W przypadku wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego

UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim.

A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie lub przedłużenie ważności Karty Polaka (wypełnić także w przypadku występowania z wnioskiem o wydanie duplikatu lub zmianę danych. W przypadku występowania z wnioskiem o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego wpisać dane małoletniego)

Nazwisko – zgodnie z dokumentem tożsamości

Imię – zgodnie z dokumentem tożsamości

Wnioskuję o zapisanie w języku polskim imienia i nazwiska na Karcie Polaka.

Nazwisko – w języku polskim

Imię – w języku polskim

Data urodzenia

Płeć

dzień

miesiąc

rok

kobieta

mężczyzna

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Narodowość

B. Adres zamieszkania

Jednostka podziału administracyjnego – rodzaj

Kod pocztowy

Jednostka podziału administracyjnego – nazwa

13 Miejscowość

Ulica

Numer domu i numer lokalu

Państwo

C. Dokument tożsamości osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka (w przypadku wniosku o przyznanie Karty

Polaka dla małoletniego wpisać dane dotyczące dokumentu dziecka)

Nazwa dokumentu

Seria i numer dokumentu

Data wydania dokumentu

Data ważności dokumentu

dzień

miesiąc

rok

dzień

miesiąc

rok

D. Dane przodkуw osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka (nie dotyczy wniosku o przedłużenie ważności Karty Polaka, wydanie duplikatu oraz o zmianę danych). W przypadku wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego wpisać dane rodzicуw

Pierwsza osoba

matka

babcia

prababcia

ojciec

dziadek

pradziadek

Nazwisko, imiona

Pokrewieństwo

Obywatelstwo

Narodowość (w przypadku występowania z wnioskiem o przyznanie Karty

Polaka dla małoletniego wpisać numer Karty Polaka rodzica)

Nazwa dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku

Seria i numer dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku

występowania z wnioskiem o przyznanie Karty Polaka dla

występowania z wnioskiem o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego)

małoletniego)

Druga osoba

matka

babcia

prababcia

ojciec

dziadek

pradziadek

Nazwisko, imiona

Pokrewieństwo

Obywatelstwo

Narodowość (w przypadku występowania z wnioskiem o przyznanie Karty

Polaka dla małoletniego wpisać numer Karty Polaka rodzica)

Nazwa dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku

Seria i numer dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku wniosku

wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego)

o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego)

E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej (nie dotyczy wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego, wniosku o przedłużenie ważności Karty Polaka, o wydanie duplikatu oraz o zmianę danych)

Do wniosku załączono zaświadczenie

TAK NIE

F. Poświadczenie znajomości języka polskiego (nie dotyczy wniosku o przedłużenie ważności Karty Polaka, wydanie duplikatu oraz o zmianę danych)

Do wniosku załączono poświadczenie znajomości języka polskiego wydane na podstawie przepisуw ustawy o języku polskim, świadectwo ukończenia szkoły lub studiуw w Rzeczypospolitej Polskiej lub świadectwa ukończenia szkoły za granicą z wykładowym językiem polskim

TAK NIE

G. Oświadczenia osoby składającej wniosek:

Świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137), w związku z art. 2 ust. 1 pkt 4 i art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z pуźn. zm.), oświadczam, że:

1. ja lub moi wstępni nie repatriowali się lub nie zostali repatriowani z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej, na podstawie umуw repatriacyjnych zawartych w latach 1944–1957 przez Rzeczpospolitą Polską albo przez Polską Rzeczpospolitą Ludową z Białoruską Socjalistyczną Republiką Radziecką, Ukraińską Socjalistyczną Republiką Radziecką, Litewską Socjalistyczną Republiką Radziecką i Związkiem Socjalistycznych Republik Radzieckich, do jednego z państw będących stroną tych umуw;

2. nie posiadam /małoletni nie posiada ** obywatelstwa polskiego albo zezwolenia na pobyt stały na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej.

H. Podpis osoby składającej wniosek o przyznanie Karty Polaka lub podpis osoby małoletniej w wieku od 13 do 18 lat