Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи
2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Пример рекомендуемого содержания ответа:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Правосторонняя нижнедолевая пневмония 3 ст. тяжести, осложненная абсцессом нижней доли правого легкого. Беременность 17-18 недель, Антенатальная гибель плода. Сепсис. Септический метроэндометрит. Инфекционно-токсический шок, ранняя гипотензивная фаза. Героин-зависимая наркомания.
Обоснование диагноза основного заболевания:наличие кашля со слизисто-гнойной мокротой, болей в грудной клетке, озноба, слабости, одышки, повышение температуры до 40ºС; объективных данных: укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого; данным рентгенографии легких: в проекции Х сегмента определяется полость с уровнем жидкости, что свидетельствует об абсцессе правого легкого.
Боли внизу живота, гнойные выделения из влагалища, отсутствие аускультативных признаков сердцебиения плода, отсутствие плацентарного кровотока (по данным УЗИ) свидетельствуют о внутриутробной гибели плода.
2. Необходимые лабораторно-инструментальные исследования:
· Компьютерная томография легких для топической диагностики абсцесса легкого
· Фибробронхоскопия для оценки возможности внутреннего дренирования абсцесса в просвет бронха, для эндобронхиальных санаций.
· Контроль АД и ЦВД, ЧДД.
· Бактериологическое исследование крови, определение чувствительности к антибиотикам.
· Ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности к антибиотикам.
· Определение концентрации электролитов в сыворотке крови, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН.
· Контроль ЭКГ, ЧСС.
· Коагулограмма (тромбоциты, фибриноген, ПДФ, агрегация тромбоцитов, антитромбин 3, время свертывания крови).
· Прокальцитониновый тест.
· Группа крови, резус-фактор
· Бактериоскопия, посев мокроты на элективные среды.
· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, аминотрансферазы.
· Обследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С и на сифилис.
· Консультации анестезиологом-реаниматологом, акушером-гинекологом, торакальным хирургом.
3. Неотложная госпитализация больной в РАО, противошоковая терапия, отсроченная гистерэктомия, санация септического очага.
Неотложные лечебные мероприятия:
· катетеризация крупных центральных вен.
· восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови: солевые растворы (физ. раствор 0.9%, ацесоль, хлосоль, раствор Рингера), реополиглюкин 400 мл. в/в капельно, альбумин 5% 200 мл в/в кап.
· стабилизация АД, путем введения гормонов (гидрокортизон 50 мг/кг в/в) или допамин 5 мл на 200 мл 10% раствора глюкозы в/в кап., до стабилзации АД.
· Оперативное лечение
· Эктирпация матки с трубами, широкое дренирование брюшной полости, дренирование полости таза через культю влагалища.
· Дренирование абсцесса:наружное: пункция и дренирование полости под КТ-контролем или внутреннее в просвет бронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа.
· Коррекция дыхательной недостаточности (продленная ИВЛ)
· Массивная длительная антибактериальная терапия: цефотаксим/метро-нидазол, амоксиклав/аминогликозид, цефоперазон/сульбактам, амфотерицин Б, флуконазол.
· Иммунозаместительная терапия (Ig человеческий, Ig G,A,M)
· Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и КОС.
· Противотромботическая терапия – антитромбин III, свежезамороженная плазма 250-400 мл/сут, гепарин, антиагреганты.
· Нутритивная поддержка (энтеральное зондовое питание)
· Удаление септического очага: торакоплевроабсцессостомия; открытая санация гнойной полости, дренирование инфицированной полости.
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Беременная Б., 28 лет, срок беременности 35-36 недель, доставлена в приемный покой родильного дома машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота, боли в области правой голени.
Из анамнеза: Беременность вторая. Первая завершилась срочными родами. Дня назад по пути из женской консультации домой поскользнулась и ударилась о ступеньки животом и передней поверхностью голени. Спустя сутки появился резко болезненный инфильтрат голени в области ушиба, затем – незначительные кровянистые выделения из половых путей, локальная болезненность по передней стенке матки, тяжесть в пояснице. Накануне температура тела повышалась до 38°С, сегодня возникло обильное кровотечение из наружных половых путей и схваткообразные боли внизу живота.
Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 38,1°С. Кожаные покровы бледные. По передней поверхности правой голени определяется инфильтрат размерами 10 х 6 см, плотный, болезненный, с размягчением в центре, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации положительный. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 32 см выше лонного сочленения. При пальпации матки – резкая локальная болезненность по передней ее стенке, тонус матки значительно повышенный, положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода аритмичное, приглушено, до 80 уд. в 1 мин. Из наружных половых путей кровотечение.
При осмотре в зеркалах: кровотечение из полости матки, раскрытие шейки матки до двух поперечных пальцев.
Результаты лабораторно-инструментального обследования:
ОАК: Эр. = 2,6*10¹²/л., Hb = 79г/л. Лейкоциты = 13*109/л, СОЭ = 41 мм/час.
ОАМ: Уд. Плотность = 1012; белок = отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты нет в п/зр.
УЗИ матки и плода:Размеры плода соответствуют сроку гестации,плацента определяется по передней стенке матки, имеется ретроплацентарная гематома занимающая до ½ поверхности плаценты.
Рентгенография правой голени: Патологии костного скелета не выявлено.