После АаКДС в сравнении с фоновой
частотой [20]
Дозы АаКДС Частота судорог (95% ДИ) Отношение к фоновой частоте (95% ДИ)
1-я 658 (455-954) 0.99(0.68-1.44)
2-я 488(315-757) 0.72(0.46-1.12)
3-я 635 (425-947) 0.87(0.58-1.30)
4-я 1552(1139-2116) 0.89(0.65-1.22)
Все лозы 761(633-916) 0.87(0.72-1.05)
Табл. 5.8 Число аллергических и аутоиммунных заболеваний (на 100 000), ожидаемых как случайное совпадение с проведением массовой вакцинации против ВПЧ (0-1-6 мес.) [111]
Срок после предполагаемого введения вакцины 1 день | 1 нед. | 6 нед.
Консультации в отделении неотложной помощи - девочки-подростки
Астма 2.7 18.8 81.3
Аллергия 1.5 10.6 45.8
Диабет 0.4 2.9 12.8
Госпитализация - девочки-подростки
Воспалительные заболевания кишечника 0.2 1.0 4.5
Тиреоидит 0.1 0.9 4.0
Системная красная волчанка 0.1 0.5 2.0
Рассеянный склероз, неврит слухового нерва 0,0 0.2 1.0
Консультации в отделении неотложной помощи - молодые женщины
Астма 3.0 21.2 91.5
Аллергия 2.5 17.4 75.3
Диабет 0.6 3.9 17.0
Госпитализация - молодые женщины
Воспалительные заболевания кишечника 0.3 2.0 8.8
Тиреоидит 2.4 16.6 71.8
Системная красная волчанка 0.3 1.8 7.8
Рассеянный склероз, неврит слухового нерва 0.1 3.0
Табл. 5.9 Ожидаемое число случаев аллергических и аутоиммунных заболеваний (на 100 000) у полностью вакцинированных девушек 12-15 лет как случайное совпадение в сроки 1 день, 1 и 6 недель [112]
Важным шагом в выяснении связи вакцинации с развитием того или иного заболевания является выяснение фоновых уровней патологии, в первую очередь, столь распространенной у детей, как судороги. Наблюдение за большой популяцией (около 0,5 млн.) детей в возрасте 6 нед.-23 мес. (не получавших ни АКДС, ни АаКДО выявило частоту судорог, равную 1083 на 100 000 человеко-лет наблюдения. Самая низкая частота была в возрасте 3 мес, самая высокая - в 18 мес. (582 и 2004 на 100 000 соответственно). Частота судорог в первые 4 дня после введения АаКДС во всех возрастах была сопоставима с фоновой и даже чуть ниже (отношение частот 0.72-0.99). хотя и ниже 95%-ного уровня достоверности [20].
Обвинения в связи с вакцинацией также часто выдвигаются в отношении к аллергическим и аутоиммунным заболеваниям, поэтому знание их фоновой частоты дозволяет вычислить риск их развития в поствакиинальиом периоде. Такая работы была выполнена в США и Дании в связи с введением в Календарь папилломавирус-ной вакцинации.
В США в 2005 г. - до начала вакцинации - обращение девочек-подростков по поводу иммуно-обусловленных заболеваний составило 10,3%от всех обращений. В случае массовой папилломавирусной вакцинации с 80%-ным охватом значительное число вакцинированных обратилось бы за помощью по поводу этих заболеваний в результате простого совпадения по времени (Табл. 5.8).
Поскольку по ряду заболеваний риск госпитализации молодых женщин намного выше, чем девочек-подростков, предпочтение следует отдавать вакцинации в подростковом возрасте.
Аналогичное исследование в Дании (когорта в 418 000 девушек - Табл. 5.9) не сильно отличается от данных США [112].
Ниже мы приводим данные исследований применительно к видам патологии, наиболее часто используемым противниками вакцинации в качестве аргументов против ее проведения. Здесь упомянем лишь фоновую частоту пурпуры Шенлейна-Геноха. которая равняя 4,2 на 100 000 человеко-лет (и не учащается в течение 42 дней после ведения вакцины Menactra [ 113]).
О возможности «перегрузки иммунной системы» вакцинными антигенами.Эти опасения высказываются давно и многим кажутся оправданными, особенно с расширением практики одновременного введения все большего числа вакцин. В от-аошении риска «перегрузки иммунной системы» комбинированными вакцинами ВОЗ «шозначно определила, что оснований для таких утверждений нет [1].
5. Поствакцинальные осложнения
Это утверждение основано на данных о механизме синтеза антител, специфичность которых обеспечивается вариабельными (гипермугабельными) регионами тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. Они кодируются 120 генами V (variable). 30 - D (diverse) и 15 - J (joining), расположенными на 6-й хромосоме, которые обеспечивают комбинаторное разнообразие (combinatorial diversity). Помимо этого между генами V и J расположен гипермутабильный регион, обеспечивающий дополнительное - соединительное разнообразие, (junctional diversity). Это обеспечивает возможность построения 109-10" различных молекул антител. Приняв, что в вакцине содержатся 10 антигенов и каждый из них имеет 10 эпитопов, в ответ на ее введение потребуется 102 (100) специфичностей антител. При возможности построения 109 антител иммунная система сможет одновременно ответить минимум на 10 (10 млн.) вакцин.
Существует ряд ограничений иммунного ответа, делаюших эту цифру запредельной, например, численность В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела. Но учет и этого фактора указывает на практически безграничные возможности иммунной системы. Достаточную концентрацию антител одной специфичности в крови (10 нг/мл) может генерировать около 10 В-лимфоцитов - клон, который формируется в течение 7 дней (время удвоения числа В-клеток - 0,75 дня). В 1 мл крови содержится порядка Ю7 В-лимфоцитов: полагая наличие 100 специфичностей в 1 вакцине, эта численность В-лимфоцитов сможет ответить одновременно на 10 (100 000) вакцин. Конечно, образуется более одного клона на каждую специфичность, важно учесть и роль Т-лимфоцитов и ряда других факторов, однако, очевидно, что. вводя одновременно несколько десятков вакцинных антигенов, мы и близко не приближаемся к границам возможностей иммунной системы.
Эти теоретические соображения подтверждаются и фактами: 23-валентная пневмококковая вакцина вызывает образование антител к каждому полисахариду. Одновременное вводимые 13-валентная пневмококковая вакцина и гексавакцина содержат фактически 21 вакцину (с учетом 3 полиовирусов) и минимум 36 разных антигенов -и на каждый из них ребенок отвечает образованием антител.
Иммунопрофилактика и «неспецифическая реактивность». Представления о том, что прививки ослабляют иммунитет, снижают «реактивность», повышая восприимчивость детей к любым инфекциям («перегружают иммунную систему»), имеют давнюю традицию. Они основывались на аналогии с иммуносупрессивным действием некоторых вирусных инфекций, прежде всего кори, во время которой снижается число В- и Т-лимфоцитов, задерживается развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа (в т.ч. туберкулиновой пробы) и повышается частота инвазивных бактериальных осложнений. Действительно, некоторые штаммы вакцинного вируса кори подавляют реакцию на туберкулин, однако, было показано, что частота инвазивных инфекций после коревой иммунизации не повышается (как и после введения других вакцин - этот показатель - один из важнейших при проведении прехтицензион-ных испытаний). В 90-х гг., были опубликованы данные о снижении частоты инвазивных бактериальных инфекций у детей, получивших ЛКДС.
Эти опасения стали вновь муссироваться в связи с использованием новых многокомпонентных вакцин. Вопрос об их влиянии на риск развития «нецелевых» инфекций был подвергнут исследованию, в которое были включены все дети Дании (более 815 тысяч) на протяжении 1990-2002 гг. (2 900 000 человеко-лет наблюдения). Учи-
5. Поствакцинальные осложнения
тывались все случаи госпитализации по поводу ОРЗ, вирусной и бактериальной пневмонии, ОКИ, сепсиса, бактериального менингита, вирусных поражений 1ДНС [114]. Полученные результаты показали, что введение вакцин, в т.ч. комбинированных (АДС-полио. АаКДС-полио, MMR) не только не повышает относительный риск госпитализации ребенка по поводу «нецелевой» инфекции, но и в отношении некоторых из них снижает этот риск.
В Англии в результате 10-летних наблюдений не было выявлено учащения госпитализаций детей в течение 90 дней после введения MMR ни по поводу вирусных, ни бактериальной инфекций. В течение 30 дней после прививки имело даже место сокращение числа госпитализаций по поводу бактериальных (ОР = 0.68, 95% ДИ 0.54-0.86) и вирусных болезней (ОР = 0.68, 95% ДИ 0.49-0.93) [115].
В отношении живых вакцин (БЦЖ, ЖКВ) стимуляция гетерологического иммунитета была продемонстрирована в нескольких исследованиях (в т.ч. двойных слепых и близнецовых), проведенных в развивающихся странах. В группах привитых живыми вакцинами детей смертность была в 2,1-5,0 раз ниже, чем в контрольной группе, где вводились плацебо или инактивированные вакцины [116].
Некоторые родители стремятся отложить вакцинацию хотя бы на несколько месяце. Это сопровождается большей частотой интеркуррентных инфекций у детей старше 6 мес. и не улучшает их развитие. Было показано, что своевременно вакцинируемые на 1 -м году дети в возрасте 7-10 лет не отличаются по нервно-психическому развитию от несвоевременно привитых, а по многим тестам даже опережают их [117].
Эти наблюдения снимают проблему «снижения неспецифической реактивности» и повышения инфекционной заболеваемости под влиянием вакцин, которая пугает родителей и многих врачей.
Иммунопрофилактика и аллергическая заболеваемость. Попытки в прошлом связать рост аллергических заболеваний в развитых странах с «аллергизацией» вакцинами были убедительно опровергнуты исследованиями, показавшими отсутствие атияния вакцин на уровни IgE и антител этого класса [1]. Им на смену пришли утверждения о том. что причиной возрастающей аллергизации является снижение острой заболеваемости и. тем самым, уменьшение стимуляции микробами иммунного ответа Th-1-типа в пользу преобладании ответа Th-2 типа («гигиеническая гипотеза» роста аллергических заболеваний). Однако, эта гипотеза базируется на данных, в основном, о влиянии острой респираторной заболеваемости в первые 6 мес. жизни ребенка, тогда как иммунопрофилактика предотвращает основную массу заболеваний, проявляющуюся в более старшем возрасте. Стимуляция вакцинами иммунной системы в первые 6 мес. жизни, обусловливающее протективнй эффект, может быть даже полезной в защите от «аллергизации» ребенка.
Популяционные исследования о связи вакцинации с аллергией дали результаты, во многом отражающие особенности изучаемой популяции. Так, в скандинавских странах. Эстонии и Германии заметного влияния БЦЖ на аллергическую заболеваемость выявлено не было, тогда как в Испании и Сенегале наблюдался слабый защитный эффект. Из 10 достоверных работ по влиянию коклюшной вакцины в 2 выявлена слабая позитивная связь аллергии и АКДС-вакцинации, в 2 - негативная, тогда как в 6 связи найдено не было. [118]. И в недавнем исследовании влияния коклюшной вакцинации в Англии на частоту «свистящего дыхания» (2400 эпизодов у 6 000 детей,
5. Поствакцинальные осложнения
23 000 человеко-лет наблюдения) не было выявлено какой-либо связи между этими событиями [119].
Из 7 исследований влияния коревой (или КПК) вакцинации в 5 не было найдено какой-либо связи с частотой атопии, астмы, сенного насморка, тогда как в 2 исследованиях была показана слабая протективная роль вакцинации.
Наиболее внушительный материал представили датские исследователи - когорта из всех детей Дании (817234 ребенка), рожденных между 1991 и 2003 гг. Оказалось, что получившие MMR дети реже госпитализируются по поводу астмы (ОР 0,75. 95% ДИ 0.73-0.78) и используют меньшее число курсов противоастматической терапии (ОР 0,92, 95% ДИ 0.91-0.92). В еще большей степени протективный эффект выражен в отношении тяжелой астмы - астматического статуса (0.63, 95% ДИ: 0.49-0.82) и использования таких специфических средств, как штгаляционные р-агонисты длительного действия (ОР 0.68, 95% ДИ 0.63-0.73) 1120].
Сходные данные были получены в отношении полиовакцины. На материале 2500 детей в Нидерландах было показано, что вакцинация АКДС+ИПВ+ Хиб не увеличивает частоту атопической экземы и рецидивирующего обструктивного бронхита по сравнению с не полностью привитыми и не привитыми. Описанное отдельными авторами увеличение частоты «реактивного заболевания бронхов» после применения пневмококковой конъюгированной вакцины было признано ВОЗ неубедительным [1].
Сопоставление кривых заболеваемости астмой детей 5-14 лет и вакцинальной нагрузки в США также не подтверждает наличие связи между ними: рост заболеваемости астмой с 6 до 10% пришелся на 1980-1995 гг., когда количество прививок в календаре оставалось стабильным. К тому же выводу привели наблюдения более чем за 1000 детей в течение 14 лет. И, наконец, в недавно опубликованном проспективном когортном исследовании, начатом полстолетия назад, у 8 000 лиц, достигших возраста 44 лет (!), никакого влияния вакцинации в детстве (АКДС, полиомиелит, оспа) на частоту астмы и других атопических проявлений выявлено не было [121].
И в отношении гриппозной вакцины, прежде всего инактивированной. связи с заболеванием астмой или развитием ее обострений выявлено не было [47]. Более того, ряд исследователей показали снижение частоты обострений астмы во время гриппозного сезона у вакцинированных. В отношении живой гриппозной вакцины данные противоречивы, так что ее считают противопоказанной у детей с обструктивными эпизодами и астмой [122]..
Интересны наблюдения в группах детей, семьи которых следуют антропософским правилам жизни (натуральное питание, ограничение антибиотиков, антипиретиков и вакцин). Было показано, что использование антибиотиков и антипиретиков в раннем возрасте действительно повышает частоту астмы и других аллергических болезной, но вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита не оказывает влияния на частоту аллергических болезней. Позже в исследовании 15 000 таких детей в 5 странах Европы была показана протективная роль в отношении аллергии как заболевания корью, так и коревых прививок. Однако, при исключении детей, имевших атопические проявления на I -м году протективный эффект вакцинации практически исчез [123].
Интерпретируя эти данные можно заключить, что снижение заболеваемости управляемыми инфекциями благодаря вакцинации не сопровождается повышении
5. Поствакцинальные осложнения
частоты аллергических болезней. Снижение под влиянием вакцинации частоты аллергии, отмеченное многими авторами, вероятно и имеет место, хотя по силе воздействия ово незначительно в сравнении с комплексом негативных факторов.
Энцефалит, энцефалопатия. Паническая волна опасения энцефалита в 70-х годах снизила охват вакцинацией против коклюша, что привело к эпидемии в ряде стран с большим числом серьезных осложнений. Проведенное в 1979 г. Британское исследование энцефалопатии (учет всех случаев неврологических расстройств в течение 1 месяца после прививки АКДС) дало неопределенные, статистически незначимые результаты; последующие 10 лет не выявили различий в частоте серьезных остаточных изменений у привитых детей и в контроле. Эти и другие факты вселяют сомнения в возможность связи энцефалита с прививкой против коклюша.
С 1965 по 1987 г. мы наблюдали всего 7 случаев энцефалита, расцененных как следствие АКДС; у части этих детей ретроспективно было диагностировано вирусное или дегенеративное поражение ЦНС. В последующие годы расследование связи всех подозрительных на энцефалит заболеваний с вакцинацией АКДС показало, что их вызывали другие конкретные причины.
В США вопрос о связи прививок со стойкими изменениями ЦНС был вновь исследован (методом случай-контроль) на контингенте в 2 млн. детей 0-6 лет в течение 15 лет (1981 -1995 гг.). Не было выявлено ассоциации между прививками (в течение 90 дней после АКДС или MMR) и патологией ЦНС. При исключении детей с заболеваниями ЦНС известной этиологии относительный риск развития поражения ЦНС в течение 7 дней после АКДС составил 1,22 (ДИ 0,45-3,1). а в течение 90 дней после МMR - 1.23 (ДИ 0.51-2,98), что указывает на отсутствие причинной связи [124].
Природа «энцефалопатии с развитием стойкого неврологического дефицита» была недавно расшифрована у 14 больных с судорогами, в основном, клоническими, в половине случаев длительностью >30 мин при Т° <38°, возникшими в течение 72 ч после коклюшной прививки. В последующем у 8 детей была диагностирована тяжелая мио-клоническая эпилепсия грудного возраста (ТМКЭ - синдром Dravet), у 4 - пограничная ее форма, у 2 - синдром Леннокса-Гасто. 70-80% детей с ТМКЭ имеют мутацию al в субъединице гена натриевого канала нейронов (SCN1A). Эта мутация, в основном, «де ново», была выявлена у 11 из 14 больных с энцефалопатией (у всех детей с ТМКЭ и у 3 из 4 детей с ее пограничной формой) [125].
Эти достаточно убедительные данные, тем не менее, противниками вакцинации интерпретируются как неблагоприятное влияние коклюшной вакцины на фенотип ребенка, имеющего, в общем то. невинную мутацию. Но и это мнение нашло свое опровержение в работе показавшей, что у детей с мутацией SCN1A дальнейшее интеллектуальное развитие и характер судорог не отличались в зависимости от того, началась ли энцефалопатия в течение 2 дней после коклюшной вакцинации, или же в более поздние сроки, или вообще до вакцинации. Более того, введение последующих доз вакцины не изменило характера патологии у этих детей [126].
Подобные исследования позволяют не только опровергнуть ошибочные мнения, но и продвинуть наше понимание истинных причин неврологических осложнений.
Синдром внезапной смерти и вакцинация. Повод говорить о наличии связи синдрома внезапной смерти, детей (СВДС) с вакцинацией давало учащение случаев СВСД - «смерти в кроватке», в возрасте 2-4 мес, что по времени совпадает с началом
5. Поствакцинальные осложнения
прививок. То, что это совпадение по времени и не имеет причинно-следственной связи, было четко продемонстрировано в ряде убедительных исследований, в основном для АКДС.
И по нашим данным (более 400 случаев СВДС). подозрение на ее связь с введением АКДС и ОПВ не возникало ни в одном случае, не было таких сообщений и в системе наблюдения за поствакцинальными осложнениями.
Поскольку появление новых вакцин, продолжает беспокоить публику, исследования этого вопроса продолжаются. Одна из последних работ на эту тему провела анализ возможной связи СВСД с введением 6-валентной вакцины (АаКДС, ИПВ, Хиб, ВГВ). Сопоставление 307 случаев СВСД и 921 контроля не выявил какой-либо ассоциации с прививкой, проведенной 0-14 дней ранее.
Широкое использование гриппозной вакцины у пожилых лиц сопровождается отдельными случаями внезапной - кардиальной - смерти пожилых людей после вакцинации. Так. В октябре 2006 г. в Израиле в 2 амбулаториях было зафиксировано 4 случая смерти пожилых людей (все старше 65 лет), получивших гриппозную вакцину. Это привело к временному прекращению вакцинации, которая была возобновлена через 2 недели - после доказательства отсутствия связи с ней смертельных исходов. Эти доказательства базировались на сопоставлении смертности пожилых (старше 55 лет) лиц с учетом возраста и наличия патологии. Оказалось, что смертность в период до 14 дней после гриппозной прививки в 3 раза меньше, чем в ее отсутствие.
В ноябре 2006 г. в Нидерландах также были зафиксированы 4 случая внезапной смерти после гриппозной прививки у лиц в возрасте 53. 58. 80 и 88 лет. Связь с вакцинацией на основании медицинских и статистических данных была опровергнута: было показано, что вероятность смерти, по крайней мере, одного человека в каждой их этих возрастных категорий в день вакцинации равен 0,016, что в 330 раз больше, чем вероятность, что никто в день вакцинации не умрет.
Эти данные позволили ряду стран Европы, отложивших начало гриппозной вакцинации, возобновить их после соответствующего сообщения Европейского Центра контроля болезней (ECDC).
Отосклероз и коревые прививки.В макрофагах и хондробластах из воспалительного экссудата среднего уха лиц с отосклерозом повторно находили белки вируса кори, что поставило вопрос о возможной роли и вакцинного вируса в развитии болезни. Исследования в ФРГ показали, однако, что повышение охвата вакцинацией против кори сопровождается существенным снижением частоты отосклероза - это может подтверждать связь его развития с корью, но никак - с вакцинацией.
Вакцинация против гепатита В и рассеянный склероз. Обвинение о связи рассеянного склероза с прививкой против гепатита В было выдвинуто в 1997 г. невропатологом, у жены которого это заболевание развилось через несколько недель после прививки. Тиражирование этого заявления привело к снижению охвата прививкой, очень популярной во Франции: к концу 1998 г было введено более 70 млн. доз вакцины, ее получили более 1/3 населения Франции и более 80% лиц 16-20 лет.
Вопрос о возможной связи этой прививки с рассеянным склерозом был подвергнут изучению Комиссией по наблюдению за побочными действиями лекарств ВОЗ. Уже в 1997 г, исследование методом «случай-контроль» в Париже и Бордо показало, что повышения риска первого эпизода рассеянного склероза (или другого лемиелини-
5. Поствакцинальные осложнения
зярюшего заболевания) после вакцинации ВГВ практически нет: в группе привитых ВГВ частота рассеянного склероза оказалась такой же, как и среди не вакцинированных (1:300 000 у взрослых и 1:1 000 000 у детей). Эти данные подтвердились и в ис-^тедованиях, охвативших 18 неврологических клиник Франции, а также в Англии, США, Канаде. Италии. Сообщения о развитии неврологического заболевания после прививки целиком объясняется ростом числа вакцинированных (с 240 000 в 1984 г до 8 400 000 в 1997 г). Вопрос о безопасности вакцинации против гепатита В обсуждался ва Консультативном Совещании ВОЗ в сентябре 1998 г., рассмотрев 3 гипотезы, рекомендовало продолжать вакцинацию против гепатита В.
Гипотеза о совпадении по времени дебюта рассеянного склероза и вакцинации была признана наиболее вероятной, поскольку возрастно-половая характеристика случаев рассеянного склероза, развившегося вскоре после вакцинации, соответствует таковой больных, не вакцинированных против гепатита В.
В пользу гипотезы о роли прививки как пускового фактора у генетически предрасположенных лиц могло бы говорить некоторое повышение относительного риска развития рассеянного склероза после введения как гепатитной, так и других вакцин iOP=1.3-1.8). Однако ни в одном из исследований это повышение не достигало уровня достоверности (95%-ный доверительный интервал 0,4-6,0), а в ряде из них повышения ОР не было найдено вообще.
Третья гипотеза - о причинной связи между гепатитной вакцинацией и рассеянным склерозом, была отвергнута; никакой связи между инфекцией вирусом гепатита В и демиелннизирующими заболеваниями никогда отмечено не было.
Поскольку противники вакцинации выдвигали обвинения в том. что вакцинация может способствовать развитию рассеянного склероза и в более поздние сроки, был сопоставлен вакцинальный статус 143 больных рассеянным склерозом с дебютом в возрасте до 16 лет с контрольной группой в 1122 детей того же возраста и места проживания. Было показано отсутствие связи вакцинации против гепатита В и начала болезни через 3 года после прививки (ОР 1,03, 95%-ный ДИ 0.62-1,69), а также хп интервалов 1, 2.4, 5 и 6 лет [127).
Полирадикулонейропатия Гийена-Барре (ПГБ) и вакцинация. Интерес к этой проблеме возник после того, как в США было сообщено о связи этого синдрома (частота 1:100 000 доз) с использованием гриппозной «свиной вакцины» A/New Jersey в 1976-1977 гг. Для других гриппозных вакцин такой связи не было выявлено, частота у вакцинированных составила 1:1 млн.. т.е. мало отличалась от фоновой. Тем не менее, этот вопрос не был закрыт.
Вопрос был заново изучен в Великобритании в группе медицинских практик с 1,8 млн. зарегистрированными пациентами. За 1992-2000 гг. всего было 228 случаев ПГБ со стандартизованным показателем заболеваемости 1.22 на 100 000 человеко-лет (95% ДИ 0.98-1.46) у женщин и 1.45 (95% ДИ1.19-1.72) у мужчин. Лишь в 7 случаях (3.1 %) начало ПГБ пришлось на первые 42 дня после вакцинации: в 3 из 7 случаев - гриппозной. Таким образом, относительный риск развития ПГБ в первые 6 недель после иммунизации составил всего 1.03 (95% ДИ 0.48-2.18). что указывает на полное отсутствие связи [118]. Продолжение этих наблюдений до 2005 г. также не выявило ассоциации ПГБ с гриппозной прививкой: частота ПГБ в течение 90 дней после прививки
5. Поствакцинальные осложнения
составила (на 100 000) 0,76 (95% ДИ 0,41-1,40), а после гриппополобного заболевания - 7,35 (95% ДИ 4,36-12,98) [ 128].
Наблюдение за ПГБ после прививок против пандемического (свиного) гриппа H1N1 показало незначительное (0,8:1 000 000) превышение фонового уровня, что намного ниже риска серьезных осложнений гриппа [129].
Мнение об ассоциации ПГБ с массовой вакцинацией ОПВ (на основании сообщения из Финляндии) было опровергнуто после тщательного анализа. Оно не подтверждается и нашими наблюдениями за острыми вялыми параличами.
Наблюдение за безопасностью менингококковой вакцины Менактра у подростков в США не выявило существенных различий в частоте синдрома ПГБ между вакцинированными и не вакцинированными.
Аутизм и иммунопрофилактика. Проблема была поднята в появившейся в 1998 г. статье д-ра Wakefield, поставившая развитие аутизма и хронических расстройств кишечника у этих детей в связь с введением вакцины MMR. Это сообщение вызвало значительную тревогу, поскольку в последние годы во многих странах отмечается рост (в 2-3 раза) заболеваемости аутизмом и другими заболеваниями этого спектра (pervasive developmental disorders), частота которых достигла 0.6-1,06% детского населения (очевидно, из-за расширения диагностических рамок данной патологии). Последовал спад охвата этими прививками во многих странах с ростом заболеваемости. В Англии с 1998 г охват снизился с 92 до 80%, заболеваемость корью повысилась до 1370 случаев в 2008 г. и столько же - в 2009 с 2 летальными исходами [130]. Заболеваемость корью повысилась и в США, Австрии, Израиле, Италии. Швейцарии [1].
Связь аутизма с MMR была опровергнута рядом тщательно проведенных исследований, приводить которые излишне. Точку в этом вопросе поставили работы, показавшие, что иммунный ответ на коревую прививку у детей с аутизмом не отличается от такового у детей без аутизма. А РНК вакцинного коревого вируса в биоптатах кишечника у детей с кишечными расстройствами с аутизмом и без аутизма выявлялся одинаково часто, а в моноцитах периферической крови она была обнаружена у 1 ребенка с аутизмом и у 2 - в группе сравнения.
Британский Медицинский Совет обвинил д-ра Wakefield в несоблюдении этических норм при проведении своих исследований и действиях, направленных против интересов исследуемых детей, а журнал Lancet отозвал его статью как содержащую фальсифицированные факты. Д-р Wakefield преследовал и корыстные выгоды: он готовил собственную «безопасную» коревую моновакцину (утверждая, что аутизм имеет связь только с тривакциной MMR), а также получал деньги от адвокатской конторы, специализировавшейся на обслуживании исков по компенсации вреда от прививок. Он был лишен права заниматься медицинской деятельностью, обвинения предъявлены и его соавторам.
Эта история получила большой резонанс во всем мире, но не убедила многих противников вакцинации - для них д-р Wakefield превратился в «мученика за идею». И в России до сих пор вопрос об аутизме и прививках появляется на страницах СМИ.
Мсртиолят - натриевая соль тиосалицилата этилртути - в течение многих лет применяется как антибактериальный консервант в разных инактивированных вакцинах, вводимых парентерально. Этот консервант в течение многих лет «подозревался»
5. Поствакцинальные осложнения
противниками вакцинации, в последние годы и его стали связывать с развитием аутизма (?) и рекомендовать хелатную терапию больных аутизмом детей (около 10 000 в США), которая не только не имеет доказанной эффективности, но и может быть смертельно опасной. И хотя анализ данных на эту тему никакой связи мертиолята в вакцинах с аутизмом найдено не было, общественное мнение не успокаивалось.
Затеянное Конгрессом США разбирательство вопроса о мертиоляте - типичная популистская затея, поскольку не было найдено ни одного сообщения о его побочном действии в вакцинах. Ребенок до возраста 6 мес. с 3 прививками (АКДС, Хиб, ВГВ) получает всего 187,5 мкг ртути (намного меньше, чем, например, с некоторыми видами рыбы). Уровни ртути в крови у новорожденных, детей 2 и 6 мес. были невелики, достигая в течение 1-го дня после вакцинации всего 5.0±1.3, 3.6±1.5 и 2.8+0.9 нг/мл соответственно, они быстро возвращались к довакцинальному уровню. Выделение мертиолята с калом происходило с временем полувыведения 3,7 дня [131]. Тем не менее, были приняты «опасливые» рекомендации, призывающие производителей снизить дозы мертиолята в вакцинах. Надо сказать, что это не вполне логичное заключение вызвало обеспокоенность; в частности, в США все меньше детей стали прививать против гепатита В в периоде новорожденное™, что, по расчетам, подвергало риску-заражения гепатитом около 2000 новорожденных в год в результате ошибок с обследованием беременных.
Уже в 2004 г. появились исследования, давшие отрицательный ответ на вопрос о вреде мертиолята. Изучение психомоторного развития по 42 параметрам более 1 тысячи детей 7-10 лет показало, что более высокая доза мертиолята. полученная с вакцинами и иммуноглобулином в возрасте 0-7 мес. ассоциировалась с более высокими i на 1 балл) показателями тонкой моторной координации, внимания и самостоятельной деятельности. Более высокая доза мертиолята в возрасте 0-28 дней ассоциировалась с меньшей (на 1 балл) способностью речевой артикуляции, но с большими (также на 1 балл) показателями тонкой моторной координации [132]. Окончательно эта тема была закрыта исследованием методом случай-контроль (256 детей с аутизмом и 752 - контроль), показавшим отсутствие связи аутизма с проведением прививок вакцинами, содержащими мертиолят [137].
Многие фирмы создали вакцины без мертиолята или с уменьшенным его содержанием: эта уступка необоснованным опасениям общества несколько повысила стоимость вакцин, а противники вакцинации переключились на другие консерванты и добавки, безвредность которых многократно доказывалась - подробности см. у А.Н. Мац [109].