Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови
| Показатель | 15.07.13 | 17.07.13 | 20.07.13 | Норма |
| Hb | 120 – 166 г/л | |||
| Эритроциты | 4,3 | 3,8 | 3,8 | 3,5 – 5,0*1012/л |
| ЦП | 0,85 | 0,87 | 0,86 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 5,8 | 5,0 | 5,8 | 4,0 – 8,8*109/л |
| ПЯН | 4,7 | 1 – 6% | ||
| СЯН | 45 – 70% | |||
| Эозинофилы | - | 0 – 4% | ||
| Лимфоциты | 18 – 40% | |||
| Моноциты | 2 – 9% | |||
| СОЭ |
Заключение: лимфоцитоз, повышение СОЭ
Биохимический анализ крови от 20.07.2013года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Креатинин | 154ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
| Билирубин | 15,9ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 10,36 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Мочевина | 11,4 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Амилаза | 41,4 ммоль/л | 16-30 ммоль/л |
Общий анализ мочи
| Показатели | 20.07.13 | 22.07.13 |
| Количество, мл | ||
| Прозрачность | мутная | мутная |
| Реакция | кислая | кислая |
| Цвет | Насыщенно желтая | Соломенно-желтая |
| Плотность | Мало мочи | |
| Белок | отрицательный | отрицательный |
Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости (15.07.13)
На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
Заключение: спаечная кишечная непроходимость
ЭКГ (15.12.07)
Ритм синусовый ЧСС 88 ударов в минуту, электрическая ось вертикальная, не исключена суправентрикулярная желудочковая тахикардия.
Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh+ (положительный)
Клинический диагноз
Острая спаечная кишечная непроходимость
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.
- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.
- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.
- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).
- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови – лимфоцитоз и повышение СОЭ.
План и методы лечения
Показана экстренное хирургическое вмешательство: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Предоперационный эпикриз
Больной поступил в экстренном порядке с явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, что подтверждено обзорной рентгенографией брюшной полости и клинически. От операционного лечения в ночное время больной категорически отказался. В настоящее время состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.
Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Операция: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Степень операционного риска: II
Риск тромбоэмболических осложнений: средний
Группа крови и резус фактор: А(II), Rh+
Согласие больного на операцию получено.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% - 2,0
Sol. Athropini 0,1% - 1,0 внутримышечно
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Протокол операции
Дата: 16.07.13
Время: 10.00 - 11.00
Название операции: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости
Вводный наркоз: р-р тиопентала натрия 1% - 40,
Интубация: peros с 1 попытки
Наркоз: кислород, закись азота. Фентанил 0,005% - 14,0
Дыхание: ИВЛ
Положение больной на спине. Операционное поле дважды обработано раствором йодопирона, и дважды хлогексидином. Произведена верхняя срединная лапаротомия.
При ревизии органов брюшной полости массивный спаечный процесс. С большими техническими трудностями произведено рассечение спаек. При дальнейшей ревизии выявлено, что петля в 40 см от эзофагоеюноанастомоза находится в виде петли, ангулированной плоскостной спайкой ниже препятствия кишки спавшиеся. Приводящий отдел кишкидилятирован до 5 см, стенка его утолщена, инфильтрирована, перистальтика значительно ослаблена. Произведено рассечение спаек. Странгуляционная борозда белесоватого цвета на неё наложен серо-серозные узловые швы. Гемостаз – сухо. Произведена назоинтестинальная интубация тонкой кишки, при дальнейшей ревизии выявлено, что приводящий отдел тонкой кишки до эзофагоеюноанастомоза тоже дилятирован, произведена назоинтестинальная интубация приводящей петли. Гемостаз – сухо. Контроль на инородные тела – не обнаружено. В малый таз введена полихлорвиниловая трубка, послойно швы на рану. Йодно-асептическая наклейка.
Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Интраоперационный диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость
Осложнения: нет
Дневники наблюдений
15.07.13 09.30
Температура 37°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 в мин, АД 130 и 85.
Состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.
Готов к операции
16.07.13 13.20
Температура 37°С, пульс 90 в минуту, ЧДД 18 в мин, АД 130 и 85.
Больной в состоянии наркозного сна доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Кожный покров бледный сухой, ИВЛ по респираторной поддержке, дыхание проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, язык суховат, обложен беловатым налётом. Перистальтика кишечная ослаблена, по зондам из кишечника небольшое количество застойного отделяемого. Планируется проведение инфузионной терапии. Продолжается восстановление самостоятельного дыхания.
17.07. 13 10.00 (первые сутки после операции)
Температура утром 36,6°С, вечером 37,4 °С
Пульс 82 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту
Состояние удовлетворительное. Тошнота, головокружение. Боль в животе терпимая. Кожа обычной окраски, теплая. Подкожные вены хорошо контурируются. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет.
Живот не увеличен, мягкий болезненный в зоне вмешательства, газы отходят.
Повязка в зоне дренажных трубок промокла геморрагическим отделяемым. По дренажам же геморрагическое отделяемое скудное.
Назначения:
Стол № 15
Режим палатный
Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день.
После операции:
Стол №15
Режим пастельный
Обезболивание:
sol. Ketоroli0,03
Реополиглюкин 400 мл
sol. Glukosae 5% - 200 мл
sol. Insulini 4 ED
sol. Kaliihloridi 4%-20.0
sol. Natriihloridi 0.9%-100.0
sol. Euphyllini 2.4%-10
Sol. Vitamini C 5%
в/в капельно
Heparini 75000 ED под кожу живота
Перевязка.
Список литературы
- «Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Издание третье, переработанное и дополненное.
- «Общая хирургия» С.В Петров
- «Пропедевтика внутренних болезней» Н.А.МухинВ.С.Моисеев
- Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М. Клиническая хирургия: учебник для
послевузовского образования. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
- Хирургические болезни: учебник Под ред. Савельева В.С.,
- Кириенко А.И. – М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2008.