ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В разделе о выборе экспериментальных методик для исследования было уже сказано, что подбор методик и вся программа исследования зависят от клинической задачи. Это означает, что, в зависимости от того, нужно ли установить эффективность терапии при исследовании больных с заведомо ясной этиологией либо получить дополнительные данные при разграничении разных заболеваний (например, шизофрении от последствий энцефалита, болезни Альцгеймера от атеросклеротического слабоумия, реактивного состояния от шизофрении и т. д.), экспериментальное исследование строится по-разному.
Подобно тому, как нет и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составлении заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на поставленный клиникой вопрос. Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования.
После того как применение нескольких экспериментальных приемов позволяет (с большей или меньшей степенью убедительности) ответить на поставленный вопрос, т. е. после анализа полученных экспериментальных данных, составляется заключение. Может быть дана некоторая внешняя форма или схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддается никакой унификации, она всегда пишется как ответ на конкретный вопрос.
Схема заключений такова.
Вначале в одной или двух фразах описываются жалобы больного на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но отнюдь не жалобы на состояние здоровья в целом. Такое ограничение возникает по следующим причинам.
Поскольку экспериментальное исследование проводится не лечащим врачом, а сотрудником психологической лаборатории или кабинета, он (даже если он и является сам тоже врачом-психиатром) не должен вмешиваться в тактику лечащего врача, не должен подменять его в беседе.
| 173 |
J72 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
Поэтому исследование в целом мотивируется для относительно сознательных больных как исследование их памяти, внимания, умственной работоспособности. Из этого не следует, конечно, что психолог этим ограничивается; он исследует, разумеется, и мышление, и личностную сферу, т. е. критичность больного и внутреннюю картину болезни в целом. Но поскольку с самого начала больному объявляют, что цель исследования — проверка памяти и внимания, то и расспрос ведется главным образом в отношении памяти, внимания, работоспособности. Однако даже эти жалобы в сопоставлении с последующим фактическим исследованием интеллектуальной деятельности больного дают очень ценный материал для представления о критичности больного, его самооценке и сознании болезни.
Если же больной, не обращая внимания на вопросы экспериментатора, начинает жаловаться ему на боли в ногах, в сердце или излагать какие-либо бредовые идеи, в заключении эти жалобы опускаются. Нередко бывает, что больной сообщает психологу какие-либо заслуживающие внимания, но не отраженные в истории болезни, т. е. неизвестные лечащему врачу, данные. Эти факты необходимо, конечно, сообщить врачу, но не следует вносить их в заключение. Последнее замечание адресовано не психиатрам, а сотрудникам лаборатории, имеющим психологическое, дефектологическое или педагогическое образование. Их иногда соблазняет возможность дополнить, расширить клинические данные лечащего врача. Такие дополнения могут быть ценными, но вносить их в заключение по экспериментальному исследованию не следует.
Далее часть заключения (также очень краткая) представляет собой описательную характеристику того, как больной работал, т. е. как он выполнял задания — старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных решений, мог ли критически оценить свои успехи. Об этом психолог судит по тому, старался ли больной исправлять свои ошибки, если замечал их, огорчался ли, замечая свои неудачи, выражал ли желание довести начатую работу до конца или предпочитал от нее отказаться, принимал ли незаслуженную похвалу. У больных-учащихся можно иногда даже спросить о том, какую оценку они бы считали справедливым получить за тот или иной вид работы. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования его умственных способностей и к качеству своих действий, могут быть выражены в одной-двух фразах, но они составляют важную часть заключения, так как дают материал для
СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
суждения о личности больного. Эту часть заключения, хотя она и имеет форму описания и обозначается в устной речи как микростатус, как статус за столом экспериментатора, не следует рассматривать как внеэкспериментальную. Она является материалом естественного эксперимента, каким в целом представляется ситуация проверки умственных способностей человека. Чем сохраннее личность, тем обычно глубже выражена эмоциональная реакция на исследование в целом. У психопатов она принимает иногда утрированный характер. Безучастное отношение к факту исследования наблюдается при глубоком распаде личности либо при очень глубокой депрессии.
Третья, наиболее содержательная часть заключения должна ответить на конкретный вопрос клиники. Она пишется в виде отдельных положений, доказываемых или хотя бы иллюстрируемых экспериментальными данными, полученными с помощью разных методик. Таким образом, эту часть заключения нецелесообразно писать ни по отдельным методикам, ни по психическим процессам (мышление, память и т. д.).
Иногда возникает сомнение в необходимости конкретных иллюстраций, примеров или фактических экспериментальных данных и заключений. Необходимо, конечно, очень скупо подбирать всякие доказательства из большого количества экспериментальных данных, нужно научиться кратко их формулировать, но приводить их в заключении на данном этапе необходимо.
В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эта концовка ни в коем случае не должна содержать суждения о диагнозе, так как диагноз может быть лишь итогом общего клинического изучения больного. Но в то же время концовка, несомненно, содержит данные, имеющие диагностическое значение. Так, например, если на первый план в этом итоге заключения выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизофрении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внимания, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциаций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для шизофрении.
Приведем несколько примеров заключений. Эти заключения вовсе не должны рассматриваться как некоторые идеальные образцы; они приведены лишь затем, чтобы проиллюстрировать зависимость заключения от клинической задачи.
174
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ 1. Больная Н. несколько раз стационировалась в психиатрические больницы разных городов, с разными диагнозами: шизофрения, психопатия, эпилепсия. Во время предыдущего ста-ционирования после консультации очень авторитетного психиатра ей поставили диагноз «эпилепсия», хотя припадков в стационаре никто не наблюдал. Поведение психопатоподобное, с признаками выраженной деградации (в прошлом педагог, в последние годы не работает, ведет легкомысленный образ жизни).
Была направлена на исследование с целью разграничения эпилептической деградации от шизофрении.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Считает себя совершенно здоровой, работоспособной, охотно, даже азартно выполняет экспериментальные задания, потому что ей кажутся занятными подобные «задачки», но настоящего личностного отношения к факту проверки ее умственных способностей у больной не выявляется. Некритично, с удовольствием принимает похвалу экспериментатора, не замечая, что похвала не заслужена, так как в большинстве заданий больная обнаруживает несостоятельность. Не устанавливает зависимости между данным исследованием и оценкой ее здоровья в целом.
Инструкции к новым видам деятельности улавливает легко, работает довольно быстро. Может понять довольно сложные абстрактные логические связи, а иногда устанавливает их самостоятельно. Легко переключается, подхватывает помощь, подсказ, может исправить допущенную ошибку. Однако самостоятельные рассуждения больной отличаются непоследовательностью, обилием пропущенных звеньев, соскальзываниями, приводящими к разноплановости, растекаемости и нелепости суждений. Так, например, она не может выделить существенные признаки чтения и рассуждает при этом так: «Читать можно и по картинкам... печатными бывают картинки и книги... напечатанного без глаз не прочтешь... слово мы не читаем, а слышим...» В конце концов, выделила слова «печать» и «картинка», объяснив это тем, что «слова не только читают, но и слышат, а к печати картинка ближе...». Такого рода «кривая логика» встречалась в рассуждениях больной очень часто. Она отказалась признать делимое и делитель существенными признаками деления на том основании, что у этих слов общий корень, а так не может быть.
Множество побочных, идущих в разных направлениях ассоциаций не только усложняют и загромождают ход рассуждений больной, но и вовсе отвлекают ее от заданной темы. Понимает переносный смысл пословицы, но, пытаясь записать объяснение пословицы, совершенно отходит от ее логического смысла. Не может даже запомнить конкретный рассказ: начинает писать его изложение
СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ 175
и отходит от заданного содержания. Лучше запоминает отдельные слова (5, 7, 7, 7, 9, спустя час — 8), но хуже воспроизводит пиктограмму. Таким образом, на первый план при исследовании выступили эмоциональная неадекватность (эмоции живые, но хаотичные) и растекаемость, беспорядочность мышления (при живой сообразительности).
По совокупности клинических данных, но с учетом данных патопсихологического исследования этой больной был поставлен диагноз шизофрении.
2. Больной Е. учился, но не закончил вспомогательную школу. Во время стационарной психиатрической воинской экспертизы была диагностирована олигофрения в степени дебильности. Во время настоящего поступления поведение больного показалось врачу странным. Был направлен на исследование для разграничения олигофрении и шизофрении.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
В начале исследования больной сидит отвернувшись; односложно, неохотно отвечает на вопросы. Говорит, что «память пропала, а старое вспоминать неохота». Постепенно втянулся в экспериментальную работу, стал более разговорчив, выполнил много заданий.
Предлагавшиеся больному тексты, картинки, слова он часто сам связывал с вопросами своей жизни и с пережитыми невзгодами.
При выполнении экспериментальных заданий выяснилось, что больному доступно понимание довольно сложных для его образовательного уровня обобщений, он легко, без помощи выполняет классификацию, самостоятельно устанавливает группу измерительных приборов, одушевленных, неодушевленных предметов и т. д. Речь больного отличается богатым словарным запасом, выявляется также неожиданно большой запас представлений. Больной сообразителен (иногда это и не выявляется из-за медлительности, инертности и отсутствия направленности на задание).
В ряде экспериментальных заданий выявилась большая причудливость суждений и ассоциаций больного. Так, в опыте на опосредованное запоминание (по Леонтьеву) больной для запоминания слова «собрание» выбрал рисунок кровати, отвергнув лежащие рядом рисунки стола и стула, «так как кровать большей вместительности». К слову «сосед» он выбрал рисунок с двумя ученическими перьями, объясняя это тем, что «хотя это неодушевленные, но их два рядышком». Для запоминания слова «праздник» больной выбрал кошку, для слова «пожар» — солнце.
Классифицируя предметы, больной наряду с правильно обобщенными группами пытался объединить карточки по признаку
176 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТЮДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
элементов движения, изображенных на рисунке. «Кузнец двигает молотком, а ребенок двигает зубами». Лисицу больной также отнес к этой группе, отделив от остальных животных, так как «в ее изображении также есть элемент движения». Исключая предметы, выделяет в одной из задач «барабан», так как «зонт, наган и фуражка являются средством защиты». Относительно рисунка лыжника сказал, что это «видимость движущегося одушевленного предмета в виде человека». Сравнивая понятия, больной говорит, что «дождь — это капля, снег — пушинка, если погреть, то, когда масса сгущается, получается влага».
Объединяя в классификации посуду, называл ее «вместимости». Подобного рода причудливых выражений и своеобразных изменений слов у больного было много. Так, например, исключая предметы, больной говорит: «Конверт — это "письменное", а остальное — все "слуховое"». И далее: «Барабан осуществляет мелодию своим стуком». Правильно исключая солнце, больной говорит: «Солнышко всходит ежедневно и находится на просторах независимо от масштабов его окружения, а остальное в помещении».
Таким образом, на первый план при исследовании больного выступили явления разноплановости, инертности мышления, причудливость ассоциаций при хорошем уровне обобщений.
В данном случае доступность обобщений, сообразительность, богатый запас представлений — все это говорило против олигофрении, а наличие разноплановости и причудливости ассоциаций свидетельствовали в пользу диагноза шизофрении.
Клинический диагноз больного по получении дополнительных объективных данных и после длительного наблюдения: шизофрения.
3. Следующий больной — студент. Не стационировался, был направлен на амбулаторное исследование с целью разграничения шизофрении (простой формы), психопатии и неясного органического заболевания.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной жалуется на апатию, трудность сосредоточить мысли, невозможность заниматься какой бы то ни было работой.
Задания выполняет послушно, подчеркнуто дисциплинирован, но к факту исследования его умственной работоспособности остается совершенно безучастным, ни о чем не спрашивает, неудачами не огорчается, похвале не рад.
Новый материал понимает и запоминает хорошо. Обращает на себя внимание несоответствие выхолощенных, псевдоабстрактных связей, устанавливаемых больным в пиктограмме, и непоследовательности конкретности суждений, выступающих в классификации.
СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ 177
Так, например, пиктограмма больного состоит главным образом из штрихов и черточек (развитие — извилистые линии, справедливость — параллельные, счастье — завитушка кверху, болезнь — такая же завитушка книзу и т. д.). В классификации больной наряду с обобщенными группами объединяет доктора и термометр, кузнеца и лопату, считает, что ботинки могли бы быть отнесены к средствам передвижения, так как в них ходят.
Больной работает вообще внимательно, но, допуская в процессе такой внимательной работы ошибки, не спешит их исправить, иногда даже оспаривает, не замечая их нелепости.
Таким образом, на первый план при исследовании выступили нарушения мышления больного (выхолощенность, непоследовательность) и эмоциональная безучастность.
Клинический диагноз после стационирования: шизофрения.
Еще два примера заключений, направленных на разграничение сосудистой патологии и шизофрении.
4. Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больная говорит, что еще в детстве «стала тупицей и плаксой». Задания выполняет старательно, спокойно, во все время исследования остается однообразной, вежливой, но безучастной.
Обнаруживает хороший уровень умственного развития; больной доступно понимание абстракций и установление логических связей. Решила сложные аналогии, методику Сахарова — Выготского. Неплохо запоминала новый материал, читала, усваивала сложные инструкции. В то же время в работе, требовавшей самостоятельных рассуждений и обобщений, выявились элементы разноплановости мышления, соскальзывания, синкретические связи. Так, например, правильно в основном классифицируя предметы, установила также группу «красоты», сложив в нее бабочку, золотую рыбку и двух птиц. Сама предположила, что бабочка должна быть объединена с жуком «как насекомое», но передумала, так как жук может быть противный, вредный, и предпочла объединить его с грибом-мухомором, а бабочку — с «красотой».
В конце (при легкости абстрагирования) у больной группы назывались так: «жизнь, природа и труд».
Таким образом, у больной выявились элементы разноплановости и причудливости суждений при достаточной сообразительности и хорошей памяти.
Клинический диагноз при выписке: шизофрения.
5. При аналогичной клинической задаче (разграничение сосудистой патологии на почве ревматизма от шизофрении у больного с депрессией, идеями отношения и падением трудоспособности) экспериментальные данные оказались иными.
178 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной жалуется на забывчивость, утомляемость. Просит выяснить и устранить причину снижения работоспособности.
Задания выполняет старательно, беспрерывно проверяет свои действия и, если замечает ошибку, огорчается и тотчас исправляет ее. Следит за выражением лица экспериментатора, пытаясь ориентироваться в том, правильно или ошибочно выполняет задания. Новый материал понимает быстро, правильно, но запоминает хуже, из 10 слов воспроизвел 5, 7, 9, 8, 7, спустя час — 4 слова. Ассоциации больного (при составлении пиктограммы) в меру конкретны, содержательны, воспроизвел 11 из 15, остальные 4 приблизительно верны по содержанию, но неточны.
Суждения больного также просты, адекватны; при небольшой организующей помощи приходит к правильным обобщениям. Внимание неустойчивое; как в счетных заданиях, так и во многих мыслительных — много случайных, легко исправляемых ошибок. К концу исследования число таких ошибок нарастало.
При исследовании зрительно-моторной координации — толчко-образность движений.
Таким образом, на первый план при исследовании выступило ослабление внимания, памяти, утомляемость.
Клинический диагноз при выписке: ревматическое поражение центральной нервной системы.
6. Приводим пример заключения, составленного с целью разграничения сосудистого слабоумия с последствиями локального кровоизлияния, опухоли и атрофического заболевания мозга.
Больная жила одиноко, объективные сведения крайне скудны, в больницу поступает впервые. Образование 7 классов, работала счетоводом, давно на пенсии.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Беседовать с больной чрезвычайно трудно. Она плохо понимает обращенную к ней речь, отвечает бессвязно. В то же время старательно выполняет предлагаемые ей задания в меру своего разумения. Работает довольно долго, не утомляясь и мало отвлекаясь. При явной несостоятельности (не может читать и писать) удивляется этому и пытается объяснить, что раньше она это хорошо делала.
На первый план выступили явления выраженной сенсорной афазии и апраксии и грубые расстройства памяти. Больная узнает предметы и пытается объяснить их назначение, но часто не может их назвать. Подсказ части слова или даже всего слова полностью не помогает больной. Так, например, показаны ботинки. Больная указывает на ноги, говорит: «Их две». Экспериментатор подсказывает:
| 179 |
СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
«Боти...» Больная говорит: «Бойцы?» Показывают вишни. Больная говорит: «Из нее делают... там разные, похожие на эту, забыла все, пошла бы, купила ее и узнала бы...» Экспериментатор подсказывает: «Вишня». Больная говорит: «Вище?»
| Больная повторяет: |
| «Лошадь» «Ландыши» «Слон» «Дом» |
Больной подсказывают:
«Локоть»
«Ламбыши»
«Клон»
«Гомка»
Больную спрашивают: «Какой цвет?» Больная переспрашивает: «Кепка?» Больную спрашивают про внучку, она повторяет: «Внутри». Ее утешают: «Пройдет это». Больная переспрашивает: «Праздник?» Просят написать ее фамилию: «Жукова». Больная повторяет: «Укола?» Читая слово «погреб», больная каждый раз прочитывает его по-разному: «в погреде, в пограду, поргабе, порбебе».
Не может зашнуровать ботинок.
Больная совершенно не может писать не только под диктовку, но даже не может написать собственную фамилию. Не может списать слово, пишет лишь отдельные буквы. Беспомощна в повторении движений и поз рук. Больная ничего не помнит, не только прошлого, но даже того, что с ней только что произошло (заново поздоровалась с экспериментатором после эксперимента). Не усваивает самый короткий рассказ, фразу.
Таким образом, на первый план выступают явления амнезии, сенсорной афазии и апраксии.
Диагностического вывода в конце заключения нет, но сочетание грубых расстройств памяти, сенсорной афазии и апраксии без утомляемости может рассматриваться клиницистами как дополнительный довод в пользу диагноза болезни Альцгеймера.
Приведем примеры заключений, составленных при исследовании больных с заведомо ясным и бесспорным диагнозом. Задача в этих случаях заключалась в том, чтобы выявить, какие интеллектуальные возможности еще сохранились у этих больных и в чем сущность их дефекта.
7. Так, например, на исследование была направлена больная в исходном состоянии шизофрении, т. е. в состоянии глубокого дефекта, оставшегося неизменным на протяжении последних 10 лет. Больной 42 года, больна 25 лет.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больная по-детски радуется исследованию, как какому-то
180 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
развлечению; рада тому, что прошлась по двору, что с ней разговаривают, занимаются и т. д. Эмоциональные реакции на смысл исследования и на свои достижения и неудачи чрезвычайно поверхностны, ребячливы; радуется тому, что задача получилась правильной, что ее похвалили, совершенно не интересуясь общим выводом о состоянии ее умственных способностей и психического здоровья.
При выполнении предложенной работы мало утомляема, однообразна. В связи с предложенными ей вопросами или показанными пособиями стереотипно, одними и теми же выражениями жалуется на то, что ее все «спихивают», на то, что ей не приносят конфеток, и т. д.
Несмотря на детскость поведения, больная довольно многие экспериментальные задания в состоянии выполнить. Она классифицирует и обобщает предметы до 3 групп, устанавливает аналогию отношений между понятиями, сравнивает понятия, составляет пиктограмму, записывает изложение рассказа и т. д. При выполнении всех этих заданий обращает на себя внимание аспонтанность, расплывчатость, разноплановость суждений больной. Ей доступно понимание сложных обобщений и логических связей, но наряду с правильными рассуждениями она высказывает паралогичные, причудливые. Так, например, правильно выделив в классификации группы мебели, инструментов, измерительных приборов, животных и т. д., больная объединяет затем лопату с мебелью, так как эти вещи «наиболее нужные». Диван же отделила от мебели, соединив с велосипедом и чернильницей на том основании, что это «вещи», а остальной мебелью «чаще пользуются». В «простых аналогиях» больная отлично решала и объясняла большинство сложных задач, но с правильными решениями чередовались нелепые: «Железо кует кузнец, а дерево имеет кору», «Вода утоляет жажду, а пищу дает еда». После замечаний и возражений больная могла найти правильное решение, а затем снова с легкостью вернуться к прежнему нелепому или иному столь же абсурдному: никакого чувства обязанности следовать инструкции, никакого предпочтения истины у нее не было.
При составлении пиктограммы ассоциации больной были конкретными, но не связанными по содержанию, «пустыми». К слову «развитие» — вишни, так как «смотришь на вишни и развиваешься», к словам «теплый ветер» — платье, так как если бы было пальто, то это бы означало холодный ветер, к слову «справедливость» — портфель, так как справедливость — это человек к чему-то стремится, у него ясные мысли... К слову «разлука» больная рисует стол и объясняет это так: «Я сижу за столом одна со своими мыслями» — воспроизводит как «одиночество». К слову «сомнение» рисует забор и объясняет: «Сомнение — это значит незнание — человек валяется под забором —
СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ 181
он без всяких знаний валяется — если б не было забора, то он бы знал, забор — препятствие».
Несмотря на такие выхолощенные, бессодержательные связи, больная некоторые слова вспомнила правильно. Без напряжения и вдумывания запоминала 10 слов, рассказ и т. д. Правильно употребила в свободной беседе пословицу, но при вопросе, что значит «не все то золото, что блестит», ответила: «Это кому что нравится — вот стоят на окне цветы — вам они нравятся...»
Таким образом, на первый план при исследовании выступила аспонтанность, расплывчатость, разноплановость мышления больной. Эмоциональные реакции больной неадекватны; при кажущейся безучастности и аспонтанности поведения больной они содержат также активную негативистичность; больная пуэрильна, но в ней нет детской послушности, внушаемости. Она остается отгороженной, упорно ♦бездеятельной; принятая ею позиция беспомощности фиксирована и неподвижна.
Аналогичные вопросы о структуре дефекта были поставлены клиникой при некоторых редких заболеваниях.
8. Так, например, больная П., которой был установлен диагноз «эритремия», обращала на себя внимание склонностью к шуткам, благодушными, иногда нелепыми высказываниями.
Была направлена для характеристики структуры дефекта, так как возникали сомнения, обусловлены ли нарушения психики эритремией или имеются дополнительные, может быть, локальные нарушения.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больная не может сформулировать свои жалобы, говорит лишь, что ей трудно, она больная, ей дурно.
В процессе исследования выявляются элементы осознания своей интеллектуальной неполноценности: больная отказывается от трудных для нее заданий, охотнее выполняет доступную ей простую работу. Замечает свою несостоятельность, огорчается; следовательно, хотя отдельные поверхностно-шутливые высказывания больной наводят на мысль о благодушии, в эксперименте обнаруживаются элементы критичности.
Признаков преимущественной локальной корковой патологии не выявилось. Обращенную к ней речь понимает, легко парирует, по крайней мере простые реплики. В самостоятельной речи — легко выраженные амнестические западения. Больная читает, пишет, узнает рисунки, выполняет простые задания. Однако во всех этих действиях отчетливо выступает быстро нарастающая по мере утомляемости недифференцированность актов. Больше всего выступает недиф-
182 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
ференцированность зрительных восприятий. Рисунок ландыша она называет сиренью, сантиметр — термометром, вишни — яблоками, собаку — кошкой и т. д. В письме и чтении часто заменяет одни буквы другими. Вставляя вкладки Сегена, путает звездочку с крестиком, ромб — с длинным шестиугольником. Неловки, некоор-динированны движения больной.
При исследовании интеллектуальной деятельности на первый план выступают признаки выраженной инактивности и грубые расстройства памяти. Больная совершенно не может удержать в памяти ни слов, ни текста рассказа, ни простейших инструкций. Даже плохо узнает то, что видела раньше.
Очень показательной для характеристики интеллектуальной деятельности больной была проба с отыскиванием чисел. Поняв инструкцию, больная медленно, с трудом находила числа, но почти после каждого поиска забывала, что нужно делать дальше. Нуждалась» в подталкивании, например: «Нашли 6, а затем что нужно делать?» Тогда больная сама начинала искать 7, но, найдя, опять забывала, что делать дальше, и, если напоминаний не было, начинала просто «читать» числа какие попало.
Почти так же производилась больной любая работа: для каждого следующего акта нужен был толчок извне, после которого, спустя миг, деятельность больной угасала. При отсутствии коррекции со стороны экспериментатора начинала действовать бездумно или просто замолкала.
В заданиях, требовавших воспроизвести какой-нибудь материал, заменяла забытое вымыслом типа конфабуляций. Однако конфабу-ляции эти были крайне скудны, неразвернуты. В целом больная крайне непродуктивна. Лишь тогда, когда ей предлагают работу, доступную имбецилам (доска Сегена), она оживляется, начинает старательно, охотно, с достаточной целенаправленностью ее выполнять.
Таким образом, на первый план выступила слабость, истощае-мость, инактивность интеллектуальных актов больной, недиффе-ренцированность всех анализаторов.
Мы привели лишь небольшое количество заключений для того, чтобы показать, сколь различны они могут быть по построению и как велика их зависимость от клинической ситуации.
Так разнообразно строятся заключения в итоге исследования больных в больнице.
Это так называемое общее исследование больных.
Совсем иначе строится исследование и иначе составляется заключение при исследовании больных по какой-либо теме клиницистов. В этих случаях, как уже говорилось в главе о выборе программы исследования, должны быть подобраны однотипные
| 183 |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИК
экспериментальные методики, направленные на выяснение какого-либо запланированного исследованием вопроса. Задача как бы перемещается с анализа отдельного больного на анализ группы больных, либо стадии заболевания, либо результатов лечения определенным препаратом и т. д. (анализ отдельного больного лишается особого значения, ибо для исследования избираются больные, бесспорные в диагностическом отношении). Исследование в таких случаях строится по «жесткой» программе.
Поэтому перед началом исследования всегда необходимо заранее отобрать минимальный набор экспериментальных методик и исследовать этими методиками всех тематических больных. Совершенно иначе строятся при этом и заключения по данным экспериментального исследования. При исследовании тематических больных заключения должны быть написаны обязательно по отдельным методикам; иными словами, кроме сохранения фактических протоколов и материалов исследования, должны быть написаны также краткие заключения, но написаны так, чтобы было видно, что в каждом отдельном случае получилось в итоге каждого отдельного эксперимента.
Это необходимо для того, чтобы в конце исследования можно было подвести итоги по каждой методике в отдельности.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ
В каждом психоневрологическом учреждении использование методик экспериментальной патопсихологии вызывает некоторые организационные и методические затруднения. Эти затруднения легко преодолимы, но их необходимо учитывать с самого начала работы.
Первым возникает обычно вопрос о специализации и подготовке кадров, которым может быть поручена эта работа.
Этот вопрос может решаться по-разному в зависимости от того, какую именно работу предполагается организовать. Если в каком-либо научном или научно-практическом исследовании врач собирается на очень узком участке своей работы применить одну
184
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИК
185
или две экспериментально-психологические методики, то ему нужно лишь проконсультировать со специалистами-патопсихологами выбор этих методик, ознакомиться с литературой, изучить технику проведения эксперимента — и он может заняться этой работой сам.
Совсем иначе обстоит дело в тех случаях, когда в учреждении собираются открыть кабинет экспериментальной патопсихологии, который наряду с другими вспомогательными диагностическими лабораториями и кабинетами должен способствовать углублению клинического изучения больных.
После Постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «Об улучшении медицинской помощи населению» во многих психоневрологических больницах и диспансерах организованы такие, имеющие диагностическое значение, кабинеты экспериментальной патопсихологии. Количество их исчислялось в 1964 г. несколькими десятками, но с каждым годом сеть этих кабинетов и лабораторий растет все быстрее.
Наиболее соответствующими кадрами для работы в этих кабинетах являются патопсихологи. Решением Министерства высшего образования СССР специализация по патопсихологии введена пока на психологических факультетах трех университетов страны. Кадров этих намного меньше, чем нужно психоневрологическим учреждениям. Для экспериментально-психологической работы в детских отделениях психоневрологических учреждений используются дефектологи-олигофренопедагоги, поскольку в учебных планах отделений олигофренопедагогики имеется курс и экспериментальный практикум по патопсихологии.
Иногда возникает вопрос о том, могут ли в кабинетах экспериментальной патопсихологии работать врачи-психиатры или невропатологи. Конечно, могут, если они получат основательную переподготовку по психологии и сделают ее своей профессией.Многолетний опыт свидетельствует о том, что сочетание лечебной работы с экспериментальной не удается. Сотрудник кабинета экспериментальной патопсихологии должен исследовать не тех больных, которых он лечит, а всех тех, кого ему направляют другие врачи данного учреждения. Экспериментальная работа по исследованию психически больных является очень трудоемкой, кропотливой. Патопсихолог должен обязательно ознакомиться с историей болезни больного, провести с ним очень краткую беседу для выявления самооценки больного и установления контакта с ним. Экспериментальное исследование не должно продолжаться более
полутора часов, и оно обязательно должно быть двукратным, т. е. проводиться в два разных дня (в некоторых, очень сложных случаях, экспериментальное исследование приходится повторять 3 и 4 раза).
Затем патопсихолог должен провести анализ полученных в эксперименте данных и составить заключение по ним. Эта работа может отнять от 2 до 3 часов.
Обобщение опыта работы кабинетов экспериментальной патопсихологии психоневрологических больниц и диспансеров свидетельствует о том, что один патопсихолог, исследуя в день 2 больных, составляет в месяц 20—25 заключений. Такая нагрузка является большой и часто лишает патопсихолога возможности углубленно изучать больных и вести научно-методическую работу. Между тем даже в тех случаях, когда она ведется в практических учреждениях, например в диспансерах, с чисто практическими целями, в ней все равно всегда содержатся элементы исследования и творчества. Быть может, в недалеком будущем кабинеты экспериментальной патопсихологии будут расширены, но пока что их штат, как правило, невелик — один, изредка три человека на больницу. В таких условиях патопсихологи не успевают выполнить исследования всех тех больных, которые в этом нуждаются. Следует также учесть, что на исследования направляют самых сложных больных. Совершенно немыслимо совмещать эту работу с лечебной. Работа в кабинетах и лабораториях патопсихологии — это больше чем трудоемкий процесс.
Второй вопрос, возникающий в начале патопсихологической работы, — это вопрос об оборудовании кабинетов. Первое и основное условие — это наличие как можно более тихого, т. е. изолированного от шума, помещения. Патопсихологические исследования можно начинать без сложной дорогой аппаратуры. Главное для их проведения — квалифицированный специалист и тихая комната лаборатории. Но кое-какое оборудование все же необходимо. В конце книги приводится список оборудования и пособий, необходимых для организации работы. Часть этого оборудования приобретается в магазинах, но затем нуждается в дополнительной реконструкции. Так, например, магнитофон не может стоять в лаборатории, он должен быть вынесен в смежную комнату или коридор, а на столе экспериментатора может находиться лишь замаскированный марлевым абажуром или иным способом микрофон. Кроме того, в комнате должен находиться репродуктор, который в настоящее время монтируется обычно в коробку
86
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИК
187
магнитофона, а для экспериментальных целей он должен находиться в экспериментальной комнате.
Электрокимограф должен быть дополнен резиновой грушей, резиновой трубкой для пневматической передачи к барабанчику Марея и чернильным писчиком с двумя шарнирами (коленами).
Очень многие экспериментальные пособия, как это указано рядом со списком, могут быть изготовлены собственными силами патопсихологов. И лишь немногие пособия для классификации предметов (методики Выготского — Сахарова, методики Кооса, методики последовательности событий) должны обязательно быть изготовлены художниками по образцам. При организации кабинета необходимо также иметь возможность заказать в типографии бланки корректурной пробы, счета по Крепелину, методики Эббингауза, а также бланки протоколов по всем методикам.
Образцы пособий, приведенных в списке, были даны при описании методик. Следует только сделать следующее примечание: каждый специалист, который занимается экспериментально-психологическими исследованиями, вправе, разумеется, усовершенствовать, видоизменять экспериментальные методики и конструировать новые. Однако легкость создания новых методик обманчива. Выдумывать новые методики просто так, сидя за столом, — дело крайне несерьезное.
Не только создание новых, но и видоизменение старых методик требует тщательной методической апробации. Эта апробация должна быть проведена на группе здоровых с целью получения некоторых нормативов и на разных группах больных с целью выявления типичных способов решений, типичных ошибок и т. д. Разработка новых методик, дальнейшая апробация и усовершенствование уже принятых — работа крайне необходимая и полезная, но она должна производиться тщательно и квалифицированно; если же такой возможности нет, то лучше копировать методики, проверенные в старых лабораториях, и не заниматься необоснованным новаторством. Не следует произвольно, без должного основания менять методики ни в части изготовления пособий, т. е. материального оборудования, ни в части инструкций и порядка проведения эксперимента.
Литература
БернштейнА. Н. Клинические приемы психологического исследования
душевнобольных. Изд. 2-е. Госиздат, 1922. Бехтерев В. М. и В л ад ычко С. Д. Об экспериментально-объективном
исследовании душевнобольных. Спб., 1911.
Бондаревы.И. Методика психиатрического исследования. ВМА. Кафедра психиатрии, 1943.
ЗейгарникБ. В. Нарушения мышления у психически больных. М., 1958.
ЗейгарникБ. В. Патология мышления. М., 1962.
ЗейгарникБ. В. Введение в патопсихологию. Изд. МГУ, 1969.
ЗейгарникБ. В. иРубинштейнС. Я. Об экспериментально-психологических исследованиях в психоневрологических учреждениях. Методическое письмо ГИП МЗ РСФСР, 1956.
ЗейгарникБ. В. иРубинштейнС. Я. (ред.). Вопросы экспериментальной патопсихологии. М., 1965.
КоганВ.М.иКоробковаЭ. А. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно-трудовой экспертизы. Методическое письмо ЦИЭТИН. М., 1967.
Кононова М. П. Руководство по психологическому исследованию психически больных детей школьного возраста. Медгиз, 1963.
Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека. Изд. МГУ, 1962.
Психологические методы исследования в клинике (материалы симпозиума). Л., 1967.
Рубинштейне. Я. Методики экспериментальной патопсихологии М 1962.
Рыбаков Ф. Е. Атлас для экспериментально-психологического исследования личности. М., 1910.
Ra p ар о rt D. Diagnostic psychological testing. Chicago, 1945.
ОБОРУДОВАНИЕ КАБИНЕТОВ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ
Методические пособия
1. Классификация предметов — 70 карточек
2. Исключение предметов — 20 карт
3. Пословицы, метафоры и фразы
4. Последовательность событий: одна-две серии красочные,
остальные — фотокопии, в том числе по Бидструпу
5. Набор рассказов (печатные и изготовленные крупным шриф
том)
6. Методика Леонтьева (две серии)
7. Набор сюжетных картинок (разнообразные)
8. Методика Сахарова — Выготского
9. Куб Линка
10. Методика Кооса
11. Доски Сегена (несколько)
12. Таблицы для отыскивания чисел — 5 шт.
13. Классификация фигур
14. Методики для исследования афазий, апраксий, агнозий
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
15. Ценности
16. Методика «Клипец»
17. Методика ТАТ
18. Набор различных бланков (5—7 шт.) для исследования мыш
ления
19. Бланки корректурной пробы Крепелина и Эббингауза — по
нескольку сот
20. Методика «Уровень притязаний»
21. Бланки протоколов и обложек по нескольку сот
Аппаратура
1. Секундомеры — 2
2. Электрокимограф с записывающим чернильным устройством
3. Магнитофон со специальным монтированием
4. Наборы очков от -5 до +6