АНКСИОЛИТИКИ И АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Средства, влияющие на психоэмоциональную сферу, то есть на высшую нервную деятельность, эмоции и поведение. По направленности действия они делятся на три группы: 1) средства, угнетающие психоэмоциональную сферу; 2) средства, стимулирующие психоэмоциональную сферу; 3) галлюциногены, быстро вызывающие кратковременные психозы, поэтому в качестве лекарственных средств их не применяют, а используют в экспериментальной медицине для воспроизведения психозов. Они заслуживают внимания и в социальном аспекте, так как вызывают психическую зависимость. К ним относятся ЛСД-25, мескалин и др.
Сегодняшняя лекция посвящена средствам, угнетающим психоэмоциональную сферу. Они делятся на три группы: 1) седативные средства; 2) анксиолитики; 3) антипсихотические средства.
Седативные средства. Основным эффектом этих средств является седативный, то есть успокаивающий. Вместе с тем они потенцируют, то есть усиливают эффекты анальгетиков, снотворных, противоэпилептических, спазмолитических, сосудорасширяющих и др. средств. К ним относятся натрия бромид, калия бромид, бромкамфера, ново-пассит; лекарственные формы из корня и корневища валерианы (настойка, настой, экстракт), средства, содержащие препараты валерианы (валокормид, корвалол, валокардин и др.); лекарственные формы из травы пустырника (настойка, настой, экстракт, брекет); лекарственные формы из травы пассифлоры (настойка, экстракт жидкий); настойка шлемника байкалбского и др. Среди седативных средств большое место занимают соли брома, фармакология которых была изучена в лаборатории И.П. Павлова. Это были первые психотропные средства, поэтому Павлов является основоположником психофармакологии, или фармакологии высшей нервной деятельности (портрет в книге). Им было показано, во-первых, что бромиды усиливают процессы торможения и востанавливают равновесие между процессами торможения и возбуждения в коре головного мозга, особенно при повышенной возбудимости ЦНС; во-вторых, дозы этих средств зависят от типа нервной системы и ее функционального состояния. Так, лицам со слабым типом нервной системы нужны меньшие дозы, чем с сильным типом и колеблются от 0,1-1,0; в третьих, что вещества, возбуждающие психическую деятельность, например кофеин, повышают концентрацию бромидов в коре головного мозга. В связи с этим широко применяют бромиды с кофеином (микстура Павлова). Доза кофеина тоже индивидуальна.
Фармакодинамика бромидов. Они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, распределяются главным образом экстрацеллюлярно. Период их полувыведения равен 12 дням. Выделяются через почки, кишечник, потовые, молочные железы, кожу и слизистые оболочки.
Показания к применению седативных средств. 1) здоровым людям при реактивном состоянии (расстройство, настойка валерианы во всех аптечках); 2) при повышенной раздражительности; 3) при неврозах; 4) при болях в сердце невротического характера (валокармид, корвалол и валокардин); 5) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 6) для потенцирования эффектов анальгетиков, снотворных, противоэпилептических, спазмолитических средств, сосудорасширяющих средств; 7) в начальную стадию гипертонической болезни и т.д.
Седативные средства хорошо переносятся, не вызывают серьезных побочных эффектов, поэтому широко применяются главным образом амбулаторно, особенно при лечении лиц пожилого и старческого возраста.
Вместе с тем следует помнить, что бромиды кумулируют и при длительном применении в достаточных дозах могут вызвать хроническое отравление-бромизм. При этом появляются общая заторможенность, снижение памяти, угри, кашель, насморк, слезотечение, понос, зуд кожи, что связано с раздражением тканей на местах выделения бромидов. Необходимо препараты отменить и ускорить их выведение из организма. С этой целью назначают до 10-15 гр. в сутки хлористого натрия (поваренной соли), обильное питье и мочегонные средства.
Анксиолитики устраняют симптомы невротического происхождения: страх, тревогу, внутреннее напряжение, уменьшая реактивность организма на внешние раздражители и вызывая спокойствие и невозмутимость. Они своего рода адаптогены, повышающие устойчивость организма к повседневным стрессовым реакциям. Это их основной анксиолитический эффект. Их также называют транквилизаторами, атарактиками, антифобическими средствами. Большинство из них вызывают седативный эффект, некоторые – снотворный, мышечнорасслабляющий и противосудоржный эффекты. Эти средства потенцируют эффекты снотворных, противоэпилептических средств, средств для наркоза, этилового спирта, анальгетиков, спазмалитиков, местноанестезирующих, сосудорасширяющих и других средств.
В отличии от антипсихотических средств они не влияют на вегетативную иннервацию, кроме амизила, не обладают антипсихотическим действием и не вызывают экстрапирамидный синдром, зато вызывают лекарственную зависимость.
Классификация:
1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов, то есть производные бензодиазепана;
2. Агонисты сератониновых рецепторов;
3. Средства различного типа действия, куда относятся производные пропандиола, производные дифенилметана, препараты разных химических групп.
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов.
Большинство из них обладают выраженными анксиолитическим, седативным, снотворным и другими характерными для анксиолитиков эффектами. Эти препараты вызывают психическую и физическую зависимость.
Механизм действия. Главным образом в лимбической системе – центра формирования эмоций, они возбуждают бензодиазепиновые рецепторы, которые функционально связаны с ГАМК-рецепторами и ионоффами хлора, что приводит к повышению чувствительности ГАМК-рецепторов к ГАМК, в следствии чего увеличивается проницаемость мембран нейронов к отрицательно заряженному хлору. Он более активно поступает в клетку, увеличивается электроотрицательность внутренней поверхности мембраны, возникает гиперполяризация нейронов и удлинняется постсинаптический тормозной потенциал (усиливается процесс торможения). Функциональная активность лимбической системы и ее связь с корой головного мозга нарушаются, эмоциональный фон снижается. Эти препараты также возбуждают бензодиазепиновые рецепторы восходящей части ретикулярной формации, снижая и ее активность. Все это лежит в основе анксиолитического, седативного и снотворного эффектов.
Миорелаксантный эффект связан с угнетением спинальных полисинаптических рефлексов и нарушением их супраспинальной регуляции. В связи с чем эти средства называют центральными миорелаксантами. (Вы изучили переферические миорелаксанты).
Классификация. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов по скорости элиминации из организма делятся на препараты:
1. длительного действия (t1/2=24-48ч), куда относятся феназепам (он самый активный), диазепам (сибазон, реланиум), хлордиазепоксид (хлозепид);
2. средней продолжительности действия (t1/2=6-24ч) – нозепам, лоразепам, алпразолам;
3. короткого действия (t1/2-6<часов) – мидазолам.
К агонистам сератониновых рецепторов относится буспирон. Он обладает выраженной анксиолитической активностью. Седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным эффектами не обладает. Действие препарата развивается через 1-2 недели. Слабо выражена способность вызывать лекарственную зависимость.
К производным пропандиола относится мемротан, он является родоначальником анксиолитиков и был внедрен в практическую медицину в 1952 году. Препарат обладает достаточным анксиолитическим и другими эффектами, характерными для анксиолитиков. К нему быстро развиваетсялекарственная зависимость. В настоящее время применяется редко.
К производным дифенилметана относится амизил. Он является центральным М-холиноблокатором. Его психотропные эффекты связаны с блокадой М-холинорецепторов в лимбической системе и восходящей части ретикулярной формации. Амизил блокирует М-холинорецепторы и в черной субстанции и обладает противопаркинсонической активностью в отличие от других анксиолитиков. Препарат блокирует и периферические М-холинорецепторы, поэтому вызывает атропиноподобные эффекты: расширяет зрачок, уменьшает секрецию экзогенных желез, в отличие от других препаратов расслабляет гладкие, а не скелетные, то есть он один из анксиолитиков влияет на вегетативную иннервацию. К препаратам этой группы относится и гидроксизин (атараск), который блокирует Н1 и в отличие от других препаратов обладает противозудной активностью.
К препаратам разных химических групп относятся оксилидин, мебикар, мезапам. Они в отличие от «классических» анксиолитиков обладают слабым анксиолитическим эффектом, не вызывают седативный, снотворный, миорелаксантный и противосудорожный эффекты. Меньше нарушают работоспособность, их шире применяют в дневные часы («дневные анксиолитики»).
Показания к применению.
При: 1.реактивном состоянии здоровым лицам (расстройства, психоэмоциональное перенапряжение); 2. неврозах, сопровождающихся страхом, тревогой, навязчивыми идеями и т.д. 3. психопатиях; 4. широко применяется при бессоннице, в первую очередь производные бензодиазепама; 5. подготовке больных к операции для устранения страха, потенцирования средств для наркоза, местных анестетиков, и переферических миорелаксантов; 6. для потенцирования эффектов наркотических анальгетиков: в послеоперационном периоде, инфаркте миокарда и т.д. ненаркотических анальгетиков – при зубной, головной боли и т.д.; 7. для атаральгезии – одного из видов общего обезболивания – диазепам вместе с наркотическим анальгетиком (фентанил); 8. производные бензодиазепина: диазепам (сибазон, реланиум) в инъекциях для купирования судорог; 9. повышенном мышечном тонусе, сопровождающем заболевания спинного и головного мозга, миозитах, бурситах, артритах; 10. язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лучше амизил, уменьшаюшим холинергические влияния на желудочно- кишечный тракт; 11. ишемической болезни сердца вместе с антиангинальными средствами; 12. в начальных стадиях гипертонической болезни; 13. эпилепсии вместе с противоэпилептическими средствами; 14. амизил при паркинсонизме; 15. для облегчения абстинентного синдрома, при зависимости к этиловому спирту, при наркомании и т.д.
Побочные эффекты. 1) вызывают психическую и физическую зависимость; 2) снижают умственную и физическую работоспособность, вызывая сонливость, общую и мышечную слабость, ухудшают память, то есть вызывают амнестический эффект; 3) снижают либидо, потенцию. Все это характерно, в первую очередь, для производных бензодиазепина и пропандиола. Амизил вызывает атропиноподобные эффекты: повышает внутриглазное давление, вызывает сухость во рту, тахикардию, запоры. Анксиолитики могут вызвать и другие побочные эффекты, заслуживающие большего внимания названы. Применение анксиолитиков не должно выходить из-под контроля врача.
Антипсихотические средства внедрены в практическую медицину в 1952 году, первыми из которых были аминазин и резерпин. До них больных с психозами, например шизофренией, лечили инсулином, снотворными, седативными средствами, с помощью коразола проводили судорожную терапию. Но эти средства почти не помогали. С появлением антипсихотических средств психозы стали лечить и некоторые излечивать или вызывать ремиссию. Они изменили вид психиатрической клиники. Она перестала быть похожей на тюрьму. Называть антипсихотические средства нейролептиками, как это до сих пор делают многие, неверно, поскольку нейролептический синдром, выражающийся эмоциональной индифферентностью, то есть безразличием к окружающей обстановке, двигательным оцепенением и тремором, является не главным, а побочным, сдерживающим применение этих средств. По побочным эффектам лекарства не называют.
Эффекты антипсихотических средств. Они: 1) устраняют продуктивную симптоматику психоза (бред-суждение, несоответствующее действительности), галлюцинации (обман чувств) и психомоторное возбуждение. Это их основной антипсихотический эффект. Популярно говоря, больной с психозом не может объективно отразить в голове существующую действительность, с неврозом отражает, больной с неврозом не психбольной; 2) вызывают общеседативный эффект более выраженный, чем у седативных средств и анксиолитиков; 3) устраняют страх, тревогу, беспокойство, внутреннее напряжение (анксиолитический эффект); 4) угнетают центр терморегуляции, снижая высокую температуру и нормальную – гипотермический эффект. Если их вводить с физическим охлаждением больного, возникает гебернация – выраженное снижение температуры; 5) обладают противоикотным и противорвотным действием, в связи с блокадой дофаминорецептров пусковой (тригерной) зоны; 6) некоторые средства вызывают антигипертензивный эффект с рефлекторной тахикардией главным образом в связи с блокадой a1-адренорецептров сосудов; 7) некоторые блокируют Н1-рецепторы и ослабляют эффект гистамина; 8) потенцируют эффекты снотворных средств, средств для наркоза, наркотических анальгетиков, местноанестезирующих и других средств.
Механизм антипсихотического эффекта до конца не ясен, но есть основания полагать, что он связан, во-первых, с блокадой дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе; во-вторых, с нарушением синтеза и утилизации макроэргов (АТФ, креатинфосфата), то есть со снижением энергетического обеспечения нейрохимических процессов головного мозга.
Седативный эффект, связан с блокадой адренорецепторов восходящей части ретикулярной формации и снижением ее функциональной активности. Помимо блокады адрено- и дофаминорецепторов антипсихотические средства нарушают выделение и обратный нейрональный захват биогенных аминов. Психотропные эффекты этих средств могут быть связаны с блокадой М-холинорецепторов и сератониновых рецепторов.
Классификация. Различают «типичные» препараты, которые вызывают характерный для этой группы средств побочный эффект: экстрапирамидный синдром, и «нетипичные», которые этот синдром вызывают редко и невыраженный.
К «типичным» относятся: производные фенотиазина – аминазин, трифтазин, этаперазин, фторфеназин и др; производные тиоксантена – хлорпротиксен; производные бутирофенона – галоперидол, дроперидол. К «атипичным» относятся: бензамиды – сульпирид; производные дибензодиазепина – клозапин (их характеристика в книге).
Показания к применению: 1.при психозах (шизофрении и др.); 2.неукротимой икоте и рвоте; 3.для купирования гипертонического криза (аминазин, дроперидол); 4.для облегчения абстинентного синдрома при зависимости к алкоголю и наркотическим анальгетикам; 5.для нейролептоанальгезии (дроперидол, фентанил); 6.для потенцирования средств для наркоза и наркотических анальгетиков, и других заболеваний.
Побочные эффекты.
«Типичные» препараты: 1) вызывают экстрапирамидный синдром, то есть лекарственный паркинсонизм. В норме тонус скелетных мышц регулируется экстрапирамидной системой, где холинергические и глутаматергические влияния, с одной стороны, уравновешены с дофаминергическими влияниями, с другой стороны. Антипсихотические средства блокируют дофаминовые рецепторы в черной субстанции, при этом превалируют холинергические и глутаматергические влияния, и ее тормозящие действия на неостриатум ослабляется, что приводит к повышению активности мотонейронов передних рогов спинного мозга, в следствие чего нарушается регуляция мышечного тонуса, и развивается повышение тонуса мышц, тремор (дрожание) и скованность движений. Для профилактики и ослабления этого синдрома применяют центральные М-холиноблокаторы (циклодол) или средства, угнетающие глутаматергические влияния (мидантан); 2) производные фенотиазина, особенно аминазин, могут вызвать ортостатистическую гипотонию, поэтому при внутривенном введении препарата надо лежать 2 часа; 3) некоторые препараты вызывают лейкопению (агранулоцитоз), особенно клозапин; 4) производные фенотиазина (аминазин) обладают выраженным раздражающим действием, поэтому внутрь применяют после еды, при внутримышечном введении растворяют в 2-5 мл 0,25-0,5% растворе новокаина или в изотоническом растворе хлористого натрия, при внутривенном разводят в 10-20 мл 5% (20-40%) раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида; 5) многие препараты вызывают депрессию. Эти средства могут вызывать и другие побочные эффекты. (в книге).
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ, ТО ЕСТЬ ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ОБЛАСТИ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ.
Делятся на 2 группы
Средства, понижающие чувствительность окончаний афферентных нервов или препятствующие их возбуждению, куда относятся местноанестезирующие, вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства.
Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов, куда относятся средства, стимулирующие рецепторы слизистых оболочек, кожи и подкожных тканей (раздражающие средства), некоторые рвотные и отхаркивающие, слабительные и желчегонные средства.
Местноанестезирующие средства.
Вызывают временную потерю чувствительности в результате обратимого паралича чувствительных нервных окончаний и проводников в месте введения этих средств. Сначала исчезает болевая чувствительность, а затем и другие ее виды.
Виды местной анестезии: 1) терминальная (поверхностная) анестезия достигается смазыванием местным анестетиком слизистых оболочек, раневой и язвенной поверхности. 2) проводниковая анестезия достигается путем введения местного анестетика по ходу нерва, при этом теряется чувствительность области, которая иннервируется этим нервом, поэтому ее называют еще областной или регионарной. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая, когда анестетик вводят субарохноидально, и эпидуральная (перидурально) анестезия, когда анестетик вводят в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга. При этих анестезиях вещество действует на передние и задние корешки спинного мозга, вызывая потерю чувствительности ниже места инъекции.
При действии анестетика на смешанный нерв, влиянию подвергаются как чувствительные, так и двигательные волокна, но чувствительные тоньше, быстрей пропитываются веществом, в связи с чем, сначала теряется чувствительность, а при углублении анестезии нарушаются и движения. Как правило, используются дозы анестетика, вызывающие только потерю чувствительности. 3) инфильтрационная анестезия (тугая ползучая инфильтрация по Вишневскому) достигается путем послойного «пропитывания» под давлением анестетиком тканей в месте операции.
Условия необходимые для проявления местного эффекта анестетиков. Обезболивающее действие эти средства оказывают в виде основания, но оно не растворимо в воде, поэтому почти все анестетики применяются в виде хорошо растворимых хлористоводородных солей, из которых в щелочной среде тканей образуются основания. В связи с этим местные анестетики неэффективны в воспаленных тканях, где среда кислая (ацидоз). Поэтому эти средства необходимо вводить вокруг очага воспаления.
Механизм действия. Нервное волокно в покое поляризовано, то есть между его внутренней поверхностью, которая заряжена отрицательно, и наружной, которая заряжена положительно, существует разность потенциалов. При прохождении нервного импульса повышается проницаемость мембраны для ионов натрия, он положительно заряженный, поступает в волокно, вызывая деполяризацию, то есть перезарядку мембраны, вследствие чего возникает потенциал действия, и импульс проводится. Местные анестетики блокируют натриевые каналы, натрий в волокно не поступает, соответственно не возникает деполяризация и потенциал действия, вследствие чего импульс не генерируется и не проводится. С этим и связан обезболивающий эффект. До конца не ясно, почему мембрана становится не проницаема для натрия. Но есть основания полагать, что, во-первых, анестетики конкурируют с кальцием, который регулирует проницаемость мембраны для натрия; во-вторых, повышают поверхностное натяжение фосфолипидов мембраны, и натриевые каналы закрываются.
Классификация основана на применении этих средств.
1) средства, применяемые для терминальной анестезии:
а) для хирургической, куда относятся высокотоксичные кокаин, дикаин и менее токсичный пиромекаин. Они хорошо всасываются через слизистые оболочки и применяются в оториноларингологии, офтальмологии, стоматологии, при бронхографии, изофагоскопии и т. д. Кокаин является первым местноанестезирующим средством, был открыт Анрепом в 1879 году, в настоящее время почти не применяется, так как кроме высокой токсичности он вызывает психическую лекарственную зависимость. Это наркотик.
б) для нехирургической, куда относится анестезин. Он является слабым основанием, солей не образует, поэтому не растворяется в воде и применяется наружно при зудящих дерматозах в мазях, пастах, присыпках и т. д.; при болях в желудке внутрь в таблетках, суспензиях; в свечах per rectum при трещинах прямой кишки, геморрое.
2) средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии, куда относятся менее токсичные новокаин, тримекаин и бупивакаина гидрохлорид. Они плохо проникают через слизистые оболочки, поэтому для терминальной анестезии их не применяют.
3) средства, применяемые для всех видов анестезии лидокаина гидрохлорид (ксикаин).
Классификация по химической структуре: 1) средства, имеющие сложную эфирную связь, куда относятся кокаин, анестезия, дикаин, новокаин.
2) средства, имеющие амидную связь, куда относятся тримекаин, лидокаин, пиромекаин и бупивакаина гидрохлорид.
Средства со сложноэфирной связью более короткого действия так, как они начинают инактивироваться на месте их введения эстеразами тканей, в отличие от средств с амидной связью, которые эстеразами не инактивируются.
Местнообезболивающее действие эти средства оказывают до тех пор, пока не всосутся в кровь, после чего действуют резорбтивно. Всосавшись, местные анестетики инактивируются в печени, и если всосавшаяся доза больше той, которая инактивируется, появляются симптомы интоксикации. И для того, чтобы усилить и удлинить местное и уменьшить резорбтивное действие местных анестетиков к ним добавляют несколько капель сосудосуживающих средств, чаще- адреналин, который возбуждает α-адренорецепторы сосудов, суживает их, тем самым замедляет всасывание этих средств в кровь. Это и приводит к удлинению местного действия местноанестезирующих средств.
Малотоксичных местных анестетиков используются и резорбтивные эффекты, которые достигаются внутримышечным и внутривенным введениями. Тримекаин, пиромекаин и лидокаин используются в качестве антиаритмических средств, о которых речь пойдет в другой лекции. О резорбтивных эффектах новокаина прочтите в книге.
Побочные эффекты. Могут развиться аллергические кожные реакции (дерматиты, шелушения и др.). К ним (особенно к новокаину) может отмечаться повышенная чувствительность, выражающаяся головокружением, общей слабостью, снижением артериального давления, вплоть до коллапса. Для выявления повышенной чувствительности препараты сначала назначают в меньших дозах. Могут быть и другие побочные эффекты.
Вяжущие средства оказывают местное действие, взаимодействуя с белками, образуют плотные альбуминаты, то есть пленку, которая защищает чувствительные нервные окончания от раздражающих агентов. За счет этого они при действии на воспаленные ткани ограничивают возникновение рефлексов, поддерживающих воспаление, механически суживает сосуды, уменьшая экссудацию. Следовательно, оказывают противовоспалительный эффект. Защищая чувствительные нервные окончания, вяжущие средства оказывают и обезболивающий эффект.
Классификация. Они делятся на 2 группы.
1) Средства растительного происхождения, куда относятся танин, танальбин, лекарственные формы коры дуба, травы зверобоя и череды, листьев шалфея, цветков ромашки, плодов черемухи, черники и другого растительного сырья.
2) Соли металлов, куда относятся: а) препараты висмута: висмута нитрат основной, дерматол, ксероформ; комбинированные препараты: таблетки «Викалин», таблетки «Викаир». Два последних препарата, кроме вяжущего действия, оказывают и антацидный эффект, то есть снижают кислотность желудочного сока за счет нейтрализации соляной кислоты. Сюда относятся и другие препараты.
б) препараты свинца, куда относятся свинца ацетат, свинцовая вода.
в) препараты алюминия, куда относятся жидкость Бурова, квасцы, квасцы жженные и др. препараты.
Вяжущие средства применяют при воспалительных процессах кожи, слизистых оболочек и пищеварительного тракта (энтериты, колиты) наружно в виде полосканий, примочек, ванн, присыпок, мазей, паст, линиментов и т.д., внутрь, в прямую кишку. А «Викалин» и «Викаир» для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастритах с гиперхлоргидрией. Танин вводят внутрь при отравлении солями тяжелых металлов и солями алкалоидов, с которыми он образует нерастворимые соединения, препятствуя их всасыванию.
Обволакивающие средства также оказывают местное действие. Они образуют с водой коллоидные растворы, которые при их нанесении на воспаленные и поврежденные ткани защищают чувствительные нервные окончания от раздражающих агентов. За счет этого при введении внутрь они оказывают противовоспалительное, противорвотное, противопоносное и обезболивающее действие. К ним относятся: слизь из крахмала и семян льна, отвары (рисовый и овсяной), алмагель, который, кроме обволакивающего действия обладает и антацидной активностью, то есть снижает кислотность желудочного сока.
Обволакивающие средства применяют при: 1) острых гастритах, гастроэнтеритах, колитах; 2) острых отравлениях прижигающими ядами, например, кислотами, щелочами; 3) вместе с веществами, раздражающими слизистую оболочку пищеварительного тракта, например, с хлоралгидратом в клизме. А алмагель – при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах с гиперхлоргидрией, эзофагитах.
Адсорбирующие средства.
Оказывают местное действие. Они представляют собой фармакологически индифферентные, то есть лекарственно мало активные порошки. При нанесении на воспаленные и поврежденные поверхности они механически защищают чувствительные нервные окончания от раздражающих агентов. Вместе с тем, имея большую общую поверхность, они адсорбируют на себя раздражающие агенты. К ним относятся: активированный уголь, тальк и др. Большего внимания заслуживает активированный уголь, который широко применяют внутрь при острых отравлениях различными веществами в качестве физического антагониста. Он осаждает их на себе и задерживает всасывание. Активированный уголь осаждает также сероводород, поэтому назначают при метеоризме, при поносе осаждает токсины.
Средства стимулирующие рецепторы слизистых оболочек, кожи и подкожных тканей (раздражающие средства).
1.Средства растительного происхождения:
а) средства, содержащие эфирные масла, куда относятся лекарственные формы из листьев мяты перечной (настой, брикеты, масло, вода и т.д.), ментол и препараты его содержащие, например, валидол, лекарственные формы из листьев эвкалипта, семян горчицы (механизм действия горчичников в книге), плодов перца стручкового, масло терпентинное очищенное, спирт муравьиный.
б) горечи, к ним относятся настойка горькая, лекарственные формы из травы золототысячника, травы и листьев полыни горькой, корней одуванчика и т.д. Они возбуждают рецепторы языка и рефлекторно увеличивают выделения желудочного сока, повышая аппетит.
2.Синтетические препараты: хлороформ, раствор аммиака и др.
3.Препараты, содержащие яды пчел, куда относятся таблетки «Апифор», апизартрон новый и др. и змей: випраксин для инъекций, наяксин, мазь «Випросал» (потробнее о них в книге).
Рвотные и отхаркивающие средства.
Рвота – сложнорефлекторный акт, в котором участвуют мышцы пищевода, желудка, брюшного пресса, диафрагмы, согласованность действия мышц обеспечивает рвотный центр, находящийся в продолговатом мозге. Рвота может быть вызвана различными путями, в том числе лекарственными средствами.
Различают две группы этих средств: центрального и периферического действия.
К центральным рвотным средствам относится апоморфина гидрохлорид, который при подкожном введении проникает через гематоэнцефалический барьер, возбуждает дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра и вызывает рвоту. Применяют редко. Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-то причинам невозможно. Кроме того, апоморфин применяют при алкоголизме для выработки отрицательного условного рефлекса на этиловый спирт. К рвотным периферического действия относятся средства, которые, раздражая рецепторы слизистой оболочки желудка, рефлекторно вызывают рвоту. Рвота наступает медленно после суммации подпороговых импульсов, идущих к рвотному центру. В течение этого времени нарастают мучительные проявления тошноты (nausae). Отмечаются слюнотечение, потоотделение, повышение секреторной активности бронхиальных желез, мышечная слабость, головокружение, понижение артериального давления и т.д. В связи с этим в качестве рвотных эти средства не применяют. Оказывается, что все симптомы nausae появляются не сразу. Сначала повышается секреторная активность бронхиальных желез, то есть возникает отхаркивающий эффект, пока еще нет субъективных ощущений. Следовательно, периферические рвотные в дозах в 5 и более раз меньших есть 1. Отхаркивающие рефлекторного действия, куда относятся лекарственные формы травы термопсиса, травы чабреца, пертуссин, травы фиалки, травы душицы, листьев мать-и-мачехи, побегов багульника, плодов аниса, корней алтея, мукалтин, корней солодки, корней истода и др., это были растительные препараты. К синтетическим относятся терпингидрат, натрия бензоат, ликорнина гидрохлорид. 2. Отхаркивающие резорбтивного действия всасываются из желудочно-кишечного тракта и выделяются через бронхи, вызывая отхаркивающий эффект. К ним относятся натрия гидрокарбонат (с натяжкой), аммония хлорид, калия иодид и др. Эти две группы отхаркивающих средств составляют:
I.Секретомоторные отхаркивающие или средства, стимулирующие отхаркивание. Отхаркивающий эффект этих средств связан с: 1) усилением секреции бронхиальных желез; 2) повышением активности мерцательного эпителия бронхиального дерева; 3) увеличением перистальтических движений бронхиол. Все это сопровождается небольшим разжижением мокроты.
II.Муколитические (секретолитические) препараты которые влияют на физико-химические свойства мокроты, разжижая ее и улучшают «дренажную» функцию бронхиальных путей. К ним относятся:
1. Ферментные препараты протеолитического действия трипсин, химотрипсин, которые разрывают пептидные связи в молекуле белка; рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза, которые расщепляют РНК и ДНК.
2. синтетические препараты ацетилцистеин (АЦЦ), который разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов, АЦЦ-лонг – длительного действия, карбоцистеин – близкий к АЦЦ. Бромгексин и амброксол, которые деполимеризуют мукопротеины и мукополисахариды мокроты. В последнее время считают, что эти два препарата стимулируют и синтез сурфактанта.
Показания к применению. Эти средства применяют при воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей, бронхоэктазах, бронхиальной астме, сердечной недостаточности с застоем в малом кругу кровообращения. Амброксол применяют и недоношенным детям с дыхательной недостаточностью, связанной с дефицитом сурфактанта. Для усиления эффекта отхаркивающие средства, особенно секретомоторные, если нет противопоказаний, применяются с большим количеством жидкости.
Слабительные средства
Ускоряют опорожнение кишечника. По механизму действия они делятся на 3 группы:
I.Средства, вызывающие химическое раздражение слизистой оболочки кишечника, куда относятся вещества:
1.Растительного происхождения а) содержащие антрагликозиды: лекарственные формы корней ревеня, коры крушины, рамнил, сенадексин, сенаде, кафиол, близкий к кафиолу регулакс. Они раздражают рецепторы преимущественно толстого кишечника, их эффект наступает через 6-12 часов, они не нарушают пищеварение и малотоксичны, поэтому их широко применяют при постоянных запорах.
б) касторовое масло из которого в двенадцатиперстной кишке под влиянием липазы образуется рициноловая кислота, которая раздражает рецепторы тонкого и толстого кишечника. Эффект наступает через 2-6 часов. Применяют при остро возникающих запорах, при хронических нельзя, так как нарушает пищеварение. Касторовое масло до сих пор продолжает применяться для стимуляции родов, так как вызывает рефлекторно увеличение сократительной активности матки.
2.Синтетические препараты, куда относятся фенолфталеин, изафенин, таблетки «изаман» и новые препараты бисакодил, гутталакс. Они возбуждают преимущественно рецепторы толстого кишечника, поэтому не нарушают пищеварение. Их эффект начинается через 6-12 часов, применяют при постоянных запорах, фенолфталеин в последнее время применяют редко из-за кумулятивных свойств и раздражающего действия на почки.
II. Средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника, куда относятся:
1. Солевые слабительные: натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль. Они диссоциируют в кишечнике и не всасываются, вследствие чего повышают осмотическое давление, в связи с чем, нарушают всасывание жидкой части химуса и пищеварительных соков. Объем содержимого кишечника увеличивается, что и приводит к возбуждению механорецепторов. Эффект наступает через 4-6 часов. Применяют при острых отравлениях различными веществами, чтобы задержать их всасывание и с химусом вывести, при остро наступающих запорах, при хронических запорах – нельзя, так как нарушают пищеварение.
2. Средства растительного происхождения, например, морская капуста содержит клетчатку, сильно набухает и, увеличиваясь в объеме, раздражает механорецепторы слизистой оболочки толстого кишечника. Применяют при хронических запорах.
3. Полимерные препараты, куда относится форлакс, который при приеме внутрь набухает и увеличивает содержание в кишечнике жидкости, что приводит к раздражению механорецепторов толстого кишечника. Не всасывается и выводится с калом. Эффект наступает через 24-48 часов. Не нарушает пищеварение и применяют при постоянных запорах.
III. Средства, размягчающие каловые массы и облегчающие их продвижение по кишечнику, куда относятся: 1. Инертные масла: вазелиновое, миндальное, оливковое и другие, которые не всасываются в тонком кишечнике и не взаимодействуют с другими химическими соединениями, размягчают каловые массы, применяют при хронических запорах, при длительном применении могут нарушить пищеварение. 2. К этим средствам также относятся синтетические дисахариды (лактулоза, сорбитол). Они не всасываются, повышают осмотическое давление, увеличивают объем содержимого толстого кишечника и соответственно увеличивают его перистальтику. 3. Быстрое опорожнение прямой кишки можно вызвать глицериновыми свечами. Они размягчают каловые массы, раздражают слизистую оболочку прямой кишки и вызывают ее сокращение. Эффект развивается через 15-30 минут.
Гепатотропные средства
Эти средства делятся на 3 группы:
I. Желчегонные средства.
II. Гепатопротекторные средства.
III. Холелитолитические средства.
I. Желчь в кишечнике эмульгирует жиры и способствует их всасыванию. Недостаток желчи может быть в связи снарушением ее образования в клетках печени или затруднением выхода в двенадцати перстную кишку из желчных протоков. В зависимости от этого эти средства делятся на 2 группы:
1. Средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (Choleretika)
2. Средства, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник (Cholagoga).
1. Фармакодинамика. Холеретические средства вызывают рефлексы со слизистой оболочки кишечника, повышают осмотический градиент между желчью и кровью и усиливают осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов. Они увеличивают ток желчи по желчным путям и содержание холатов в желчи, что снижает возможность выпадения в осадок холестерина желчи и образование желчных камней. Эти средства так же усиливают секреторную и двигательную функции желудочно-кишечного тракта. К ним относятся:
а) препараты, содержащие желчь и желчные кислоты- аллохол, холензим, и др.
б) препараты растительного происхождения – лекарственные формы цветков бессмертника песчаного, фламин – сухой концентрат бессмертника, лекарственные формы из столбиков и рыльц кукурузы, танацехол – получаемый из цветков пижмы, холосас – из плодов шиповника, берберина биосульфат – из корней и листьев барбариса и др.
2.Средства, способствующие выделению желчи, за счет повышения тонуса желчного пузыря или понижения тонуса желчных путей и сфинктера Одди (холеспазмолитика). К ним относятся:
а) миотропные спазмолитики (папаверина гидрохлорид, но-шпа и др.)
б) нейротропные спазмолитики (М-холиноблокаторы: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др.)
в) к этим средствам относится и магния сульфат, который при введении в двенадцатиперстную кишку вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.
Желчегонные средства применяют при хронических гепатитах, холангитах, холециститах, дискинезии желчных путей и т.д.
Эти средства противопоказаны при острых гепатитах, холангитах и холециститах, острой и подострой дистрофии печени, обтурационной желтухе и др.
II. Гепатопротекторные средства улучшают метаболические процессы в печени, повышают ее устойчивость к патогенным воздействиям, ускоряют востановление ее функции при различных повреждениях, в первую очередь алкоголем.
К ним относятся легалон, силибор, эссенциале, билигнин, лиф-52 и др.
Эти средства применяют при острых (токсических и вирусных) и хронических гепатитах, дистрофии и циррозе печени, ее поражениях, связанных с диабетом, и т.д.
III. К холелитолитическим средствам относятся хенодезоксихолевая (хенофалк) и урсодеоксихолевая (урзофалк) кислоты, которые в физиологических условиях синтезируются в значительном количестве в кишечники. Они нарушают всасывание желчных кислот в тонком кишечники и способствуют их выделению из организма. Способность растворять желчные камни у них связана с уменьшением образования холестерина путем ингибирования микросомального фермента, улучшающего его синтез. Эти лекарственные средства применяют для растворения необизвестленных холестериновых камней желчного пузыря небольшого размера (диаметром до 20 мм), не обнаруживаемых при обычном рентгенологическом исследовании, особенно при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Создана пролонгированная форма урсодеоксихолевой кислоты – кальколес ретард.
Эти средства противопоказаны при камнях, обнаруживаемых при обычном рентгенологическом исследовании, то есть при высоком содержании в них солей кальция, при выраженных нарушениях функции кишечника, частой желчной колике, хронических гепатитах, циррозе печени, холангитах и других тяжелых заболеваниях печени и желчных ходов, при беременности и т.д.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и до настоящего времени является основным средством лечения недостаточности кровообращения различной этиологии.
Сердечная недостаточность.
Сердце – это насос, который перекачивает кровь из венозной системы в артериальную. А при ослаблении сердечной деятельности в силу разных причин сердце перестает справляться с этой насосной функцией. При различных заболеваниях сердца происходит уменьшение силы сердечных сокращений. Ударный объем снижается и увеличивается остаточный объем крови в желудочках. Снижение работы компенсируется вначале увеличением растяжения мышечных волокон. По закону Старлинга это сопровождается увеличением силы сердечных сокращений и приведением гемодинамики в соответствие с потребностями организма. При прогрессировании патологического процесса сердечная мышца уже не в состоянии обеспечить необходимое кровоснабжение органов за счет дилатации и развиваются симптомы декомпенсации. Пульс учащается, повышается венозное давление, уменьшается УО и МО, повышается периферическое сопротивление, задерживаются ионы Na, увеличивается объем циркулирующей крови. Наблюдается застой крови, гипоксия тканей, одышка, сердцебиение, отеки, увеличение печени. Единственное, что может помочь такого рода больным – это сердечные гликозиды.
Сердечные гликозиды известны уже более 2-х столетий. Приоритет открытия принадлежит Уайтерингу английскому физиологу, практикующий врач, он описал мочегонные свойства наперстянки, а раньше она была известна как рвотное средство. После 10 лет испытаний он написал брошюру, являющуюся до настоящего времени классическим трудом, однако и после его книги еще много лет наперстянка не была признана сердечным средством.
С.П.Боткин называл дигиталис – «наперсточную траву», - ценнейшим из имеющихся в нашем распоряжении лекарственных средств.
В конце XIX века были обнаружены подобные свойства по действию на миокард у строфанта. С 1910 года началось победное шествие строфантина. Хотя и прошло много лет с тех пор, других таких высокоэффективных кардиотоников как сердечные гликозиды – нет.
Они содержатся в различных травах – наперстянке, строфанте, морском луке, горицвете, желтушнике.
Состоят сердечные гликозиды из агликона (генина) и гликона (сазара). У генина стреоидный скелет, в 17 положении к нему присоединяется ненасыщенное лактоновое кольцо и различные радикалы. Если кольцо пятичленное – буфадиенолиды; шестичленное – каданолиды. Гликон может быть представлен различными сахарами: Д-дигитоксозат, Д-глюкозат, Д-циморозат, a-рамиозат и др. Кардиотонический эффект связывают с агликоном. Что касается роли сахаристой части, то от нее зависит растворимость гликозидов, их фиксация в тканях, токсичность и активность соединений. Лактоновое кольцо обеспечивает сорбцию определенных гликозидов на миокардиальных волокнах. Несмотря на различное происхождение, все гликозиды обладают аналогичной основной структурой и фармакологическим действием и различаются в основном по силе и продолжительности действия, скорости всасывания и времени выделения из организма.
Влияние на основные функции сердца:
1)стимулируют сократимость
2)автоматия синусового узла подавляется
3)проводимость подавляется
4)возбудимость повышается
Влияние на фазы сердечного цикла:
1)Систола становится короче и сильнее. Возникает брадикардия. Следствие этого – увеличивается УО (т.е. объем крови за 1 раз); МО увеличивается (за минуту); несмотря на брадикардию, увеличивается скорость кровотока.
2)Удлиняется диастола, что способствует кровоснабжению самого миокарда, более лучшему наполнению полостей сердца; потом систола больше выбрасывает, ресинтез лучше
Механизм систолического действия:
В покое клетка находится в поляризованном состоянии. Пришел нервный импульс, выделяется медиатор. Na входит в клетку (сначала медленная диастолическая деполяризация, затем быстрая) – возникает деполяризация, импульс передается. Затем К выходит из клетки – реполяризация (когда ток К из клетки больше тока Na в клетку). Это все пассивный транспорт ионов.
Во время диастолы начинает работать механизм активного транспорта. Здесь включается Na-K-АТФ-аза, которая осуществляет активный перенос ионов с помощью энергии. Так вот как же действуют СГ: они блокируют своим лактонным кольцом SН-группу Na-K-АТФ-азы. Раз так, работа Na-K-АТФ-азы ослабляется и затрудняется перенос ионов Na из клетки, К в клетку. Повышенная концентрация ионов Na внутри клетки способствует проникновению внеклеточного кальция, который активирует выход внутриклеточного кальция из митохондрий и саркоплазматического ретикулума; а) Са сопрягает процессы возбуждения и сокращения, способствуя образованию актомиозина, который инактивирован тропонином. Это ведет к повышению сократительной активности; кардиотонический эффект реализуется в конечном счете через эндогенный Са++.
Эта точка зрения в литературе оспаривается, но большинство исследователей склоняются к этой мысли.
б)В механизме кардиотонического эффекта СГ участвуют и катехоламины. СГ тормозят нейрональный захват и в присутствии их количество КА в синапсе увеличивается, а КА, возбуждая b1-рецепторы миокарда, активируют аденилатциклазу, которая переводит АТФ в ц3¢5¢АМФ, а она повышает проницаемость мембран клетки, митохондрий и саркоплазматического ретикулума для Са++.
в)СГ восстанавливают нарушенный обмен в сердечной мышце, оказывая антидистрофическое действие (Ланг). Механизм кардиотонического действия СГ многокомпонентный, связан с 1) электролитным обменом; 2) адренэргеческим компонентом; 3) с антидистрофическим действием.
Положительный систолический эффект у многих препаратов: b-адреномиметики (непрямые и прямые), психомоторные стимуляторы (кофеин, эуфиллин). Но этот эффект у них сопровождается большим потреблением кислорода, КПД у них маленький по сравнению с повышением потребности в кислороде. А у СГ КПД высокий, а потребление кислорода минимальное.
Механизм брадикардии:
Укороченная систола рождает удлиненную диастолу. Систолический эффект – это прямой эффект. Обусловливается первичной фармакологической реакцией с миокардиоцитами, которая рождает усиление систолы.
Брадикардия – эффект непрямой, рожден систолой более сильной.
Механизм брадикардии:
1)кардиокардиальный рефлекс.
2)с синоаортальной зоны с барорецепторов.
Возбуждаются чувствительные нервные окончания и через систему блуждающих нервов – брадикардия.
-подавление автоматии связано с вагусным влиянием, вагус удлиняет медленную диастолическую деполяризацию.
-проводимость снижается, что связано с вагусным влиянием. Увеличивается рефрактерный период.
-возбудимость +
Количество ионов Na в клетке больше, а К – меньше.
Кроме того, уменьшается автоматия синусного узла. Развивающаяся гипокалигистия приводит к следующему: а) снижается поляризация клеточной мембраны, поэтому во время возбуждения величина деполяризации оказывается меньшей. В токсических СГ более интенсивно влияют на атриовентрикулярный узел, что приводит к появлению блоков разной степени, возникает ингибирование Na+, К+-АТФ-азы элементов проводящей системы, особенно в волокнах Пуркинье, в них меняется соотношение Са++/К+. В результате в них появляется спонтанная деполяризация (характерная для автоматически функционирующих клеток) и замедляется диастолическая деполяризация. Это и объясняет появление эктопических очагов возбуждения в желудочках, экстрасистолий. Их развитию способствует замедление ритма, позволяющее медленно развивающейся спонтанной деполяризации в волокнах Пуркинье достичь порогового уровня, приводящего к возникновению потенциала действия, распространяющегося на соседние мышечные волокна.
Классификация препаратов:
а)Полярные соединения (строфантин, коргликон) содержат 5 гидроксильных групп, плохо растворяются в липидах, и поэтому плохо всасываются слизистой оболочкой ЖКТ, хорошо растворимы в воде и легко выделяются почками. Эти гликозиды отличаются длительностью действия (1-3 дня).
б)Относительно полярные (дигоксин, целанид (изоланид)) содержат по 2 гидроксильные группы, хорошо растворимы в воде и липидах, хорошо всасывается при приеме внутрь, выделяются в значительной степени почками. Продолжительность действия 5-7 дней.
в)Неполярные гликозиды дигитоксин содержат 1 гидроксильную группу, плохо растворяются в воде, хорошо в липидах, обладают очень высокой всасываемостью в кишечнике, способностью выделяться с желчью и повторно всасываться. Максимальная продолжительность действия – 10-11 дней. СГ способны кумулировать. Более всего кумулируют препараты наперстянки пурпуровой дигитоксин. Квотоэлиминация – процент выделенного гликозида за сутки. Квотоэлиминация у строфантина большая, а кумулирует он незначительно. Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются в печени, постепенное отщепление сахаристой части до генина. Выделяются почками, а также желчью и повторно всасываются.
У строфантина и коргликона в меньшей степени выражен вагусный эффект, чем у препаратов наперстянок, у дигитоксина он наиболее выражен.
Показания к применению:
1.Сердечная недостаточность независимо от этиологии. При острой сердечной недостаточности быстродействующие гликозиды строфантин, коргликон, а также в/в форма дигоксина, изоланид. При хронической сердечной недостаточности начинают как правило с быстродействующих, затем переходят на препараты длительнодействющие таб-формы. Нужно учитывать, что при ХСН больные обречены на пожизненное употребление сердечных гликозидов.
Смысл назначения: вернуть сердцу функцию насоса. Стимулируется сократительная активность, увеличивается УО, МО, улучшение насосной функции левого сердца приводит к снижению гипертензии малого круга, при этом снижается постнагрузка на правый желудочек и облегчаются условия его работы. Увеличение силы и скорости сокращения миокарда правого желудочка под влиянием гликозида способствует постепенному уменьшению застойных явлений в венозной системе большого круга кровообращения. У больных СН под влиянием СГ увеличивается МО, увеличивается скорость кровотока, в том числе и почечного, при этом возрастает скорость клубочковой фильтрации, уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах, увеличивается диурез.
Таким образом, критерием действия гликозидов на сердце больного является уменьшение клинических признаков сердечной недостаточности: уменьшение или исчезновение одышки, цианоза, застойных хрипов в легких, урежение ритма сердца, а при мерцательной аритмии исчезновение дефицита пульса, увеличение диуреза, снижение венозного давления, уменьшение печени, исчезновение отеков.
2.Как противоаритмическое средство при эктопических аритмиях: мерцательная аритмия тахисистолическая форма.
140-тахи
90-норма
70 и менее – бради
смысл – перевести из тахи формы в нормоформу, это связано с вагусным влиянием, уплотнением фильтра атриовентрикулярного узла.
Лечение СГ проводят под тщательным контролем состояния больного, частоты сердечных сокращений. Чрезвычайно важными особенностями фармакокинетики СГ является их способность к кумуляции и небольшой диапазон между терапевтической и токсической дозой, что создает опасность гликозидной интоксикации. Симптомы ГИ делят на желудочные, неврологические и кардиальные. Наблюдается нарушение координирования между работой желудочков и предсердий.
3.При предсердных поджелудочковых пароксизмальных тахикардиях. Сердце сокращается 180 в мин. Увеличиваются адренергические влияния на миокард. Усиливаются влияния вагуса замедление атриовентрикулярной проводимости.
Интоксикация сердечными гликозидами.
У каждого 5 больного, в 20% случаев. Чем она страшна. Различают неврологические, желудочно-кишечные нарушения и кардиальные. Чаще всего кардиальные симптомы и часто единственным проявлением гликозидной интоксикации.
Кардиальные симптомы появляются наиболее часто, они многообразны, они обусловлены влиянием гликозидов на вегетативную нервную систему, трансмембранный потенциал клеток автоматизма и проводящей системы сердца. Они сводятся к развитию 1) брадикардии, 2) блокад различного уровня, 3) появлению аритмии, чаще желудочковых экстрасистол и даже ФЖ.
Факторы, способствующие развитию гликозидной интоксикации.
Сочетание с различного рода препаратами потенцирует:
-повышение токсичности сердечных гликозидов наблюдается при их применении с исмпатомиметиками, препаратами Са, мощными диуретиками, вызывающими гипокалиемию, глюкокортикоидами, фторотаном, циклопропаном (они повышают чувствительность миокарда к КА).
-патологические состояния
а)инфаркт миокарда; в тканях гипокалигистия, резко повышается чувствительность миокарда к действию СГ;
б)патология печени, поскольку здесь биотрансформация СГ;
в)патология почек (ими они выделяются);
г)воспалительные процессы в миокарде.
Если же гликозидная интоксикация возникла, то:
а)сразу отменяют гликозиды;
б)назначают препараты К, этилендиамин тетрауксусная кислота, унитиол (донатор SH групп), ЭДТА (связывает Са++, снижает его содержание в сыворотке крови);
в)противоаритмические средства, в зависимости от вида аритмии.
Профилактика гликозидной интоксикации
Назначать СГ с препаратами калия, b-адреноблокаторами, с препаратами метаболитного типа, нормализующими обменные процессы в миокарде (рибоксином, оротатом калия), а также витаминами группы В.
Противопоказания
1.Абсолютное противопоказание – гликозидная интоксикация.
2.Блокады – относительные противопоказания; нужно взвесить, вводить с осторожностью.
СГ – систолическое сокращение становится более энергичным и быстрым. На ЭКГ это проявляется: укорочением интервала QT, со стороны желудочкового комплекса типичны снижение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т.
Удлинение диастолы, брадикардия, удлинение интервала РР. Рефрактерный период предсердно-желудочкового узла увеличивается. Интервал РQ – удлиняется.
Определенное значение придается угнетающему влиянию СГ на аденозиновые рецепторы и антагонизму с эндогенным аденозином, оказывающим отрицательное инотропное действие.
Для лечения хронической сердечной недостаточности гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной концентрации препарата в крови. При этом в I фазе лечения (насыщающей) достигают компенсации сердечной деятельности и во II фазе (поддерживающей) СГ назначают в малых дозах, достаточных для поддержания достигнутой компенсации. В I фазе препараты назначают в/в, а во II фазе – внутрь.
Существуют 3 метода дигитализации:
А) Быстрая дигитализация, рассчитанная на создание «насыщающей» концентрации в течение первых 24-36 ч.
Б) Умеренно быстрая – применение средних доз с наступлением эффекта через 2-5-7 дней.
В) Метод медленной дигитализации малыми дозами.
Наиболее распространен метод умеренно быстрой дигитализации.
Гемодинамические влияния СГ на систолическую функцию миокарда ЛЖ при сердечной недостаточности проявляются увеличением сердечного индекса, индекса ударной работы ЛЖ, фракции выброса, особенно у лиц со значительным нарушением функции ЛЖ. У больных с СН и значительно нарушенной диастолической функцией ЛЖ дигоксин при в/в введении может, по-видимому, также оказывать положительное действие нормализовать трансмуральный кровоток в миокарде и способствовать нормализации показателя систолического наполнения левого предсердия.
АНТИАРИТМИКИ
Нарушения сердечного ритма являются симптомами проявления почти любого заболевания сердца. Более того, аритмии возникают иногда у практически здоровых людей. От функциональных аритмий до причин внезапной смерти - таков диапазон прогностической оценки нарушений сердечного ритма.
Причины нарушений ритма сокращений сердца могут быть самыми разными:
- в 90% случаев это результат поражения сердца (ишемическая болезнь, миокардит, кардиосклероз, пороки), в остальных случаях имеют значение - инфекционно-токсико-аллергические факторы (ревматизм, вирусные инфекции);
- интоксикация (сердечными гликозидами, фторотаном, циклопропаном, ксантинами, противоаритмические препаратами);
- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гипокальциемия);
- гормональные нарушения (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.);
- врожденная патология (сохранение эмбриональных структур проводящей системы сердца - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) и др.
Клиническая значимость аритмий определяется их способностью значительно повышать риск внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией. Именно желудочковые нарушения ритма ишемического происхождения, особенно осложняющие течение острого инфаркта миокарда, являются прогностически опасными и требуют устранения.
У многих из внезапно умерших в результате фибрилляции желудочков кардиологических больных сердце еще вполне способно к сократительной деятельности и могло бы годами выполнять свою функцию, а человек - жить, если нарушение ритма было бы предупреждено или устранено.
В настоящее время для лечения аритмий:
1) хорошо разработаны и с успехом проводятся хирургические операции;
2) используются электрические методы, среди которых выделяют:
а) электрическая стимуляция сердца (чреспищеводная, трансторакальная, временная и постоянная внутрисердечная);
б) электроимпульсная терапия (электрическая кардиоверсия, электрическая дефибрилляция);
в) катетерные деструкции и радиочастотные абляции уязвимого звена аритмий.
Появились сообщения о применении в лечении аритмий лазера, гемосорбции и плазмофереза, метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии.
Таким образом, современная медицина имеет большой арсенал немедикаментозных методов коррекции нарушений ритма, однако, ведущей, наиболее доступной и дешевой является фармакотерапия.
В 1749 г. было предложено применять хинин при “упорных сердцебиениях”. В 1912 г. Карлу Фридриху Венкебаху (1864-1940 гг.), известному немецкому кардиологу, описавшему блокаду Венкебаха, обратился купец по поводу приступа мерцательной аритмии. Венкебах поставил диагноз аритмии, но объяснил больному, что ее купирование с помощью лекарств не представляется возможным. Купец выразил сомнение в медицинской компетентности кардиологов и решил лечиться самостоятельно. Он принял 1 г порошка хинина, который в те времена имел репутацию средства от всех болезней. Через 25 минут ритм сокращений сердца нормализовался. С 1918 г. правовращающий изомер хинина - хинидин по рекомендации Венкебаха введен в медицинскую практику.
Для лечения нарушений ритма и проводимости сегодня используют около 50 препаратов, адекватное назначение антиаритмиков является одной из самых трудных проблем практической медицины. Противоречия в вопросах о том, какие из многих противоаритмических средств лучше использовать в лечении тех или иных нарушений сердечного ритма и использовать ли их вообще, являются источником вечных дискуссий между аритмологами.
Правильное применение антиаритмических препаратов невозможно без четкого понимания основных концепций действия противоаритмических средств.
К основным понятиям электрофизиологии сердца относятся потенциал покоя и потенциал действия. В покое (во время диастолы) клетки миокарда имеют отрицательный заряд относительно внеклеточного пространства. Эта разность потенциалов между внутриклеточной и внеклеточной средой называется потенциалом покоя (ПП) и составляет в миокарде предсердий и желудочков примерно - 80 мВ, в системе Гиса-Пурькинье - 90 мВ, а в синусовом (СУ) и атриовентрикулярных узлах (АВУ) - 60 мВ. ПП создается за счет неравномерного распределения ионов (прежде всего ионов калия) внутри и снаружи клеток миокарда. Концентрация ионов калия внутри клеток намного больше, чем во внеклеточной среде. Ионов натрия, наоборот, гораздо больше снаружи, чем внутри клеток. Поэтому ионы калия стремятся выйти из клетки по химическому градиенту, а ионы натрия (и кальция) - войти внутрь клетки. Однако так называемый натрий-калиевый насос с затратой энергии постоянно активно перекачивает ионы калия и натрия против их электро-химических градиентов и тем самым поддерживает ПП.
Если к мембране клетки приложить электрический стимул достаточной силы, чтобы изменить величину ПП до уровня порогового потенциала, происходит быстрая деполяризация - внезапное изменение заряда внутри клетки до положительного (примерно до +20 или +30 мВ). Деполяризация, или нулевая фаза, потенциала действия (ПД) обусловлена быстрым входом ионов натрия внутрь клетки.
После деполяризации (фаза 0) начинается гораздо более медленный процесс реполяризации - восстановление исходного ПП. В клетках рабочего миокарда и системы Гиса-Пуркинье первая фаза реполяризации (фаза 1) происходит довольно быстро и обусловлена выходом ионов калия. Считается, что в фазе 1 принимает участие ток ионов хлора внутрь. В фазе плато (фаза 2) на фоне тока ионов калия наружу происходит вход ионов кальция (и в меньшей степени ионов натрия) по так называемым медленным каналам. В результате скорость деполяризующих и реполяризующих токов на время уравновешивается и возникает плато ПД. В конце плато медленные каналы начинают закрываться, а проводимость для ионов калия, наоборот, резко возрастает - реполяризация ускоряется (фаза 3) и происходит возврат к исходному уровню ПП. После этого начинается диастола (фаза 4).
Несколько иной характер изменений ПП и ПД в клетках "медленного ответа" - в СУ и АВУ. В клетках этих структур ПП (максимальный диастолический потенциал) равен примерно - 60 мВ. А при таком значении трансмембранного потенциала быстрые натриевые каналы уже частично закрыты (инактивированы) и деполяризация происходит в основном за счет тока ионов кальция и натрия по медленным каналам. В результате фаза 0 ПД имеет пологий характер, деполяризация плавно переходит в реполяризацию, при этом трудно разграничить отдельные фазы реполяризации.
В сердце выделяют проводящую систему и рабочий миокард. Проводящая система включает: синусовый узел, внутрисердечные тракты, атриовентрикулярный узел, пучки Гиса, волокна Пуркинье. Уникальным свойством проводящей системы сердца является способность к автоматизму.
Автоматизм - способность клетки самостоятельно (без внешнего воздействия) генерировать потенциал действия вследствие спонтанной диастолической деполяризации. В норме максимальную скорость спонтанной диастолической деполяризации, а, следовательно, и максимальную частоту разрядов имеет синусовый узел, поэтому он является автоматическим центром I порядка. В центрах автоматизма II порядка (АВ узел) и III порядка (система Гиса-Пуркинье) частота разрядов гораздо ниже.
Возбудимость - способность приходить в состояние возбуждения в результате воздействия различных факторов внешней или внутренней Среды. Возбудимостью обладают и проводящая система сердца, и сократительный миокард.
Возбуждение от синусового узла по проводящей системе сердца распространяется на сократительный миокард.
В период возбуждения клетка не воспринимает других раздражителей. Это свойство носит название рефрактерности. В абсолютном рефрактерном периоде возбуждения клетки не происходит даже при сильнейшем стимуле. После окончания этого периода клетка постепенно восстанавливает возбудимость - возникает относительный рефрактерный период, когда стимул увеличенной силы способен вызвать ПД.
Проводимость - способность проводить импульсы возбуждение. Эта функция свойственна проводящей системе и сократительному миокарду. Скорость проведения зависит от наклона фазы 0 ПД: чем круче фаза 0, тем выше скорость проведения.
Механизмы возникновения аритмий
Всего выделяют четыре основных аритмогенных механизма аритмий: изменение нормального автоматизма, патологический автоматизм, триггерная активность по типу ранних и задержанных постдеполяризаций и циркуляция волны возбуждения.
Нарушение образования импульсов может проявляться изменением нормального автоматизма, возникновением патологического автоматизма или развитием так называемой триггерной активности. Изменения нормального автоматизма наблюдаются при нарушении функции СУ и/или вспомогательных водителей ритма сердца. Патологическим автоматизмом называют образование фокусов эктопической автоматической активности в миокарде предсердий и желудочков.
Третьим вариантом нарушения образования импульсов является триггерная активность. В этом случае образование эктопических импульсов в виде так называемых постдеполяризаций. Последние могут быть ранними или поздними (задержанными). Ранние постдеполяризации возникают во время реполя