Социальная помощь психически больным в учреждениях системы социальной защиты населения
Одной из злободневных проблем современности является развитие учреждений социального обеспечения. Это обусловлено увеличением количества лиц преклонного возраста и хронически психически больных, нуждающихся в призрении и уходе. Правительством и отраслевым министерством издан ряд постановлений, направленных на дальнейшее улучшение обслуживания престарелых и инвалидов:
Приказ Министерства социальной защиты населения № 375 от 17.3.1987 г. «О расширении сети домов-интернатов для одиноких и комплекса социальных служб на дому, создании территориальных центров социального обслуживания пенсионеров»;
Федеральный закон РФ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», принятый Государственной думой 17.05.1995г.;
Постановление Совета Министров РФ № 293 от 31.01.1996г. «О первоочередных мерах по созданию государственной системы социальной помощи семье в Российской Федерации» и др.
Психоневрологические интернаты — это основная и наиболее распространенная организационная форма для психически больных. Прообразом подобных учреждений стал приют для умственно отсталых детей, открытый в 1854 г. в Риге доктором Ф. Плацем; широкое развитие психоневрологические интернаты получили в СССР в 30—40-е годы. По мере увеличения числа указанных учреждений выявилась необходимость их профилирования. В основу разграничения интернатов, их типизации положен ряд критериев: возраст, характер патологии, степень выраженности болезненных проявлений и др. Среди психоневрологических интернатов наиболее типичны психоневрологический интернат (ПНИ) и детский дом-интернат для умственно отсталых детей (ДЦИ). В последние годы появился в качестве экспериментальной модели геронтопсихиатрический интернат.
В 2000 г. в стране функционировали 442 психоневрологических интерната для психохроников и 147 для умственно отсталых, число мест в них, соответственно, составило 131,2 и 32,2 тыс. В общей совокупности мест в сети стационарных учреждений социального обслуживания число интернатов для лиц с психическими заболеваниями приближается к 64%.
Инвалиды, проживающие в интернатах, представляют собой наиболее тяжелый контингент психически больных. В интернатах социального обеспечения для психохроников, по статистическим данным, на 2000 г. находилось 121 тыс. человек. В основном это больные с тяжелой умственной отсталостью и деменциями разного генеза (шизофрения, деменции позднего возраста и пр.).
Основными задачами психоневрологических интернатов являются:
• материально-бытовое обеспечение инвалидов и создание наиболее адекватных по возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности ;
• организация ухода и надзора за пациентами, оказание медицинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий;
• осуществление реабилитационных мероприятий медицинского, социального и лечебно-трудового характера;
• организация отдыха и досуга лиц, проживающих в интернате.
Детские специализированные учреждения. Детские дома-интернаты разделяют на учреждения для обучаемых и необучаемых детей. Наряду с ними существуют учреждения смешанного типа.
Детский дом-интернат для умственно отсталых детей является медико-социальным учреждением, предназначенным для постоянного проживания детей, нуждающихся в уходе, бытовом и медицинском обслуживании, а также в социальной и трудовой адаптации. В детском доме-интернате может быть организовано отделение или группа с дневным или пятидневным режимом содержания.
По нозологической принадлежности в структуре контингента детских домов-интернатов доминируют больные олигофренией (83,7%). Другие заболевания представлены органическими заболеваниями центральной нервной системы сложного генеза, эпилепсией, шизофренией и прочими заболеваниями.
В возрастном отношении в контингенте детских домов-интернатов выделяют 3 группы: дошкольного, школьного и подросткового возраста. В первую входят дети в возрасте от 4 до 8 лет, во вторую — дети от 9 до 15 лет. Третья группа подростковая — от 16 до 18 лет.
Дети с отклонениями в психическом развитии более раннего возраста воспитываются в специальных яслях, которые относятся к системе здравоохранения. Именно здесь решается вопрос о дальнейшей судьбе ребенка, о том, где он сможет жить и обучаться, — в школе-интернате системы народного образования или в учреждении социальной защиты.
К числу специализированных детских учреждений, находящихся в системе народного образования, относятся в основном учреждения восстановительно-лечебного характера. Это школы-интернаты с особым режимом для детей с умственной отсталостью, слепых и слабовидящих детей, для детей с тяжелыми нарушениями речи, с последствиями полиомиелита и церебральных параличей. Большинство детей с физическими дефектами имеют в той или иной степени отклонения в психической сфере.
Еще одним типом учреждений, оказывающих помощь детям с нарушениями центральной нервной системы, являются специальные психоневрологические санатории, которые относятся к системе здравоохранения. В санатории принимаются дети с легкой умственной отсталостью и сопутствующими соматическими заболеваниями в возрасте от 4 до 8 лет.
Система помощи психически больным с затяжными формами заболевания и умственной отсталости прошла ряд этапов: от решения чисто призренческих задач до организации разностороннего медико-социального обслуживания на основе современной концепции реабилитации. Новое направление в деятельности психоневрологических интернатов повлекло за собой расширение их задач, функций, а также разработку и внедрение новых форм и методов социальной и социально-педагогической работы с контингентом этих учреждений.
Воспитательно-коррекционная работа с детьми, имеющими отклонения в психическом развитии, строится на основе следующих принципов социальной и педагогической реабилитации:
социально-практическая направленность обучения и воспитания; коррекционно-развивающее обучение;
комплектность воздействия;
индивидуально-личностный подход.
Целью воспитательно-коррекционной работы с детьми-инвалидами является развитие потенциальных физических и умственных способностей, социальная адаптация, получение максимально возможного образования и трудовых навыков, интеграция в общество.
Особенности реабилитации инвалидов в учреждениях социального обслуживания.С учетом степени интеллектуального недоразвития или приобретенного дефекта каждому инвалиду любого возраста определяются формы и методы реабилитации, прогнозируются ее результаты в зависимости от уровня интеллектуальной недостаточности, сохранности способности к обучению или восстановлению утраченных навыков, с одной стороны, и используемых форм и методов реабилитации — с другой. Только при адекватном подходе можно достичь оптимального результата.
Первая группа инвалидов — лица с умственной отсталостью. Эти больные, особенно молодые, довольно перспективны в плане достижения максимального эффекта реабилитации, поскольку обладают хорошим реабилитационным потенциалом.
Вторая категория инвалидов — больные шизофренией — характеризуется наличием выраженных нарушений не только в мышлении, но и в эмоционально-волевой сфере в виде апатоабулического состояния с отсутствием желаний, интересов, с распадом побуждений, резким спадом активности и инициативности. Реабилитационные мероприятия применительно к этим больным должны осуществляться по индивидуальной программе, позволяющей прогнозировать определенный эффект в каждом конкретном случае. С учетом тяжести психического состояния, наличия необратимых когнитивных и личностных изменений, перспектива положительных результатов реабилитационного воздействия в этой группе инвалидов значительно ниже.
Третья категория инвалидов — лица преимущественно пожилого и старческого возраста, с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами вследствие органического поражения головного мозга различного генеза (травматического, сосудистого, инфекционного, сенильно-атрофического и др.). Состояние больных с указанной патологией характеризуется грубыми нарушениями памяти и ориентировки в окружающем, утратой профессиональных навыков, нередко с ограниченными возможностями самообслуживания.
Результативность реабилитационного воздействия на инвалидов из этой группы невысока. Собственно реабилитационные мероприятия состоят в том, чтобы подобрать для инвалидов те занятия, которые они способны выполнять.
Принципы реабилитации, которые используются в учреждениях здравоохранения, приемлемы и для учреждений социального обеспечения. Однако психоневрологические интернаты имеют свою специфику в организации работы, в укладе жизни больных, для которых практически не существует понятия «выписка». В большинстве случаев больные поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца. Организация быта имеет и свои особенности, ибо интернат объединяет в себе элементы как больничного учреждения, так и общежития. Пациенты вынуждены многие годы находиться в условиях социальной изоляции, среди неестественного «больного» окружения, монотонного быта, однообразных видов занятости, при отсутствии необходимости решать свои житейские проблемы. Это негативным образом сказывается на их психологическом состоянии, способствует возникновению явлений госпитализма. В клиническом состоянии больных наряду с позитивными психопатологическими симптомами все отчетливее начинают проступать признаки эмоционально-волевого дефекта. Круг интересов сужается до удовлетворения естественных потребностей, нивелируются индивидуальные особенности.
Поэтому в организации работы психоневрологических интернатов значительное место занимают вопросы социального и бытового устройства инвалидов, проживающих в этих учреждениях. Прежде всего вводится максимальное самообслуживание больных. Кроме того, предлагается использовать реабилитационно-восстановительные режимы содержания пациентов:
1) режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в поле зрения персонала; Т) режим общего наблюдения, который предполагает возможность перемещения пациента по территории при условии, что персоналу в каждый момент времени известно его местонахождение; 3) ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения) — он охватывает пациентов с упорядоченным поведением; больные, находящиеся на этом режиме, могут свободно перемещаться по территории, пользоваться разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть относительно независимыми в социально-бытовом отношении; 4) свободный режим содержания — для наиболее сохранных больных, хорошо ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный пропуск.
Важным звеном в организации «терапии средой» является формирование партнерских отношений между персоналом и пациентами. Суть этих отношений заключается в мобилизации усилий каждого партнера на выполнение коллективной цели — повышение социального и личностного статуса инвалидов.
В отношении пациентов интернатов для психически больных терапия средой выглядит как организация направленного образа жизни, целью которой является формирование санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых навыков, вовлечение в общественно полезную деятельность, активизация их интересов и потребностей.
Отдельные авторы среди мероприятий социализирующего плана, которые входят в понятие «терапия средой», выделяют две группы: 1) мероприятия, организованные работниками домов-интернатов, не требующие какого-либо проявления активности больных (кино, концерты, лекции, просмотр телепередач) и 2) мероприятия по активному вовлечению больных в общественно полезную деятельность (участие в самоуправлении, в общественных советах; дежурства в столовой, на этаже, в жилых комнатах, шефство над ослабленными больными и др.). В систему социально-терапевтических мероприятий входят также различные кружки (вышивания, вязания, рисования, художественной самодеятельности), которые способствуют организации досуга и самовыражения инвалидов.
Дома-интернаты общего типа, или, согласно новой номенклатуре,пансионаты для ветеранов труда. Они относятся к другому типу стационарных учреждений системы социального обслуживания. С каждым годом число этих учреждений увеличивается. В 2000 г. их было 533, а количество проживающих в них — 81,7 тыс. человек.
Сложившаяся демографическая ситуация (увеличение абсолютного и относительного числа лиц пенсионного возраста, низкая рождаемость, большая смертность и низкий естественный прирост, увеличивающееся городское население) непосредственно влияет на увеличение потребности в домах-интернатах системы социального обеспечения.
Дома-интернаты предоставляют возможность престарелым и инвалидам находиться там не только постоянно, но и временно, в них вводится недельное и дневное пребывание. Сейчас в дома-интернаты поступают в основном лица, нуждающиеся в постоянном уходе, утратившие в значительной мере способность передвигаться. Среди обитателей домов-интернатов, как показывают исследования психиатров (Н.Ф.Дементьевой, М.А.Шкуркоидр.), в 83 % случаев выявляются нарушения психического здоровья. Чаще они проявляются в виде реакций дезадаптаций при поступлении в учреждение и в виде психических расстройств, характерных для пожилого возраста — депрессий, слабоумия и пр. Этими обстоятельствами объясняется необходимость организации в домах-интернатах психологической и консультативной психиатрической службы.
Главным в деятельности домов-интернатов как модели оказания медико-социальной помощи престарелым людям должно стать создание соответствующего психологического климата, способствующего адаптации человека к периоду постарения и препятствующему развитию у него нервно-психических нарушений. Основными условиями для реализации этой задачи являются: поддержание соматического и психического здоровья; сохранение физической и социальной активности; активизация интеллектуальной деятельности; создание положительных эмоциональных стимулов, способствующих осознанию ценности своей жизни; обеспечение таких условий содержания, ухода и лечения, которые создавали бы у старого человека ощущение высокого качества продолжающейся жизни.
Основные задачи организации работы по охране психического здоровья в интернате:
• проведение мероприятий по социально-психологической адаптации пожилых людей в новых условиях проживания;
• обучение медицинского персонала созданию «терапевтической среды»;
• выявление лиц с кратковременными психотическими состояниями, расстройствами пограничного уровня, начальными формами деменции;
• перевод в психиатрические интернаты или больницы лиц с выраженными формами психических заболеваний.
Одним из основных принципов организации работы медицинских и социальных стационарных учреждений должно быть создание условий для поддержания высокого качества жизни больных и инвалидов в период их пребывания в этом учреждении.
Одним из факторов положительного эмоционально-психологического воздействия является обеспечение «терапии средой», т. е. оптимальным устройством и оснащением учреждений специальными техническими средствами помощи инвалидам. Проектирование, строительство и оснащение психиатрических учреждений в первую очередь должны учитывать функциональные физические возможности инвалида и его психологические возможности к адаптации в новой жизненной среде. Удачная архитектура и дизайн помещения, несомненно, оказывают положительное влияние на психическое состояние, вследствие чего они включаются в круг средств реабилитации.
В отделениях стационарных учреждений (больниц и интернатов) рекомендуется размещение не более 30 человек. Сосредоточение большего количества людей в относительно замкнутом пространстве одного отделения само по себе становится стрессогенным фактором. В отделении и палатах важно создать индивидуальную атмосферу и уют, не казенные, а привычные, удобные и эмоционально близкие человеку, проживающему здесь. На решение этой задачи работает и дизайн, и оснащение помещений. Человек должен чувствовать, что имеет свою личную территорию, личное пространство как в палате, так и вне ее, имеет возможность уединиться. При размещении пациентов в палатах нужно учитывать их психологическую совместимость и личные пожелания.
Набор помещений в отделении должен быть достаточным для проведения психокоррекционной и социально-психологической работы с проживающими. Среди таких помещений следует особо выделить: клубное, где проводятся встречи, прослушиваются лекции, беседы, концерты и т.п.; два-три уголка для просмотра телевизионных передач (что позволяет снять напряжение при выборе телевизионных каналов для просмотра); радиоуголок (что особенно важно для слабовидящих), отдельное помещение для удовлетворения духовных потребностей, как индивидуальных, так и коллективных.
Физиологические и психические факторы старения обусловливают необходимость особого тщательного ухода, внимательного и заботливого отношения к пожилым людям со стороны обслуживающего персонала, с одной стороны, и обеспечения безопасности и удобства жизни в стенах учреждения — с другой. Главной задачей содержания в доме-интернате является обеспечение единства медицинских и социальных мер: динамическое наблюдение, предупреждение и лечение обострении психических расстройств, проведение мероприятий социально-реабилитационного характера.
Обслуживающий персонал не должен игнорировать жизненные привычки, привязанности и религиозные убеждения подопечных. Соблюдение личных прав больного или пожилого человека, правовая защита его интересов являются одним из основных принципов обеспечения качественной помощи.
Внестационарные учреждения социального обеспечения. Преобладающей моделью нестационарных социальных служб становятсяцентры социального обслуживания (ЦСО) инвалидов и престарелых. Первые ЦСО начали функционировать в конце 80-х годов (приказ об учреждении издан 27.05.1987г.), но ввиду большой востребованности у населения и эффективности в оказании социальной помощи они получили широкое развитие.
В соответствии с Положением, центры могут иметь в своей структуре различные подразделения социального обслуживания:
отделения дневного пребывания престарелых и инвалидов, социальной помощи на дому, службы срочной социальной помощи и др.
В задачи центра входит выявление престарелых и инвалидов, нуждающихся в социальной поддержке; определение конкретных видов и форм помощи им, предоставление различных социально-бытовых услуг разового или постоянного характера; анализ социально-бытового обслуживания населения; привлечение различных государственных и негосударственных структур к решению вопросов оказания социально-бытовой, медико-социальной, психологической, юридической помощи инвалидам и другим нуждающимся.
Федеральным законом РФ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 17.05.1995 г. предусматривается развитие в учреждениях социального обеспечения медико-социальных отделений помощи на дому. Социальные работники этого отделения должны иметь медицинскую подготовку, и в их обязанности входит оказание социальной помощи на дому психически больным в стадии ремиссии.
Преимущество такой формы социальной работы объясняется возможностью содержания больного в привычных для него условиях, и, что не менее важно, затраты на обслуживание на дому обходятся государству в 15—18 раз меньше, чем в интернате. Социальная помощь семье и больному может складываться из различных форм: хозяйственной помощи, материальной поддержки, обучения родственников уходу за больным, а самого больного — навыкам адаптации к самообслуживанию, помощи в решении ряда социально-бытовых вопросов.
Центр социального обслуживания не относится к числу специализированных учреждений, предназначенных для обслуживания психически больных людей, однако психические расстройства среди его контингента выявляются довольно часто. Исследования показывают, что у подопечных ЦСО конгломерат социально-психологических проблем и психических нарушений выявляется более чем в 70 % случаев. Следовательно, для эффективной деятельности такого рода учреждений необходима организация психологической (штатными сотрудниками) и консультативной психиатрической помощи.
Основными задачами социальных работников и психологов ЦСО по поддержке психического здоровья являются: создание психологически уютной атмосферы, формирование и вовлечение пожилых людей и инвалидов в различные микросоциальные группы, организация трудо- и культтерапии по интересам, снятие негативных эмоциональных переживаний, групповая и индивидуальная психокоррекционная работа, помощь в формировании нового жизненного стереотипа. Социальный работник и психолог должны уметь выявить наличие психических расстройств, суицидальных мыслей у подопечного, обеспечить ему своевременную психиатрическую или психотерапевтическую помощь, направить в соответствующее состоянию психиатрическое учреждение.
Новым типом учреждений для оказания социально-психологической помощи являются различного типаконсультативные и реабилитационные центры.
Министерство труда и социального развития РФ издало постановления: «Об утверждении Положения о профессиональной ориентации и психологической поддержке населения РФ» от 27.09.1996 г.;
«Об утверждении Примерного положения о реабилитационном учреждении» от 23.12.1996г.
Согласно этим постановлениям, в России планируется широкая кампания по развитию территориальных центров психологической поддержки населения и центров по социальной реабилитации инвалидов разного профиля. В настоящее время большее распространение получили учреждения, деятельность которых ориентирована на оказание консультативной и реабилитационной помощи детям и подросткам. Они имеют разные названия (центры социальной помощи семье и детям, кризисные центры, социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних и др.) и отличаются функциональными задачами. Общая их численность по стране в 2000 г. составляла 2240.
Для взрослого населения развитие учреждений реабилитационного профиля только началось. Создается целая сеть федеральных и региональных центров восстановительного лечения и многопрофильной медико-социальной реабилитации инвалидов, в том числе научно-производственных центров, отделений восстановительного лечения в амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждениях.
Целью деятельности реабилитационного центра является оказание детям и подросткам с отклонениями в физическом и умственном развитии или взрослым инвалидам квалифицированной медико-социальной, психолого-социальной, социально-педагогической помощи, обеспечение их максимально полной и своевременной социальной адаптации к жизни в обществе, семье, к обучению и труду.
Работа в реабилитационных центрах ведется по нескольким направлениям: диагностика и разработка программ реабилитации, медико-социальная реабилитация, психолого-педагогическая помощь детям и их родителям (по вопросам семейного воспитания и развития личности детей с отклонениями в развитии). В реабилитационных центрах оказывается содействие в организации труда инвалидов и членов семьи на дому, в обеспечении их сырьем, в помощи в сбыте готовой продукции.
В задачи консультативных социально-психологических центров входит оказание помощи личности в ее самопознании, адекватной самооценке и адаптации в реальных жизненных условиях, в преодолении кризисных ситуаций и семейных проблем.
Основные формы работы социально-психологических консультативных центров заключаются в психологическом консультировании граждан при наличии психологических проблем, семейных и других микросоциальных конфликтов, проведении психосоциальной коррекции, социально-поведенческих тренингов, а также организации кабинета доверия и «телефона доверия» для лиц с суицидальной настроенностью.
Профилактическая и социально-реабилитационная помощь, которая оказывается в консультативных и реабилитационных центрах, весьма эффективна, высоковостребована и нуждается в дальнейшем развитии и совершенствовании.
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите основные задачи социальной работы в области психиатрии.
2. Каковы принципы обеспечения социальной помощи психически больным в структуре учреждений психиатрической службы?
3. В чем состоит социальная помощь психически больным в структуре учреждений психиатрической помощи?
4. Каково современное состояние социальной помощи психически больным в учреждениях системы социальной защиты населения?