ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №10
К внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Хирургическая стоматология, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитология»
для специальности060105 – Стоматология
ТЕМА: «Флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага»
Утверждено на кафедральном заседании кафедры-клиники челюстно-лицевой хирургии протокол № 1 от « 31 » августа 2011г.
Заведующий кафедрой-клиникой челюстно-лицевой хирургии
к.м.н., доц. Чучунов А.А.
Составители:
д.м.н., проф. Левенец А.А.
асс. Антипенко Ю.О.
Красноярск
Тема: № 10. Флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.
2. Форма работы: подготовка к практическому занятию.
3.Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:
3.1. Вопросы для исходного уровня знаний:
3.1.1.Анатомия верхней челюсти.
3.1.2.Анатомия нижней челюсти.
3.1.3.Топографическая анатомия челюстно-лицевой области.
3.1.4.Топографическая анатомия мягких тканей шеи.
3.1.5.Паталогоанатомическая, паталогофизиологическая характеристика воспалительного процесса мягких тканей лица и шеи.
3.1.6. Влияние местного воспалительного процесса мягких тканей ЧЛО на общее состояние организма. Синдром общей интоксикации.
3.2.Контрольные вопросы:
3.2.1.Этиология флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей дна полости рта.
3.2.2.Диагностика флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей.
3.2.3.Клиника флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей.
3.2.4.Принципы лечения флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей.
4. Перечень практических умений по изучаемой теме:
4.1.Диагностировать флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей - уметь
4.2.Проводить дифференциальную диагностику флегмон подглазничной, щечной и скуловой областей - уметь.
4.3.Общие принципы лечения флегмон подглазничной, щечной и скуловой областей - уметь, знать.
4.4.Оперативное лечение флегмон подглазничной, щечной и скуловой областей - знать
5. Рекомендации по выполнению УИРС:
Цель УИР:
Приобщение студентов к учебно-исследовательской деятельности, позволяющей приобрести навыки реферирования научных статей, статистической обработки данных, анализа теоретического и практического материала, способствующих формированию творческого мышления.
Задачи УИР:
1. Освоить классификационные навыки отбора необходимого материала в процессе его подготовки.
2. Усвоить специфику эмпирического уровня работы с клиническим материалом.
3. Овладеть первичными навыками теоретического анализа материала по разделам стоматологии.
Формы УИР:
1. Реферат.
2. Составление ситуационных задач.
3. Оформление учебно-методических стендов.
4. Составление кроссвордов и др.
5. Проведение круглых столов по актуальным вопросам стоматологии и оториноларингологии.
Структура форм УИР
1. Рефератсостоит из следующих разделов:
а) введение – обоснование выбора темы, общая характеристика цели исследования, статистические данные;
б) основное содержание работы;
в) список использованной литературы, включающий не менее 5-6 источников (из них 2-3 не позднее последних 3-х лет издания), ссылки на интернет.
2. Ситуационные задачи. Составляются с учетом представлений обучаемого по теме занятия (описание жалоб, данных анамнеза, клинической картины, современных методов диагностики и лечения с указанием современных препаратов и учетом собственных представлений об изученном самостоятельно материале). В решении предложенной ситуационной задачи принимают участие одногруппники: кто-либо из врачей-курсантов выступает в роли оппонента, вносит свои замечания и предложения по тексту задачи, дополняет и исправляет ее.
3. Наглядные пособия (стенды, альбомы, муляжи, тренажеры, видео на лазерных дисках и т. д.). Основным требованием является творческий подход к изложению материала предложенной темы, оригинальность оформления, собственное видение в соотношении с классическими формами представления темы (тем самым преподавателю представляется возможность учета слабых моментов в изложении материала: возможность отметить вопросы, которые обучаемый не понимает в классическом изложении, для чего необходимо попытаться увидеть изучаемый материал глазами курсанта, чтобы откорректировать изложение материала и сделать его более доступным для понимания и восприятия курсантами).
4. Организации и проведении круглых столов по актуальным проблемам стоматологии. Группа обучаемых делится на докладчиков и их оппонентов. При подготовке устного сообщения по предложенной теме преподаватель учитывает объем подготовленной докладчиком информации, а оппонент обязательно должен дополнить тему и задать вопросы докладчику. При этом оценивается уровень и актуальность задаваемых вопросов, их формулировка и корректность в общении (тем самым решаются вопросы этики и деонтологии в общении между коллегами).
Устное сообщение должно быть изложено максимально четко, с соблюдением всех моментов и требований, предъявляемых сотрудниками кафедры по использованию классификаций, методов диагностики и лечения (при этом докладчик может в своем сообщении коснуться методик и классификаций, применяемых за рубежом, проведя сравнительный анализ и изложив собственное мнение по положительным и отрицательным моментам в сравнительном аспекте).
Примечание: на первом практическом занятии врачам-курсантам предлагается самостоятельно выбрать форму УИРС, предложив продолжить разработку темы с оформлением ее в виде доклада для сборника научных трудов.
Оценка УИР определяется качеством исполнения ее структурных элементов (глубина анализа, степень завершенности работы) и выставляется по пятибалльной системе.
УИР выполняется в рукописном или электронном варианте (шрифт 14, форматирование по ширине страницы, межстрочный интервал 1,5).
Пример оформления титульного листа и темы УИР в приложении.
6. самоконтроль по тестовым заданиям изучаемой темы:
Вариант № 1
1. Верхней границей подглазничной области является:
а) нижний край скуловой кости
б) нижний край глазницы
в) нижний край грушевидного отверстия
2. Внутренней границей подглазничной области является:
а) альвеолярный отросток верхней челюсти
б) нижний край глазницы
в) скулочелюстной шов
г) нижний край грушевидного отверстия
3. В подглазничной области находится:
а) f. canina
б) f. temporalis
в) f. infratemporalis
г) f. pterygopalatina
4. В f. сanina проходит:
а) a.carotis
б) a.lacrimalis
в) a.lingualis
г) a. angularis
5. Из подглазничной области инфекция распространяется:
а) подчелюстную область
б) подподбородочную область
в) щечную область
г) околоушно-жевательную область
6. Из подглазничной области инфекция распространяется:
а) височную область
б) глазницу
в) околоушно-жевательную область
г) крылонебную ямку
7. В подглазничной области выделяют следующие отделы:
а) нижний и верхний
б) нижний, средний, верхний
в) средний и верхний
8. Нижней границей щечной области является:
а) альвеолярный отросток нижней челюсти
б) нижний край скуловой кости
в) альвеолярный отросток верхней челюсти
г) нижний край тела нижней челюсти
9. Задней границей щечной области является:
а) передний край жевательной мышцы
б) нижний край скуловой кости
в) альвеолярный отросток верхней челюсти
г) ветвь нижней челюсти
10. К жировое тело щеки имеет :
а) надглазничный отросток
б) подглазничный отросток
в) глазничный отросток
г) орбитальный отросток
11. Из щечной области инфекция распространяется:
а) подчелюстную область
б) подподбородочную область
в) корень языка
г) околоушно-жевательную область
12. Из щечной области инфекция распространяется:
а) зачелюстную область
б) глазницу
в) верхнечелюстной синус
г) крылонебную, подвисочные ямки
13. Верхней границей скуловой области области является:
а) нижний край височной кости
б) передненижний отдел височной области
в) лобный отросток скуловой кости
14. Передней границей скуловой области является:
а) нижний край скуловой кости
б) скулочелюстной шов
в) боковая стенка носа
15. Оперативное вмешательство при флегмонах и абсцессах скуловой области области производят:
а) с учетом хода ветвей лицевого нерва
б) c учетом хода лицевой артерии
в) с учетом хода височной артерии
16. При длительном течении абсцессов и флегмон скуловой области развивается:
а) контрактура жевательной мышцы
б) кортикальный остеомиелит
в) невралгия тройничного нерва
г) патологический перелом скуловой дуги
17. Причиной возникновения воспалительного процесса в глазнице является:
а) острый остеомиелит скуловой кости
б) острый остеомиелит лобной кости
в) острый остеомиелит верхней челюсти
г) острый остеомиелит височной кости
Вариант № 2
1. Нижней границей подглазничной области является:
а) альвеолярный отросток нижней челюсти
б) нижний край скуловой кости
в) альвеолярный отросток верхней челюсти
г) скулочелюстной шов
2. Наружной границей подглазничной области является:
а) альвеолярный отросток верхней челюсти
б) нижний край глазницы
в) скулочелюстной шов
г) нижний край грушевидного отверстия
3. В f. сanina проходит:
а) n.ophtalmicus
б) n.infraorbitalis
в) n. lacrimalis
г) n.maxillaris
4. В f. сanina проходит:
а) v.lacrimalis
б) v.lingualis
в) v.angularis
5. Из подглазничной области инфекция распространяется:
а) подчелюстную область
б) подподбородочную область
в) околоушно-жевательную область
г) скуловую область
6. Из подглазничной области инфекция распространяется:
а) боковую поверхность носа
б) спинку носа
в) кончик носа
7. Верхней границей щечной области является:
а) нижний край скуловой кости
б) нижний край глазницы
в) нижний край грушевидного отверстия
8. Передней границей щечной области является:
а) нижний край скуловой кости
б) соответствует линии, соединяющей скулочелюстной шов с углом рта
в) боковая стенка носа
9. К жировое тело щеки имеет :
а) жевательный отросток
б) височный отросток
в) околоушный отросток
г) губной отросток
10. К жировое тело щеки имеет :
а) надбровный отросток
б) височный отросток
в) крылонебный отросток
г) подвисочный отросток
11. Из щечной области инфекция распространяется:
а) подчелюстную область
б) подподбородочную область
в) скуловую область
г) подглазничную область
12. Из щечной области инфекция распространяется:
а) боковую поверхность носа
б) переднюю поверхность носа
в) височную область
г) в область подбородка
13. Нижней границей скуловой области является:
а) передневерхний отдел щечной области
б) нижний край скуловой кости
в) альвеолярный отросток верхней челюсти
г) нижний край тела нижней челюсти
14. Задней границей скуловой области области является:
а) передний край жевательной мышцы
б) задний край скуловой кости
в) бугор верхней челюсти
г) скуловисочный шов
15. Из скуловой области инфекция распространяется в:
а) подчелюстную область
б) височную область
в) щечную область
г) околоушно-жевательную область
16. Причиной возникновения воспалительного процесса в глазнице является:
а) флегмона поглазничной области
б) флегмона щечной области
в) флегмона скуловой области
г) флегмона лобной области
17. Причиной возникновения воспалительного процесса в глазнице является:
а) острый гайморит
б) флегмона щечной области
в) острый остеомиелит скуловой кости
г) флегмона лобной области
7. Самоконтроль по ситуационным задачам:
Задача 1.
Больная, 63 лет, в тяжелом состоянии поступила в клинику с жалобами на резкие постоянные ноющие боли в области правой половины головы, невозможность глотания, открывания рта, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С.
Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства производилось удаление 17,18 зубов по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление, боли в области верхней челюсти усиливались, распространились на всю правую половину головы, прогрессировало ограничение открывания рта, нарастали боли при глотании.
Объективно: кожные покровы бледные, лицо покрыто холодным потом, на вопросы врача отвечает вяло. Температура тела при поступлении 41,2°С. Определяется отек мягких тканей в височной и околоушно-жевательной областях справа (симптом "песочных часов"), а также отек верхнего и нижнего век правого глаза. Кожа правой височной области в цвете не изменена, однако при пальпации в толще височной мышцы определяется резко болезненный, плотный, с нечеткими контурами воспалительный инфильтрат. Флюктуации не определяется. Открывание рта невозможно, отмечаются лишь незначительные резко болезненные боковые движения нижней челюсти. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 16 и отсутствующих 17,18 зубов гиперемирована, отечна. При пальпации по направлению к бугру верхней челюсти определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. Также наблюдается отек слизистой оболочки мягкого неба и верхних отделов боковой стенки глотки справа.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз, укажите основные клинические симптомы, на основании которых поставлен диагноз.
2)Составьте план лечения.
3)Укажите локализацию и направление разрезов, которые необходимо провести для адекватного вскрытия воспалительного очага.
4)Укажите особенности данного оперативного вмешательства.
Задача 2.
Больной, 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющие боли в области верхней челюсти слева, иррадиирующие в левую затылочную область, висок. Также беспокоят боли при глотании, отмечается ограничение открывания рта. Повышение температуры тела до 37,5°С.
Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 17 зуб. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение четырех дней боли в зубе прошли, однако накануне обращения к врачу появились боли при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, после осмотра которого патологии ЛОР-органов не выявлено, направлен на консультацию к стоматологу.
Объективно: определяется единичный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в позадичелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта 1,0-1,5 см, резко болезненное в области верхней челюсти, в задних ее отделах слева. При внутриротовом осмотре - коронковая часть 17 зуба частично разрушена, перкуссия слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 16,17,18 зубов отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка безболезненна. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат.
При рентгенологическом исследовании 17 зуба отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные.карманы.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз, составьте план лечения.
2)Опишите методику оперативного вмешательства.
3)Укажите, с чем связаны такие клинические симптомы, как ограничение открывание рта и болезненность при глотании.
Задача 3.
Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные ноющие, тупые боли в левой височной области, припухлость в той же области, ограничение открывания рта, болезненность при движении нижней челюсти, более выраженную при боковых движениях, головные боли, общую слабость, недомогание.
Из анамнеза выявлено, что два месяца назад на производстве получил травму: удар в теменную и височную области слева тупым металлическим предметом (металлическая деталь). Травма сопровождалась разрывом мягких тканей. С диагнозом: рвано-ушибленная рана теменно-височной области, сотрясение головного мозга госпитализирован в нейрохирургическое отделение. Произведена первичная хирургическая обработка, ушивание раны, лечение сотрясения. Повреждение костей черепа не было выявлено. После проведенного лечения был выписан, однако сохранились жалобы на припухлость в височной области, слабо болезненную при пальпации. Беспокоило также незначительное ограничение открывания рта. В течение всего последующего времени температура тела держалась в пределах субфебрильных цифр, часто беспокоили головные боли, однако, больной к врачу не обращался. Неделю назад боли в височной области стали усиливаться, припухлость увеличивалась прогрессировало ограничение открывания рта. Больной обратился в районную поликлинику к невропатологу. Там же был проконсультирован: хирургом и стоматологом. Направлен в челюстно-лицевой стационар.
Объективно: определяется умеренно-болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат с нечеткими границами в левой височной области. Кожа над ним слабо гиперемирована, синюшна, в складку не собирается. В передне-верхних отделах височной области определяется небольшой участок флюктуации. Кожа над ним резко гиперемирована, истончена. Открывание рта до 2 см, болезненное. Боковые движения нижней челюсти ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании костей черепа в области левой височной кости определяются несколько участков разрежения костной ткани от 0,5 до 1,0 см. Четкость контуров различная. Внутри участков разрежения определяются участки костной ткани, похожие на тени формирующихся и сформированных секвестров.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз, проведите его обоснование.
2)Составьте план лечения.
3)Укажите анатомические границы височной области.
Задача 4.
Больная, 37 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие, постоянные ноющие боли в правой половине головы, боли при глотании, невозможность открывания рта, нарушения зрения: диплопию, снижение остроты зрения правого глаза. Выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39,0-39,5°С головокружение, тошнота, рвота, озноб, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Из анамнеза выявлено, что три дня назад заболел 28 зуб. Беспокоили постоянные, ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. К врачу не обращалась, принимала аналгетики. Два дня назад боли распространились на всю правую половину верхней челюсти, иррадиировали в ухо, в висок. Появились боли при глотании, ограничение и болезненность при открывании рта. Симптомы быстро нарастали, около полусуток назад присоединились симптомы нарушения зрения.
Объективно: определяется отек в околоушно-жевательной и височной областях справа (симптом "песочных часов"). Пальпация в этих областях безболезненна. Резко выражен отек верхнего и нижнего век правого глаза, веки полностью сомкнуты. Кожа и коньюктива обоих век гиперемированы. Определяется также отек обоих век левого глаза. При симметричном надавливании на глазные яблоки определяется резкая болезненность справа. Открывание рта полностью ограничено, в 28 зубе имеется глубокая кариозная полость, перкуссия резко болезненная, подвижность II степени. Слизистая оболочка переходной складки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров гиперемирована, отечна, определяется отек в области крыловидно-челюстной складки справа. При пальпации в области бугра верхней челюсти справа и за бугром ткани инфильтрированы, резко болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 28 зуба определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней с четкими контурами, размером 0,4-0,5 см.
Вопросы:
1)Укажите полный диагноз, составьте план лечения.
2)Укажите оперативные подходы для вскрытия воспалительных очагов.
3)С чем связано наличие отека обоих век левого глаза.
4)Участие каких специалистов необходимо при лечении такого больного.
Задача 5.
Больной, 27 лет, поступил с диагнозом: перелом скулоорбитального комплекса слева. Травму получил в автомобильной катастрофе. В анамнезе: кратковременная потеря сознания. С момента травмы постоянно беспокоит тошнота, потеря аппетита, жажда, головокружение. Дважды была рвота. В клинике произведена операция репозиции скулоорбитального комплекса слева. Фиксация после репозиции удовлетворительная, дополнительных средств для фиксации не понадобилось. Клинически у больного выражен посттравматический отек левой половины лица, множественные ссадины, мелкие рвано-ушибленные раны, которые были обработаны и ушиты. На втором этапе после операции состояние больного стало ухудшаться, температура тела повысилась до 38,5°С, появился озноб, тошнота усилилась. Стали нарастать боли в области средней зоны лица слева, наиболее интенсивные в области глазницы. Отек обоих век левого глаза увеличился, появилась гиперемия кожи и слизистой оболочки конъюнктивального мешка. Появился отек обоих век правого глаза, экзофтальм слева. Острота зрения правого глаза стала прогрессивно снижаться. При одновременном надавливании на оба глазных яблока слева отмечается резкая боль. Движения левого глазного яблока резко ограничены. Нистагм правого глаза.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз, укажите с чем может быть связано развитие данного патологического состояния.
2)Укажите какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае.
3)Опишите методику оперативного вмешательства.
4)Какие признаки несущественны для данного заболевания.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Эталоны ответов к тестам
Вариант № 1 Вариант № 2
1. б 1. в
2. г 2. в
3. а 3. б
4. г 4. в
5. в 5. г
6. б 6. а
7. б 7. а
8. г 8. б
9. а 9. б
10. в 10. в
11. г 11. в
12. г 12. в
13.б 13.а
14.б 14.г
15.а 15.б
16.б 16.а
17.в 17.а
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Задача 1.
1)Флегмона височной, подвисочной, крылонебной областей справа. Основные клинические симптомы: боли при глотании, невозможность открывания рта, наличие воспалительного инфильтрата в височной области, а также за бугром верхней челюсти, симптом "песочных часов", высокая степень интоксикации.
2)Необходимо провести рентгенологическое исследование для того, чтобы выяснить не осталось ли в области лунок удаленных зубов остаточных корней, инородных тел и т.п. Если таковые имеются, их удаление необходимо планировать после снятия острых воспалительных явлений. Вскрытие флегмоны осуществляется как внутриротовым, так и внеротовым путями с наложением контрапертуры. В комплексе послеоперационных противовоспалительных мероприятий необходимо проведение инфузионной терапии для снятия интоксикации, улучшения реологических свойств крови.
3)Внутриротовой разрез проводится по переходной складке с вестибулярной стороны от бугра верхней челюсти до уровня 25 зуба. Через этот разрез тупым путем необходимо пройти в подвисочное и крылонебное пространство. Внеротовой разрез выполняется в височной области косо по переднему краю височной мышцы. При значительном поражении височной области гнойным воспалительным процессом можно выполнить дугообразный разрез по верхнему краю височной мышцы.
4)Особенностью данного оперативного вмешательства являетя необходимо вскрытия всех клетчаточных пространств этой области, которые располагаются между и под тремя слоями мышцы. Операция заканчивается обязательным наложением контрапертуры. Между внеротовым и внутриротовым разрезами с введением сплошного сквозного дренажа.
Задача 2.
Диагноз: абсцесс подвисочной ямки. План лечения: удаление 17, вскрытие абсцесса, проведение противовоспалительного лечения.
2) Под местной инфильтрационной или туберальной анестезией с премедикацией производится разрез слизистой оболочки переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 15,16,17,18 зубов. Затем тупым путем, используя изогнутый по плоскости кровоостанавливающий зажим (типа Бильрот), очень осторожно, чтобы не вызвать кровотечения из крыловидного венозного сплетения нужно проникнуть в подвисочную ямку. Для этого, ориентируясь на бугор верхней челюсти, инструмент проводится кзади, кверху и кнутри. После вскрытия абсцесса, в рану вводится резиновый выпускник. Местно: больному назначаются теплые ротовые ванночки с гипертоническими растворами. Дренажные трубки в последующем не меняются, а лишь подтягиваются до момента прекращения гноетечения.
3) Ограничение открывания рта и болезненность при глотании связаны с тем, что воспалительный процесс локализуется в области медиальной и латеральной крыловидных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти, а также в области верхних отделов боковой стенки глотки.
Задача 3.
1)Обострение хронического посттравматического остеомиелита височной кости слева. Флегмона височной области слева (остеофлегмона). Решающими в постановке диагноза хронического остеомиелита являются анамнестическими данные: травма височной области, длительное существование воспалительного процесса в стадии хронизации, а также данные рентгенологического исследования: соответствующие хроническому деструктивному остеомиелиту изменения костной ткани. Развитие флегмоны характеризует наличие болезненного обширного воспалительного инфильтрата в глубоких отделах височной области, флюктуация, прогрессирование нарушения функций.
2)Лечение заключается в немедленном вскрытии флегмоны. При вскрытии флегмоны необходимо произвести ревизию всех клетчаточных пространств данной области во избежание образования карманов и затеков. В послеоперационном ведении больного обязательно должен принимать участие невропатолог или нейрохирург. После снятия острых воспалительных явлений или раньше больной должен быть переведен на лечение и наблюдение в нейрохирургическое отделение, где будет осуществляться лечение остеомиелита.
3)Анатомические границы височной области соответствуют анатомическим границам височной мышцы. Однако, необходимо учитывать, что височная мышца имеет три слоя, поэтому в данной, области существует четыре клетчаточных пространства - над мышцей, под ней, и между ее слоями. Кроме того, в нижних отделах области имеется межапоневротическое клетчаточное пространство.
Задача 4.
1) Обострение хронического периодонтита 28 зуба. Флегмона подвисочной, крылонебной ямок справа. Флегмона орбиты справа. План лечения: удаление 28 зуба, вскрытие гнойных очагов и их дренирование. В данном случае целесообразно применение активного дренирования, ранневого диализа. Проведение массивного местного и общего противовоспалительного, антибактериального, дезинтоксикационного и симптоматического лечения.
2)Для вскрытия флегмоны подвисочной и крылонебной ямок используют сочетание внутриротового (по переходной складке на уровне моляров) и внеротового (по переднему краю височной мышцы) разрезов. Из этих разрезов проникают и вскрывают гнойные очаги в подвисочной, крылонебной ямках, производят ревизию височной области. В контрапертуру вводятся сквозные дренажи. Для вскрытия флегмоны орбиты производится вскрытие верхнечелюстной пазухи с соответствующей стороны традиционным способом. Гнойный очаг вскрывается путем трепанации верхне-задней стенки пазухи. Эвакуация гнойного отделяемого осуществляется через соустье с нижним носовым ходом.
3)Наличие отека обоих век левого глаза связано с тем, что воспалительный отек распространился по периневральнои клетчатке правого зрительного нерва, через перекрест правого и левого зрительных нервов и затем по периневральнои клетчатке левого зрительного нерва в полость левой глазницы, на ее клетчатку.
4)Офтальмолога, невропатолога.
Задача 5.
1)Флегмона орбиты слева. Развитие острого гнойного воспалительного процесса может быть связано с нагноением гематомы, ретробульбарного пространства, появившейся в результате травмы.
2)Наиболее серьезные осложнения при флегмоне орбиты следующие: неврит зрительного нерва с потерей зрения, вовлечение в процесс глазного яблока и необходимость в последующем его удаления, распространение воспалительного процесса по ходу зрительного нерва, через его перекрест на глазницу с противоположной стороны, распространение гнойного воспалительного процесса через верхнюю глазничную щель в полость черепа.
3)Вскрытие флегмоны орбиты целесообразнее проводить через верхнечелюстную пазуху. Для этого после обезболивания проводится внутриротовой разрез по вестибулярной переходной складке на уровне 12,13.14.15.16 зубов. Обнажается переднебоковая стенка верхней челюсти и трепанируется, тем самым вскрывается полость пазухи. Кровоостанавливающим зажимом трепанируется костная стенка, отделяющая полость пазухи от полости глазницы в верхнезаднем отделе. Формируется костное окно диаметром около 1,0 см. Через него проникают в ретробульбарное пространство, тем самым вскрывая гнойный очаг. Выполняется соустье с нижним носовым ходом, рана в полости рта ушивается наглухо. При выраженном воспалении, сопровождающемся инфильтрацией век, целесообразно дополнительно производить наружные разрезы по нижне-наружному краю орбиты и затем тупым путем вскрывать пораженные ткани, проникая между костной стенкой орбиты и глазным яблоком. Решать вопрос об энуклеации должен офтальмолог.
4)Несущественными для данного заболевания являются признаки, характеризующие у данного больного сотрясение головного мозга: потеря сознания, тошнота, головокружение, нистагм и т.д. Наличие данных признаков свидетельствует о необходимости участия в лечении этого больного невропатолога.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации