А. Гемодинамические цели анестезии
1. Обструктивные поражения.При анестезии рекомендуется избегать развития гиповолемии, брадикардии, тахикардии и депрессии миокарда. В зависимости от возраста пациента выбирают оптимальную ЧСС и ориентируются на нее (гл. 44); брадикардия вызывает снижение сердечного выброса, тогда как тахикардия может нарушить наполнение желудочка. При гипердинамическом типе кровообращения у больных с коарктацией аорты может оказаться полезным возникновение незначительной депрессии миокарда.
2. Шунты.При наличии шунтов необходимо поддерживать благоприятное соотношение Л С С/О ПСС. При сбросе справа налево нужно избегать возникновения состояний, вызывающих увеличение JICC; в их число входят ацидоз, гиперкап-
ния, гипоксия, повышенный симпатический тонус и высокое среднее давление в дыхателъных путях. Гипервентиляция 100 % кислородом эффективно снижает JICC. Специфических легочных вазоди-лататоров не существует; можно попробовать лечение альпростадилом (простагландин E1) или нитроглицерином, но они часто вызывают артериальную гипотензию. Вазодилатация в сосудах большого круга кровообращения тоже увеличивает сброс крови справа налево, поэтому ее следует избегать; для повышения ОПСС вводят фенилэф-рин. При сбросе слева направо благоприятное действие оказывает вазодилатагщя в сосудах большого круга кровообращения и повышение JICC, хотя специально для этой цели вазоактивные препараты обычно не вводят.
Б. Мониторинг.До индукции анестезии налаживают стандартный интраоперационный мониторинг. При выраженном сбросе справа налево можно ожидать большого расхождения между концентрацией CO2 в конце выдоха и PaCO2, что обусловлено увеличением мертвого пространства. Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД и ЦВД) налаживают уже после индукции анестезии: он показан при вмешательствах, в ходе которых выполняют торакотомию и проводят ИК. Для катетеризации лучевой артерии используют катетеры калибра 20-22 G; катетеры калибра 24 G применяют у новорожденных с малой массой тела и недоношенных. В некоторых случаях может понадобиться выполнение артериотомии. Для центрального венозного доступа катетеризируют внутреннюю или наружную яремную вену; если этого сделать не удается, то катетер устанавливает хирург во время операции. Детям легочную артерию катетеризируют реже, чем взрослым; при массе тела < 25 кг используют катетер калибра 7 F, при массе тела 7-25 кг 5 F.
Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, особенно для оценки хирургической коррекции порока после ИК. Чаще ее применяют у детей с массой тела > 12 кг, потому что разрешающая способность датчика, используемого при меньшем весе, ниже. Вместо чреспищеводной ЭхоКГ или в дополнение к ней применяют интраоперацион-ную эпикардиальную ЭхоКГ.
В. Венозный доступ.Наличие венозного доступа желательно, но не всегда необходимо для индукции. Использование крема ЭСМА (гл. 14) значительно облегчает катетеризацию вены перед индукцией. При цианотических пороках возбуждение и плач особенно нежелательны, поскольку увеличивают сброс крови справа налево. У большинства пациентов внутривенный катетер может быть
установлен после индукции, но перед интубацией. Впоследствии понадобится по крайней мере два в/в катетера, из них один должен находиться в центральной вене. Необходимо соблюдать чрезвычайную осторожность, чтобы не допустить попадания в кровоток даже мельчайших пузырьков воздуха. При шунтах воздух из венозной крови может попадать в артерии большого круга; парадоксальная эмболия (через овальное отверстие) иногда возникает даже в отсутствие явного сброса крови справа налево (гл. 26). Аспирация перед каждой инъекцией предотвращает попадание воздуха в кровоток через инфузионный порт.
Г. Методика индукции анестезии.У недоношенных детей первых месяцев жизни pi новорожденных трахею интубируют в состоянии бодрствования после предварительной оксигенации. Детям более старшего возраста перед интубацией проводят ингаляционную, внутривенную или внутримышечную индукцию анестезии. В значительной степени выбор методики индукции зависит от эффектов премедикации и наличия венозного доступа. Чтобы облегчить интубацию, применяют недеполяризующие миорелаксанты (панкуроний, ОД мг/кг) или, реже, сукцинилхолин (1,5-2 мг/кг) (гл. 44). У детей ваголитический эффект панкуро-ния особенно благоприятен.
1. Внутривенная индукция.Для внутривенной индукции используют тиопентал, 3-5 мг/кг; кета-мин, 1-2 мг/кг; фентанил, 25-50 мкг/кг; суфента-нил, 5-15 мкг/кг. Высокие дозы опиоидов показаны очень маленьким и находящимся в критическом состоянии детям в случаях, когда планируется послеоперационная ИВЛ. При сбросе справа налево действие внутривенных анестетиков наступает быстрее, поэтому их следует вводить медленнее, чем обычно, чтобы не допустить чрезмерно высокой концентрации препарата в артериальной крови. Напротив, рециркуляция при выраженном сбросе крови слева направо уменьшает концентрацию препарата в артериальной крови и может задержать начало его действия.
2. Внутримышечная индукция.Чаще всего используют кетамин в дозе 4-10 мг/кг, после чего анестезия наступает в течение 5 мин. Кетамин — препарат выбора для возбужденных и неконтактных детей, а также при сниженном сердечном резерве. Он безопасен для детей с цианотическими пороками и, по-видимому, не повышает ЛСС.
3. Ингаляционная индукция.Наиболее распространенный ингаляционный анестетик — галотан. Методика галотановой индукции та же, что и при внесердечных операциях (гл. 44), за исключением единственной особенности — концентрацию пре-
парата следует увеличивать медленно во избежание угнетения сократимости миокарда. Галотан предпочтительнее использовать при хорошем сердечном резерве. Четко установлена безопасность галотана у детей с цианотическими врожденными пороками сердца и хорошим сердечным резервом; вазодилатация минимальна. Галотан не рекомендуется применять у очень маленьких детей и при низком сердечном выбросе. При ингаляционной индукции обычно используют и закись азота; ее концентрация в дыхательной смеси при цианоти-ческих пороках не должна превышать 50 %. У детей закись азота, по-видимому, не увеличивает ЛСС. При сбросе крови справа налево может быть замедлено поглощение ингаляционных анестетиков, особенно с низкой растворимостью в воде (например, закиси азота); сброс крови слева направо не оказывает значимого влияния на поглощение анестетика.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии используют опиоиды или ингаляционные анестетики. Наиболее распространенными неингаляционными анестетиками являются фентанил и суфентанил, ингаляционными — галотан, изофлюран и закись азота. Иногда выбранный анестетик неблагоприятно влияет на гемодинамику, тогда его меняют на другой препарат. В некоторых случаях изофлюран может оказаться более подходящим, чем галотан. В эквивалентных анестетических дозах изофлюран меньше чем галотан, угнетает сократимость миокарда, слабее замедляет ЧСС и вызывает более выраженную вазодилатацию. Закись азота способна угнетать сократимость миокарда при низком сердечном резерве. Подачу закиси азота прекращают задолго до начала ИК, чтобы не увеличивать объем внут-рисосудистых пузырьков газа (которые случайно могут оказаться в контуре АИК).