Операции при опухолях ЛОР-органов. шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостому pa3pe3as .а наружный — к наружным краям
339-
шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостому pa3pe3as .а наружный — к наружным краям. И так, внутреннюю и наружную выстилки создают исключительно из филатовского стебля.
Другой вариант операции заключается в том, что внутреннюю вы-•стилку формируют из окружающих тканей, а стебельчатый лоскут используют для закрытия раневой поверхности, возникшей после первого этапа вмешательства (формирования внутренней выстилки). Внутренняя выстилка может быть создана из слизистой оболочки, :из слизистой оболочки и кожи или только из кожи. При этом варианте разрез стебля проводят по рубцу, который желательно иссечь. Из развернутого стебельчатого лоскута иссекают избыток подкожной жировой клетчатки, придают ему форму раневой поверхности и приживают к краям раны (рис. 384, 385).
Между слоями вновь созданной передней стенки глотки вставляют .дренаж из полоски перчаточной резины или нескольких нитей кетгута. Это предупреждает образование гематомы и расслоение внутренней и наружной выстилок. Дренаж удаляют, убедившись, что между внутренним и наружным лоскутами не скапливается раневое -отделяемое (на 3—4-е сутки). При благоприятном течении после-юперационного периода швы снимают на 9—10-й день после опера-цди.
После основной операции могут возникнуть осложнения: гематома, нагноение раны или швов, расхождение швов, некроз внутренней, наружной или обеих выстилок. При появлении гематомы нужно снять несколько швов для дренирования. Если швы разошлись без некроза и нагноения, то, освежив края раны, можно наложить их •вторично. При наличии краевого некроза избирают выжидательную тактику. После отторжения некротических масс следует дожидаться полного заживления раны.
Наиболее простым является метод с применением местных тканей, без формирования каких-либо лоскутов. Однако он применим только для закрытия малых фарингостом при сохранности больших участков слизистой оболочки и окружающей дефект кожи.
Возможности метода с применением кожно-жировых лоскутов на питающей ножке ограничены. На успех можно рассчитывать лишь при хорошем состоянии кожи шеи. Поскольку большинство больных g фарингостомами облучены еще до хирургического вмешательства по поводу основного заболевания, то регенераторная способность кожи шеи у них значительно снижена.
В этом отношении несколько выигрывает метод формирования дельтопекторального лоскута. Кожа этой области находится вне зон лучевого воздействия, и жизнеспособность ее, как правило, не снижена. Однако и этот метод неуниверсален, показания к нему ограничены.
С помощью филатовского стебля можно ликвидировать дефекты любой формы и величины. Данный метод позволяет формировать из пересаженных тканей как внутреннюю, так и наружную выстилку.
Эффективность операции закрытия дефектов с помощью стебля довольно высокая. Однако и этот метод имеет ряд отрицательных сторон. Одна из них — многоэтапность. Для закрытия дефекта лоскутом., сформированным на животе, при самых благоприятных условиях требуется как минимум 3—4 мес. Нередко этот срок увеличивается' еще на 2—3 мес.
Следует указать еще на одну отрицательную сторону применения кожных лоскутов, в том числе и филатовского стебля. В состав стенки глотки входят мощные слои поперечнополосатых мышечных волокон. Части пищепроводного пути, созданные из кожных лоскутов, лишены мышечных элементов. Во время акта глотания стенки глотки испытывают большое давление. Созданные из кожи участки постепенно растягиваются. На передней поверхности шеи возникает выпячивание (грыжа) наподобие пеликаньего зоба, которое можно считать поздним осложнением пластики с применением кожных лоскутов. Зоб развивается постепенно в течение 2—3 лет после пластической операции. Он не только является косметическим дефектом, но и вызывает некоторые неудобства во время приема пищи. Часть пищи задерживается в нем, и больным приходится придерживать переднюю стенку глотки рукой, некоторые на время принятия пищи накладывают на шею тугую повязку. Все это заставило нас искать новые пути пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода, по возможности лишенные перечисленных выше недостатков.