При черепно-мозговой травме

До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)' наблюдаются сочетанные по­вреждения живота и/или переломы трубчатых ко­стей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в мо­мент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вто­ричным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония; (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внут-римозговыми гематомами; (3) длительная внутри­черепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анесте­зиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом (табл. 26-1). При оценке по шкале комы Глазго < 8 баллов летальность составляет 35 %. Смещение срединных структур более чем на 5 мм, объем пато­логического субстрата в полости черепа > 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание со­судов. Перелом костей черепа значительно повы­шает вероятность тяжелой внутричерепной па­тологии. Линейные переломы черепа нередко со­четаются с субдуральными и эпидуральными гема­томами. Для переломов основания черепа харак­терны назальная ликворея, пневмоцефалия, по­вреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы


и/или ушибы появляются и в месте удара, и в мес­те противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга.

Показания к оперативному лечению: вдавлен­ные переломы черепа; эпидуральные, субдураль­ные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреж­дений.

Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении моз­говых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — бар­битураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызы­вает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее примене­ние больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внут­ричерепной гипертензией.

Предоперационный период

При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходи­мости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологи­ческим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают об­струкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть ос­ложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обуслов­лен тяжелой артериальной гипертонией и легоч­ной гипертензией вследствие активации симпати­ческой нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кис­лорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследова­нии не будет доказано обратное. При манипуляци­ях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову боль­ного фиксируют в нейтральной позиции, осторож­но осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интуба­ция трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке < 8 баллов по шкале комы Глаз­го (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания.


Интубация

Считается, что у всех больных с ЧМТ желудок полный, поэтому во время масочной вентиляции и интубации трахеи нужно надавливать на перст­невидный хрящ (прием Селлика). После предвари­тельной оксигенации и масочной гипервентиляции вводят тиопентал, 2-4 мг/кг (чтобы уменьшить подъем ВЧД, обусловленный интубацией трахеи), и миорелаксант короткого действия. При артери­альной гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) дозу тиопентал а снижают либо заменяют его этомидатом или лидокаином. Использование сук­цинилхолина при закрытой ЧМТ опасно из-за повышения ВЧД и, в редких случаях, развития ги­перкалиемии; подходящая ему замена — рокуро-ний и векуроний. Если ожидается, что интубация будет трудной, то показаны специальные методики (интубация в сознании или с помощью волоконно-оптических приспособлений) или трахеостомия. Интубация через нос "вслепую" противопоказана при переломе основания черепа, признаки которо­го включают назальную ликворею, ушную ликво-рею, кровотечения в полость среднего уха, крово­излияния в окологлазничную клетчатку (симптом очков) или в области сосцевидного отростка (сим­птом Бэттла).

ТАБЛИЦА 26-1. Шкала комы Глазго

Функциональное исследование   Баллы  
Открывание глаз      
Спонтанное    
На речь    
На боль    
Не открывает глаза    
Двигательный ответ      
Выполняет инструкции    
Локализует область болевого раздражения    
Отдергивает конечность при болевом раз-    
дражении      
Патологическое сгибание конечностей (де-    
кортикация)      
Патологическое разгибание конечностей    
(децеребрация)      
Движений нет    
Речевые реакции      
Ориентация не нарушена, участвует в беседе    
Участвует в беседе, но речь спутана    
Бессвязные слова    
Непонятные звуки    
Ответа нет    

Артериальная гипотония

Артериальная гипотония при ЧМТ почти всегда обусловлена сочетанными травмами (обычно это повреждения живота). Причиной артериальной гипотонии может стать кровотечение из ран мяг­ких тканей свода черепа у детей, а также спиналь-ный шок при травме спинного мозга вследствие снижения симпатической активности. Лечение артериальной гипотонии и остановка любого кро­вотечения должны предшествовать рентгенологи­ческому исследованию и радикальной нейрохирурги­ческой операции, потому что систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. сочетано с плохим прогнозом. Коллоидные растворы и препараты крови эффек­тивнее, чем кристаллоидные, предотвращают отек мозга; при тяжелой артериальной гипотонии про­водят инфузию вазопрессора (дофамин). Не сле­дует применять глюкозосодержащие или гипото­нические растворы (см. выше). Поддерживают гематокрит > 30 %. Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, давления в легочной артерии и ВЧД чрезвы­чайно информативны, но налаживание необходи­мого оборудования не должно задерживать диаг­ностики и лечения. Аритмии, а также изменения зубца T, сегмента ST, интервала QT, появление па­тологического зубца U — частые находки при ЧМТ, которые не обязательно связаны с поражением сердца, а отражают дисфункцию вегетативной нервной системы.