Диагноз сифилиса в первичном периоде
В неосложнённых случаях диагноз первичного сифилиса не предоставляет затруднений и основывается на данных:
- анамнеза,
- типичной клиники,
- лабораторных данных:
- обнаружении бледных трепонем в пунктате лимфоузлов
- серореакций крови на сифилис.
Установление или исключение диагноза сифилиса является весьма ответственной задачей, и врач должен принимать то или иное решение только на основании веских и безупречных фактов.
Ошибка в диагнозе сифилиса в ту или другую сторону влечёт за собой весьма тяжелые последствия как для больного, так и для окружающих, в первую очередь для членов его семьи. Поэтому существует правило: всякая эрозия или язва на половых органах должна быть подвергнута тщательному исследованию на сифилис.
При нетипичной клинике или осложнённых шанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- эрозивный баланопостит,
- пузырьковый лишай (herpes progenitalis),
- гуммозную язву,
- раковую язву,
- мягкий шанкр,
- шанкриформную пиодермию.
Эрозивный баланопостит вызывается вульгарной флорой, обычно сапрофитирующей в препуциальном мешке. Заболевание характеризуется появлением воспалительной красноты, отека и эрозий в. области головки и препуциального мешка, из которого выделяется гной; нередко процесс осложняется фимозом.
Эрозии покрыты гнойным отделяемым, имеют неправильные очертания; вследствие слияния мелких эрозий образуются более крупные эрозивные участки. В основании эрозий отсутствует плотный инфильтрат, наблюдаемый при твёрдом шанкре.
Регионарные лимфатические узлы либо не увеличены, либо незначительно увеличены и болезненны при пальпации. Повторные исследования на бледную спирохету обязательны даже при отсутствии типичных для первичной сифиломы симптомов.
При отрицательных результатах исследования и исчезновении неясных клинических симптомов больного следует оставить под длительным клиническим и серологическим наблюдением в течение 4-6 месяцев.
Пузырьковый лишай нередко возникает на половых частях. При наличии пузырьков или остатков эпителиальной их покрышки диагноз не вызывает сомнений. Когда же имеются только эрозии без всяких следов пузырьков, могут возникать диагностические затруднения. При этом следует обращать внимание на следующие симптомы:
- наряду с изолированными эрозиями правильных округлых очертаний могут быть более крупные эрозии неправильных полициклических фестончатых очертаний;
- отсутствие плотного инфильтрата в основании эрозий;
- отсутствие типичного лимфаденита;
- отрицательные результаты исследований на бледную спирохету и серореакции.
Гуммозная язва сравнительно редко локализуется в области половых органов. В сомнительных случаях необходимо иметь в виду следующие симптомы:
- гуммозная язва имеет большую глубину чем шанкр, края её круглые, отвесные;
- отсутствует сопутствующий бубон,
- следует помнить, что исследование на бледную спирохету отделяемого гуммозной язвы даёт, как правило, отрицательный результат,
- положительные серореакции.
Раковая язва. При локализации раковой язвы на нижней губе,-слизистой полости рта или слизистой шейки матки ее следует дифференцировать от первичной сифиломы. При этом необходимо иметь в виду следующие симптомы:
- у раковой язвы плотные, неровные, как бы вывернутые края;
- регионарный лимфаденит при этом появляется значительно позже;
- течение раковой язвы более продолжительно;
- серологические реакции отрицательны.
Шанкриформная пиодермия встречается редко, но представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твёрдым шанкром. Этиология заболевания стрептококковая. Образуется одиночная эрозия или, чаще язва, которая в клиническом отношении весьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотные не подрытые края и дно, скудное серозное или серозно- гнойное отделяемое и нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитического.
Инфильтрат всегда выходит за пределы границ язвы. Окончательно вопрос решают на основании многократных отрицательных результатов исследований на бледную трепонему, отсутствия трепонем в пунктате лимфатических узлов и отрицательных повторных исследований крови (реакция Вассермана).
При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что проявления твёрдого шанкра в ротовой полости могут иметь сходство с афтозными, трофическими, дентальными язвами, травматическими и опухолевидными поражениями и т.д.
Важным подспорьем в диагностике являются серологические реакции (в первичном серопозитивном периоде) и результаты конфронтации (осмотр лица, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение).
ОБШИЕ НАРУШЕНИЯ В ПЕРВИЧНОМ ПЕРИОДЕ СИФИЛИСА.
В течение первых 2-3 недель существования первичной сифиломы в состоянии здоровья больного не удаётся отметить существенных изменений. Но по мере приближения к вторичному периоду болезни появляется ряд общих симптомов, служащих объективным свидетельством общего характера заболевания.
Больные жалуются на недомогание, слабость, быструю утомляемость, мышечные боли, головные боли, понижение аппетита. Все эти явления нередко сопровождаются субфебрильной температурой. Если больные обращаются к врачу с подобного рода жалобами, то он может отнести эти симптомы на счёт гриппозного состояния. Такая диагностическая ошибка возможна:
- во-первых, потому, что первичная сифилома, как уже указывалось выше, может заэпителизироваться даже без лечения в течение 2-3 недель;
- во-вторых, больные, особенно женщины, часто не замечают первичной сифиломы, так как она может локализоваться в складках половых органов или на шейке матки.
Все перечисленные общие симптомы обычно нарастают к 9-12-й неделе после заражения, т. е. к концу первичного периода сифилиса. Незадолго до появления генерализованной сыпи лихорадка в отдельных случаях может достигнуть значительной высоты - 39-40°, появляются сильные головные боли, общая разбитость. Картина заболевания может напоминать тиф, и встречаются иногда досадные диагностические ошибки, когда такого больного направляют в инфекционное отделение. Обычно же сифилис в первичном периоде протекает безлихорадочно.
В этом периоде болезни наблюдаются также изменения картины крови, которые, однако, не отличаются специфичностью и в основном сводятся к явлениям умеренной анемии.
Спустя 2-3 недели после появления первичной сифиломы примерно у 25% больных серологические реакции в крови становятся положительными.
По мере приближения к вторичному периоду сифилиса число положительных реакций нарастает и достигает почти 100% в период появления генерализованных сыпей. В это же время наблюдается увеличение многих лимфатических узлов, и к моменту перехода сифилиса во вторичный период определяется уже ясно выраженный полиаденит. Однако наиболее выраженным остаётся регионарный лимфаденит, даже при отсутствии первичной сифиломы.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД.
Через 10-12 недель (2,5 – 3 мес) после заражения сифилис переходит во вторичный период, который клинически характеризуется многообразием морфологических элементов на коже и слизистых оболочках и ясно выраженным полиаденитом; при этом у некоторых больных сохраняется еще первичная сифилома или ее остатки.
Развитие полиаденита на 1-2 недели предшествует появлению сыпей, однако за грань перехода первичного периода во вторичный удобнее принимать появление генерализованных сыпей, которые можно считать ясным объективным признаком распространения инфекции и наступившего изменения реактивности организма. Генерализация инфекции и изменение реактивности организма начинаются ещё в инкубационном периоде, однако эти процессы протекают незаметно и нарастают постепенно по мере приближения к вторичному периоду болезни. Возникновение сыпей свидетельствует о качественно новой реакции организма, отражающей результат взаимодействия макро- и микроорганизма.
К моменту появления генерализованных сыпей бледные спирохеты размножаются в огромном количестве в организме больного, иони находятся не только в тканях, но циркулируют также в крови; огромное количество спирохет обнаруживается также в элементах кожных сыпей.
Во вторичном периоде сифилиса поражаются все органы и системы организма: кожа, слизистые оболочки, костный скелет, внутренние органы и нервная система. Следует отметить, что поражения в этом периоде носят, как правило (за небольшим исключением), относительно доброкачественный характер по сравнению с поражениями в третичном периоде.
Общая продолжительность вторичного периода сифилиса при отсутствии лечения равна 2 годам, без лечения рецидивы могут повторяться несколько раз. В промежутках между высыпаниями устанавливают диагноз вторичного скрытого сифилиса.
Общая характеристика высыпаний вторичного периода сифилиса:
- доброкачественное, чаще безлихорадочное течение;
- элементы сыпи неостровоспалительного характера;
- имеют медно-красный цвет, застойный или буроватый оттенок, затем окраска блекнет;
- высыпания быстро уступают специфической терапии;
- проявления содержат большое количество бледных трепонем, поэтому остро заразительны;
- высыпаниям свойственен полиморфизм
- отсутствуют субъективные ощущения;
- серологические реакции: КСР и РИФ в100% положительные, РИТ при вторичном свежем резко положительна у 50%, при вторичном рецидивном – у 80-100%.
До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями в спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).
КОЖНЫЕ СЫПИ ВО ВТОРИЧНОМ ПЕРИОДЕ СИФИЛИСА:
Во вторичном периоде сифилиса наблюдаются следующие разновидности кожных высыпаний:
- пятнистые (розеолы),
- папулёзные (узелковые),
- везикулёзные,
- пустулёзные (гнойничковые),
- пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма),
- сифилитическое выпадение волос (алопеция).
РОЗЕОЛА СИФИЛИТИЧЕСКАЯ.
Наблюдается у 75-80% больных вторичным сифилисом.
Розеола представляет собой сосудистое размером с полногтя мизинца (до 1 см) пятно правильных округлых очертаний, не островоспалительного характера, бледно-розового или розовато-красного цвета, иногда с буроватым оттенком. Элементы сыпи не имеют тенденции к периферическому росту, не шелушатся, при надавливании исчезают, субъективных ошущений не вызывает. Обычная локализация розеолёзной сыпи - боковые поверхности живота, грудь, спина; не наблюдается розеола на лице, кистях и стопах.
Розеола появляется постепенно, по 10-12 элементов вдень и достигает полного развития за 7-10 дней. При надавливании на розеолу она временно исчезает или бледнеет. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый цвет.
Розеолезная сыпь у разных больных выражена по-разному: у одних она может быть необильной и настолько слабо заметной, что её может обнаружить только опытный клиницист, у других она весьма обильная и интенсивно выражена.
Кроме индивидуальных особенностей, играет роль и период болезни:
- свежие розеолы более обильны и окрашены интенсивнее,
- рецидивные - менее обильны и окрашены менее интенсивно.
В зависимости от состояния реактивности организма нередко наблюдаются отклонения от типичной клинической картины розеолезной сыпи. Так, например, вместо изолированного расположения элементов сыпи иногда происходит их слияние (roseola confluens).
Обычно сифилитическая розеола представляет собой пятно, не возвышающееся над окружающей кожей, но иногда наблюдается сыпь с ясно выраженной уртикарной реакцией (roseola elevata, sive urticata), и тогда розеолёзные пятна возвышаются над уровнем окружающей кожи в виде уртикарных элементов; эта реакция временная, вскоре она исчезает и элементы сыпи принимают присущий им вид.
При рецидивах сифилиса розеолёзная сыпь имеет тенденцию к группировке разнообразными фигурами-кольцами, гирляндами, полудугами (roseola recidiva). Иногда наблюдается шелущащаяся разновидность розеол, когда на их поверхности наблюдаться пластинчатое шелушение, и roseola follicularis (granulata).
Течение. Без лечения цикл эволюции специфической розеолы продолжается 3-4 недели. Однако розеолёзная сыпь может существовать и более продолжительное время (до 1,5 мес) вследствие появления новых высыпаний.
Диагноз сифилитической розеолы основывается на следующих
признаках:
- цвет элементов сыпи розовато-красный с коричневатым или
- буроватым оттенком;
- отсутствует тенденция к периферическому росту;
- сифилитическая розеола, как правило, не шелушится;
- не сливается;
- отсутствуют субъективные ощущения;
- КСР обычно положительны;
- наличие полиаденита.
Дифференциальный диагноз. Лекарственные сыпи в отличие от сифилитической розеолы имеют обычно островоспалительный характер, элементы этих сыпей часто обнаруживают тенденцию к периферическому росту, слиянию и образованию крупных эритематозных пятен, а также имеют наклонность к шелушению; нередко лекарственные сыпи сопровождаются зудом.
При розовом лишае элементы розеолёзной сыпи имеют характер «медальонов», располагаются своим длинным диаметром по линиям расщепления кожи Лангера и, как правило, шелушатся; при этом больной ощущает зуд.
Порой необходимо дифференцировать также с:
-разноцветным лишаем,
-инфекционной розеолой,
-пятнами от укусов лобковых вшей.
- мраморной кожей.
ПАПУЛЁЗНЫЙ СИФИЛИД.
- такое же частое проявление вторичного периода сифилиса, как и розеола.
Выделяют следующие разновидности папулёзного сифилида:
1. Лентикулярный сифилид-наиболее частая разновидность папулезного сифилида. При лентикулярном сифилиде папулы размером с чечевицу (0,3 – 0,5 см в диаметре) имеют правильные округлые очертания, полушаровидную форму, плотны на ощупь. Цвет элементов насыщенно красный, ветчинно-красный, медно-красный, нередко с примесью буроватых тонов; поверхность гладкая, на высоте развития или в период разрешения элементов наблюдается слабо выраженное шелушение, которое начинается обычно с центра, а по периферии образуются чешуйки в виде венчика «воротничок Биетта». При надавливании тупым пуговчатым зондом на центр узелка больной испытывает болезненность (симптом Ядассона». При локализации папул на границе роста волос на голове говорят о «короне Венеры». Папуллёзные сифилиды возникают на коже не сразу, они появляются толчкообразно, достигая полного развития через 1-2 нед, после чего держатся стойко в течение 2-3 мес, поэтому у одного больного можно одновременно видеть папулы в различных стадиях развития.
Разрешается папулезный сифилид бесследно, оставляя временную пигментацию, которая вскоре исчезазает.
Диагноз основывается на следующих признаках:
- плотность элементов;
- своеобразие их цвета (темно-красный, ветчинно-красный);
- отсутствие тенденции к периферическому росту;
- наличие полиаденита;
- положительные КСР.
2. Милиарный папулёзный сифилид встречается нечасто и представляет собой позднее проявление вторичного рецидивного сифилиса. Мелкие, размером с просяное зерно, папулы плотной консистенции располагаются сгруппированно, преимущественно на туловище. Вследствие фолликулярной локализации папулы имеют коническую форму, напоминаю порой « гусиную кожу».
Диагностика на основании клинической картины сыпи представляет значительные трудности. Эта разновидность папулёзного сифилида имеет сходство смилиарным туберкулёзом кожи. Для диагностики некоторое значение могут иметь следующие признаки:
- цвет сифилидов темно-красный, ветчинно-красный, при туберкулёзе отмечается желтоватый оттенок;
- плотность элементов говорит в пользу сифилиса;
- наличие других проявлений туберкулёза или сифилиса;
- решающее значение для папулёзного сифилида имеют положительные серологические реакции
- реакция Пирке имеет относительное значение.
3. Нуммулярный папулёзный сифилид встречается нечасто, преимущественно во вторичном рецидивном периоде болезни. Папулы в результате периферического роста достигают 2-3 см. и даже больше. Обычно эта разновидность сифилида наблюдается при локализации эффлоресценций в складках кожи, но нередко тенденция к периферическому росту наблюдается в рецидивном периоде болезни и при локализации элементов вне складок. Иногда папулёзный сифилид имеет вид колец или полудуг.
Диагноз устанавливается на основании цвета элементов (темно-красный, ветчинно-красный), их плотности, наличия полиаденита или других разновидностей сифилидов и положительных серологических реакций.
4. Широкие кондиломы(вегетирующие папулы). Папулы с локализацией в области наружных половых органов, вокруг анального отверстия, в области промежности вследствие дополнительных раздражений (мацерация, трение) могут проявлять тенденцию к периферическому росту, а также разрастанию над поверхностью кожи.
В результате указанных причин папулы нередко достигают значительных размеров; сливаясь между собой, они образуют крупные конгломераты, располагающиеся на широком инфильтрированном основании. Поверхность эффлоресценций неровная, бугристая, отмечается мацерация рогового слоя.
Дифференцировать необходимо от остроконечных кондилом - заболевание вирусной этиологии; при котором кондиломы представляют собой папилломатозные разрастания, располагающиеся часто на ножке; поверхность их ворсинчатая, напоминает гребень петуха. Широкие кондиломы необходимо также дифференировать с геморроидальными узлами.
5. Эрозивные папулы– в местах с повышенной потливостью и постоянно подвергающихся трению (половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные и др. складки) роговой слой эпидермиса на папулах мацерирует и отторгается, образуя мокнущие эрозии.В серозном отделяемом эрозий - большое количество бледных трепонем.
6. Гипертрофические папулырезко выстоят над уровнем кожи.
7.Себорейный папулёзный сифилид – наблюдается преимущественно у лиц, страдающих жирной себореей на лице; папулы с желтоватыми жирными чешуйками в области лба, часто в виде «короны Венеры».
8. Псориазиформный папулёзный сифилидна поверхности таких папул отмечается большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек.
9. Папулёзный сифилид ладоней и подошвпапулы имею вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в основании.
Диф. диагноз папулёзного сифилида проводят с:
- красным плоским лишаем,
- псориазом,
- парапсориазом,
- папуло-некротичесим туберкулёзом кожи,
- остроконечными кондиломами,
- вегетирующей пузырчаткой.
ВЕЗИКУЛЁЗНЫЙ СИФИЛИД.
Встречается редко. Сифилид представлен группой серозных милиарных пузырьков, расположенных на бляшке красноватого цвета, размер 2 х 2 см. Пузырьки быстро в течение нескольких часов ссыхаются в корочки. Папуловезикулы располагаются на разных участках кожи, излюбленные места – туловище и конечности.