Хирургическая анатомия врожденных пороков наружных половых органов
Незавершенное опущение яичка в мошонку(крипторихизм), встречается часто, особенно среди недоношенных детей. Бывает двухсторонним и односторонним. Есть два варианта: внутрибрюшинный и паховый. При осмотре одна или обе мошонки пустые, если крипторхизм паховый, то в области паха яичко можно прощупать. С возрастом, если им во время не провели лечение, такие дети жалуются на боль в паху, усиливающуюся при поднятии тяжестей, увеличении физической нагрузки. У детей иногда развивается евнухоподобный тип физического развития (оволосение по женскому типу, ожирение) за счет нарушения гормональной функции яичка. Паховый крипторхизм нужно уметь отличать от ложного.
влагалища.
Водянка оболочек яичка и семенного канатика.
Гидроцепе - проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи. сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки.
В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика. Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной.
Фимо́з — невозможность обнажения головки полового члена. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку ографияпениса у 90 % мальчиков. Поэтому детям до 3-х лет не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом)
Эписпадия — порок развития уретры, характеризующийся дорсальной дистопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, незаращением его передней стенки и расщеплением кавернозных тел полового члена.
Согласно классификации различают эписпадию полового члена — более тяжелую степень недоразвития мочеиспускательного канала, при которой расщепление уретры распространяется на весь висячий отдел. Наружное его отверстие открывается на различном уровне тыльной поверхности полового члена, начиная от венца головки и кончая корнем.
Полную — самую тяжелую форму порока. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у корня полового члена. При этой форме имеется полное расщепление сфинктера мочевого пузыря и моча постоянно подтекает наружу. Пузырь находится в спавшемся состоянии. Больные не ощущают позывов к мочеиспусканию.
Гипоспадия. Для неё характерно изменение дистальных частей (более отдаленных от тела) мочеиспускательного канала (МИК). Клинически проявляется изменением места выхода МИК.
Классификация гипоспадии:
1.Гипоспадия полового члена:
— гипоспадия венца головки ;
— окологоловчатая, околовенечная гипоспадия;
— гипоспадия ствола полового члена;
— члено-мошоночная форма гипоспадии.
2. Мошоночная гипоспадия.
3. Промежностная гипоспадия
4. «Гипоспадия без гипоспадии»
Атрезия влагалища – изолированное первичное (врожденное) или вторичное (приобретенное) сращение стенок влагалища. Клинически атрезия влагалища может проявляться гематокольпосом, гематометрой, гематосальпинксом, мукокольпосом, невозможностью половой жизни. Атрезия влагалища диагностируется в ходе гинекологического обследования, зондирования влагалища, УЗИ и МРТ малого таза. Лечение атрезии влагалища исключительно оперативное - опорожнение гематокольпоса и пластика полноценного влагалища. Осложнениями патологии могут стать развитие восходящей инфекции, перитонит, сепсис, повторное сращение стенок влагалища.
Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств на органах малого таза и промежности.Таз-пространство,ограниченное стенками малого таза,окруженного снаружи и снизу мягкими тканями, а внутри выполненное клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы,прямая кишка,сосуды и нервы.Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости,в котором расположены толстая и тонкая кишки.Малый таз сверху отграничен пограничной линией,замыкающейся сзади мысом крестца,с боков-дугообразной линией подвздошных костей,гребнями лобковых костей и спереди-верхним краем лобкого симфиза.Это кольцо отграничивает большой таз от малого.Снизу малый таз отграничен нижним краем симфиза,с боковветвями лобковой и седалищной костей,седалищными буграми,крестцово-бугровой связкой,сзади крестцом и копчиком.Скелет таза состоит из двух тазовых костей,крестца,копчика и v поясничного позвонка.Тазовая кость образована за счет сросшихся подвздошной,лонной и седалищной костей.В месте их сращения находится вертлужная впадина.Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза.Первую составляют две мышцы:грушевидная и внутренняя запирательная. К висцеральной мускулатуре относится мышца,поднимающая задний проход,и мышца,образующая наружный сфинктер заднего прохода.В тазу различают две фасции:париетальную и висцеральную.Первая является продолжением внутрибрюшной фасции.Последняя,покрывая изнутри мышцы,образующие стенки живота,в нижних отделах соответственно большому тазу покрывает подвздошно-поясничную мышцу,затем,огибая пограничную линию,опускается в полость малого таза.Полость малого таза делится на три этажа:верхний,средний и нижний.Верхний этаж(cavumpelvisperitoneale).Содержимым этого этажа обычно бывают петли тонких кишок,иногда поперечная ободочная кишка,слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная.Средний этаж(cavumpelvissubperitoneale).Здесь получается пространство,выполненное рыхлой клетчаткой с проходящими в ней сосудами и нервами.Нижний этаж(cavumpelvissubcutaneum)-это треугольной формы пространство,выполненное рыхлой клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней стенкой полости малого таза,сверху и изнутри-нижней поверхностью мышцы,поднимающей задний проход,и снизу-кожей.Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка.Снаружи от нее в клетчатке проходят нервные стволы крестцового сплетения,кнутри-кровеносные сосуды.В связи с тем что клетчатка сопровождает сосуды и нервы,восполительные процессы могут идти по ходу этих сосудов и нервов как по направлению к внутренним органам таза,так и в соседние области,расположенные вне полости таза.В частности,восполительные заболевания пристеночного пространства в запущенныхслучаях могут распространяться по ходу сосудов и нервов,проходящих через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область,а по ходуседалищного нерва и на заднюю поверхность бедра,вплоть до подколенной ямки.По ходу полового сосудисто-нервного пучка восполительный процесс может проникать через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку и,наконец,по ходу запирательного нервав фасциальное ложе приводящих мышц бедра.В области нижнего этажа полости малого таза основной локализацией клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка.Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы,или через малое седалищноеотверстие,по ходу полового сосудисто-нервного пучка.Forameninfrapiriforme и foramenischiadicumminus в оченьредких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи - herniaischiadicae).Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavumpelvissubperitoneale). Висцеральный листок тазовой фасции своими отрогами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью соответствующих органов в подбрюшинном отделе таза образуются висцеральные клетчаточные пространства. У мужчин к ним относятся околопузырное,околопрямокишечное, а также клетчатка вокруг простаты и семенных пузырьков. В области женского таза подбрюшинное клетчаточное пространство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основания широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточныхпространств таза. Отсюда становится понятна особая тяжесть теченияи быстрота распространения воспалительных процессов из околоматочного пространства (п а р а м е т р и я) в боковые пристеночныепространства таза, которые имеют место, например, при перфорациистенки матки в связи с криминальным абортом. Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенкамитазового кольца и органами таза, имеются пристеночныеподбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения. К ним относятся: предпузырное, позади -прямокишечное и 2 боковых тазовых клетчаточных пространств (латеральное и медиальное ), в которых проходят тазовые отделы мочеточников, а. etv.iliacainternae, с отходящими от них ветвями, венозные сплетения, крестцовое нервное сплетение, а также лимфатические узлы.
Брюшная аорта на уровне IV-Vпоясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии.Это место ее деления называется бифуркацией аорты.Общие подвздошные артерии,на уровне крестцово-подвздошного сустава делятся на две конечные ветви:наружную и внутреннюю подвздошные артериии.
Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральнвмвенам,главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены.
Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения,расположенного на грушевидной мышце.Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв,который начинается из поясничного сплетения и через запирательный канал направляется в ложе приводящих мышц.Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами,отходящими от крестцового отдела симпатического стволоа.
Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы:
1)лимфатические узлы,расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерией;
2)узлы,расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии;
3)узлы на передней вогнутой поверхности крестца.