительным отеком ПЖ, аутолизом ткани поджелудочной железы и резорбцией панкреатических ферментов. К ним относятся:
· боли (болевой паттерн)
· кластер симптомов панктеатической диспепсии
· клинические и лабораторные симптомы острой фазы воспаления (кластер симптомов воспалительной интоксикации)
· подпеченочная желтуха (кластер симптомов подпеченочного холестаза)
· паттерн симптомов панкреатической гиперферментемии и гиперамилазурии
2). СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ
3) СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ИНКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
Больной К., 60 лет, предъявляет жалобы на тупые боли в эпигастральной области, постоянную тошноту, чувство быстрого насыщения, отсутствие аппетита, вздутие живота, частые поносы.
Ухудшение состояния в течение месяца.
Объективно: пониженного питания, иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Живот вздут, при пальпации болезненность в треугольнике Шоффара, положительный симптом Дежердена.
Анализ крови: амилаза крови 300 г/л, билирубин 75 мкмоль/л,
прямой 60 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л,
билирубин в моче +++
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,
объясните патогенез.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.План обследования и ожидаемые результаты.
4.Принципы лечения.
Больная В., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в эпигастральной области, в левом подреберье опоясывающего характера, усиливающиеся после приема жирной пищи, в положении на спине. Боли сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения. Беспокоят вздутие, урчание в животе, стул 4 – 6 раз в сутки полуоформленный, обильный серого цвета.
Тестовый контроль:
1. Какие факторы провоцируют обострение хронического панкреатита:
а) употребление молочной пищи
б) употребление алкоголя *
в) употребление острой, соленой пищи
г) курение
2. «Опоясывающий» характер болей характерен для:
а) гастрита
б) панкреатита *
в) язвенной болезни желудка
г) эзофагита
3. Характеристика болей при панкреатите:
а) чаще локализуется верхней половине живота;
б) чаще локализуется в левом подреберье;
в) носят опоясывающий характер;
г) чаще локализуются в правом подреберье;
д) верно б) и в) *
4. Основными лабораторными показателями хронического панкреатита в стадии ремиссии являются:
а) креаторея;
б) стеаторея;
в) снижение уровня ферментов в дуоденальном содержимом;
г) все перечисленные;
д) ничего из перечисленного
- О чем в типичных случаях свидетельствует болезненность в зоне Шоффара?
а) о поражении тела желудка
б) о поражении пилорической части желудка
в) о поражении 12-перстной кишки
г) о поражении 12-перстной кишки и/или пилорической части желудка
д) о поражении пилорической части желудка,
12-перстной кишки и/или головки pancreas *
6. Секрецию панкреатического сока наиболее активно стимулируют:
а) соматостатина;
б) гастрин;
в) секретин;
г) холецистокинин;
д) верно в) и г) *
7. Среди клинических форм хронического панкреатита выделяют:
а) болевую форму;
б) хроническую рецидивирующую форму;
в) безболевую;
г) псевдоопухолевую форму;
д) все перечисленные *
8. Характерным клиническим признаком хронического панкреатита является;
а) развитие сахарного диабета;
б) снижение функции внешней секреции (гипоферментемия); *
в) желтуха;
г) повышение активности аминотрансфераз
д) гепатометомегалия
9. Наиболее частыми последствиями хронического панкреатита является:
а) экзокринная недостаточность поджелудочной железы; *
б) перитонит;
в) асцит;
д) все перечисленные
10. Активность трипсина в сыворотке повышается:
а) при остром панкреатите;
б) при обострении хронического панкреатита;
в) при язвенной болезни;
г) при перитоните;
д) верно а) и б) *