Медициналы йымнан тіркеуден шыу талоны

Медициналы йымдара тіркеу талоны

Талон прикрепления к медицинской организации

 

1.Тегі(Фамилия) _________________________________________________________

Аты(Имя) ____________________________ кесіні аты (Отчество) ____________________________________

2.Туан кні (к/аа/жж)(Дата рождения дд/мм/гг)) ___/____/______/

3. Жынысы(пол) ер (муж) ¸йел (жен)

4.лты(Национальность)________________ 5. Азаматты(Гражданство)______________________

6. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналы тіркеу нмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер (РМН)

8.Туан жері: Ел(Место рождения:Страна) ______________ ір(Регион (область)______________________

Аудан, ала(Район,,город) _______________________ Елді-мекен(Населенный пункт)__________________

7Паспорт(Паспорт) Жеке кулік(Удостоверение личности) Туу туралы кулік(Свидетельство о рождении)

´зге де ((прочие)

Сериясы(Серия)_______ Нмірі(Номер)_________Кім берді(Кем выдан): _____________________________

Берілген кні(Дата выдачи) ____/_____/_______/жылы (года)

9.Траты тратын жері (тіркелген орны) (Постоянное место жительства (место прописки):

Облыс(область)________________Аудан, ала(район, город) ____________________

Елді мекен(Населенный пункт) ________________________________________

Кше(Улица) _____________________ й(дом) _____ Птер (квартира) _____ Телефон_________________

10.Тратын жері: Облысы (Место проживания:область)__________Аудан, ала (Район, город)________________

Елді мекен(Населенный пункт) _________________________________________

Кше (улица) _____________________ й(дом) ____ Птер (квартира) _____ Телефон__________________

11. Осы медициналыйымда____________ жылдан бастап ызмет крсетіледі.

(обслуживается в данной медицинской организации с ______________ года).

12. Отбасы жадайы(Семейное положение): Бойда(холост);Трмыста емес(незамужем); йленген(женат);Трмыста (замужем); Айрылысан(разведен (а)); йелі лген(Вдовец);Жесір (Вдова).

13.Білімі(Образование): Жоары(Высшее); Аяталмаан жоары(Незаконченное высшее); Арнаулы орта(среднее спец..); Бастауыш (начальное).

14.Жмыс (оу) орны (Место работы (учебы)___________________________________________ _____________

15. леуметтік мртебесі (Социальный статус): 1- ызметкер (служащий), 2- жмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылыыны жмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер) , 5 - оушы (учащийся), 6- й шаруасындаы йел (домохозяйка), 7 – жеке ебекпен айналысатын тла (лицо,занятое индивидуальным трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жмыссыз (безработный), 10- басалар (прочее)

16. Жеілдік категориясы (Категория льготности): ОСМ (ИВОВ)–1, ОС (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала кнiнен мгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мгедек (инвалид по заболеванию) – 5, суле серiн алан адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ОС теестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, скерге шаырылушы (призывник) – 8, ебек мгедегі(инвалид труда)- 9; оныс аударушылар (переселенцы) – 10; басалар(прочее) – 99.

17. 18 жаса дейінгі балаларды ата-аналарыны ТА (ФИО родителей детей до 18 лет).

__________________________________________________________________

18. МСАК медициналы йымдарын еркін тадау кезінде йде медициналы ызмет крсету

(При свободном выборе медицинской организации ПМСП медицинское обслуживание на дому).

Кепілдендіріледі (Гарантируется); Кепілдендірілмейді (Не гарантируется).

19. Тіркеушіні ТА(ФИО регистратора) ______________________ олы (подпись) ____________________ Мен осы медициналы йыма тіркелуге келісемін (Я согласен прикрепиться к данной медицинской организации ).

20. Емделушіні олы (Подпись пациента) ___ Тіркелген кні (Дата прикрепления) ___/ ___/___/жылы(года)

21. Тіркеуден шыан кні (Дата открепления) ____/____/_______/жылы(года)

22. Себебі (Причина): Бас тарту (Отказ); Кету (Выезд); айтыс болу (Смерть).

Амбулаториялы картаны № (№ амбулаторной карты)____________ Учаскені № (№ участка)___________ __

Медициналы йымнан тіркеуден шыу талоны

(Талон открепления от медицинской организации)

 

1.Тегі (Фамилия) ________________________________________________________________________________

Аты (Имя) _____________________________кесіні аты (Отчество) _________________________________

2. Туан кні (к/аа/жж) (Дата рождения дд/мм/гг)) ___/____/______/. 3. Жынысы (Пол) ер (муж) йел жен)

4. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

5.Тіркеуден шыан кні (Дата открепления) ____/____/_______/жылы(года)

6.Себебі (Причина): Бас тарту (Отказ); Кету (Выезд);

Медициналы йым басшыны олы

(Подпись руководителя медицинской организации) _______________________________________________

ТА (ФИО)

 

М.О. (М.П..)