Резекция легких при определенных состояниях

Массивное легочное кровотечение

Массивное кровохарканье, объем которого превы­шает 500-600 мл за 24 ч, определяется как крово­течение из трахеобронхиального дерева. Это со­стояние осложняет только 1-2 % всех случаев кровохарканья и встречается при туберкулезе, бронхоэктазах, опухолях и после трансбронхиаль­ной биопсии. Немедленное хирургическое вмеша­тельство с резекцией легкого показано лишь при угрожающем жизни кровотечении. В большинстве случаев операция носит скорее "полуплановый", а не экстренный характер. Тем не менее послеопе­рационная летальность превышает 20 % (при кон­сервативном лечении летальность составляет > 50 %). Можно попытаться эмболизовать по­врежденные бронхиальные артерии. Наиболее частая причина смерти — асфиксия вследствие по­падания крови в просвет дыхательных путей. Ане­стезия необходима при ригидной бронхоскопии, когда фибробронхоскопия не позволяет выявить источник кровотечения. Для тампонады использу­ют бронхоблокатор или катетер Фогарти. Приме­няют лазерную коагуляцию (гл. 39).

Максимально долгое положение пациента на боку (пораженное легкое внизу) способствует ос­тановке кровотечения. Следует установить не­сколько внутривенных катетеров большого диа­метра. Бодрствующим пациентам во избежание усугубления гипоксии премедикацию седативны-ми препаратами не назначают; проводят ингаля­цию 100 % кислорода. Если пациента интубирова-ли раньше и ему уже установлен бронхоблокатор, то для предотвращения кашля применяют седа-тивные препараты. До завершения резекции брон-


хоблокаторы оставляют на месте. Если интубаци-онная трубка еще не установлена, то предпочти­тельно проводить интубацию, когда пациент в сознании; но часто возникает необходимость в быстрой последовательной индукции (кетамин или этомидат и сукцинилхолин). При легочном кровотечении пациенты обычно проглатывают большое количество крови и поэтому рассматрива­ются как имеющие полный желудок; во время ин­дукции анестезии им придают полусидячее поло­жение и оказывают давление на перстневидный хрящ. Двухпросветная эндобронхиальная трубка крупного калибра идеально защищает здоровое легкое от крови и позволяет отсасывать содержи­мое из каждого легкого по отдельности. Если уста­новка двухпросветной трубки технически сложна или ее узкие просветы быстро закупориваются, то устанавливают однопросветную трубку с внут­ренним диаметром не менее 8 мм, например одно­просветную эндотрахеальную трубку с боковым каналом для бронхоблокатора (трубка "Юни-вент"). Введение раствора бикарбоната натрия об­легчает отсасывание крупных кровяных сгустков из дыхательных путей.

Легочные кисты и буллы

Легочные кисты и буллы могут быть врожденными или приобретенными вследствие эмфиземы. Боль­шие буллы препятствуют вентиляции, сдавливая окружающую легочную ткань. Механика этих воз-духосодержащих полостей часто такова, как если бы они имели однонаправленный впускной кла­пан, что приводит к прогрессивному возрастанию их объема. При нарастающей одышке или рециди­вирующем пневмотораксе показана резекция лег­кого. Наиболее опасное интраоперационное ос­ложнение анестезии — разрыв воздухосодержащей полости в период ИВЛ под положительным давле­нием. Это приводит к напряженному пневмоторак­су. Разрыв может возникнуть с любой стороны еще до торакотомии или же в нижерасположенном (неоперируемом) легком во время резекции легко­го. После индукции анестезии целесообразно со­хранить самостоятельное дыхание пациента до тех пор, пока не будут установлены двухпросветная эндобронхиальная трубка или плевральный дре­наж; у большинства пациентов увеличен объем мертвого пространства, поэтому во избежание чрезмерной гиперкапнии необходимо применить какой-либо режим вспомогательной вентиляции. Закись азота противопоказана, потому что она расширяет воздухосодержащие полости и вызыва­ет их разрыв. Симптомы разрыва легочной кисты


или буллы: внезапная артериальная гипотония, бронхоспазм, резкое увеличение пикового давления на вдохе; лечение — немедленная установка плев­рального дренажа.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого возникает в результате первич­ной легочной инфекции, при обструкции бронха опухолью или, в редких случаях, при гематоген­ном распространении системной инфекции. Необ­ходимо как можно раньше разобщить легкие, что­бы не допустить попадания гноя из больного легкого в здоровое. Показана быстрая последова­тельная индукция неингаляционным анестетиком и эндобронхиальная интубация в положении па­циента полусидя, причем пораженное легкое дол­жно располагаться несколько ниже здорового, что предупреждает контаминацию последнего. Сразу же после установки эндобронхиальной трубки раздувают обе манжетки. Перед поворотом паци­ента набок необходимо убедиться, что бронхиаль­ная манжетка раздута достаточно и защищает здо­ровое легкое от затека гноя. Во время операции нужно часто отсасывать отделяемое из бронха по­раженного легкого.

Бронхоплевральный свищ

Бронхоплевральный свищ возникает после резек­ции легкого (чаще после пульмонэктомии), при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость, при баротравме легкого и при спонтанном разрыве буллы. Если консервативное лечение (дренирова­ние плевральной полости, антибактериальная терапия) не привело к положительному результа­ту, показано оперативное вмешательство. Полно­ценная ИВЛ под положительным давлением не­возможна из-за массивной утечки воздуха, риска развития напряженного пневмоторакса и распрос­транения инфекции на другое легкое (при эмпие­ме). В предоперационном периоде целесообразно максимально уменьшить объем эмпиемы и только потом закрывать бронхоплевральный свищ.

При значительной утечке воздуха иногда реко­мендуют проводить интубацию двухпросветной эн­добронхиальной трубкой на фоне сохраненного со­знания. Альтернативный способ — быстрая последовательная индукция и интубация двухпрос­ветной эндобронхиальной трубкой. Двухпросвет-ная эндобронхиальная трубка значительно упро­щает выполнение анестезии, потому что позволяет изолировать свищ и осуществлять вентиляцию только здорового легкого. После операции необхо­димо экстубировать пациента как можно раньше.