Особенности анестезии при исследованиях и операциях
Рассмотрим лишь основные особенности анестезии при широком и разнообразном круге нейрохирургических вмешательств и исследований. Более подробные сведения представлены в специальных руководствах [Маневич А.3., Салалыкин В.И., 1977; dottrel J., Turndorf H., 1980; Michenfelder J. et al., 1982, и др.].
Нейрорадиологические исследования.У большинства больных их проводят под местным обезболиванием. У возбужденных больных используют атаралгезию, у детей — анестезию фторотаном (если нет супратенториального объемного процесса) или нейролептаналгезию. Наибольшую опасность представляет пневмоэнцефалография, так как при введении воздуха в полость черепа резко повышается внутричерепное давление. Нельзя проводить это исследование при использовании закиси азота, поскольку она увеличивает внутричерепной объем газа и обусловливает дислокацию и вклинение. При ангиографии для предупреждения реакции на контрастное вещество вводят антигистаминные препараты а при спазме — вазодилататоры. Установлено, что наиболее быстро спазм ликвидируется путем внутриартериального введения натрия нитропруссида.
Операции по поводу опухолей мозга.Главная задача анестезии — предупредить или устранить внутричерепную гипертензию, обеспечить доступ к глубинным патологическим образованиям и избежать избыточных нейрогормональных реакций. Общие и специфические компоненты, описанные выше, в полной мере должны быть обеспечены при этих вмешательствах. Если опухоль обильно васкуляризована, то используют гипотонию. При вмешательствах по поводу опухолей гипофиза обязательно применяют глюкокортикостероиды, а при трансназосфеноидальном удалении — анестезию кетамином (это одно из немногих показаний к применению его в нейроанестезиологии). Данный метод используют также при стереотаксических вмешательствах в положении сидя.
Операции на сосудах мозга.Необходимо обеспечить хороший доступ и сухое операционное поле. Используют комбинированную анестезию закисью азота с фторотаном или нейролептаналгезию в сочетании с управляемой гипотонией. При реконструктивных операциях на магистральных сосудах шеи или экстра- и интракраниальных анастомозах не допускают снижения артериального давления, применяют реополиглюкин и другие антитромботические препараты. При эндоваскулярных вмешательствах выбор анестезии зависит от общего состояния больного и длительности операции.
Детям показана комбинированная эндотрахеальная анестезия с миорелаксантами, взрослым — атаралгезия.
Стереотаксические вмешательства.Чаще всего применяют эндотрахеальную анестезию и атаралгезию. Для выявления эпилептогенного фокуса проводят гипервентиляцию.
Нейротравма.Анестезия является составной частью реанимационных мероприятий. Главное заключается в том, чтобы обеспечить свободную проходимость дыхательных путей и стабильную гемодинамику (важно не только предупредить гипотонию, но и избежать артериальной гипертензии из-за поражения гематоэнцефалического барьера). Для устранения внутричерепной гипертензии используют гипервентиляцию, фуросемид, глицерин, маннитол (осмодиуретики строго под контролем осмолярности и регистрации внутричерепного давления!). Применяют глюкокортикоиды. При злокачественной внутричерепной гипертензии показана барбитуровая анестезия. У большинства больных применяют эндотрахеальную анестезию с использованием препаратов для нейролептаналгезии или закисью азота с дополнением небольших количеств фторотана.
Заболевания и травма спинного мозга.Основная опасность — спинальный шок вследствие резкого нарушения влияний высших центров регуляции кровообращения на сосудистый тонус. Кроме того, всегда существуют опасность вторичного поражения спинного мозга во время таких манипуляций, как интубация трахеи, если переразгибают шею, и опасность остановки сердца из-за гиперкалиемии после введения деполяризующих релаксантов больным с параличами. При проведении анестезии у таких больных и пострадавших необходимо полностью устранить гиповолемию. Перед деполяризующими миорелаксантами обязательно вводят недеполяризующие в небольших дозах. Следует избегать интубации в классическом положении, а в трудных случаях интубировать с помощью фибробронхоскопа или осуществлять под местным обезболиванием превентивную трахеостомию.
Целесообразно использовать нейролептаналгезию, атаралгезию или комбинированную анестезию закисью азота с миорелаксантами и центральной аналгезией. При любой нестабильности гемодинамики следует измерять ЦВД, устранять гиповолемию или применять вазопрессоры в сочетании с глюкокортикостероидными гормональными препаратами. Для уменьшения зоны повреждения можно использован, локальную гипотермию спинного мозга, продолжяющуюся в послеоперационном периоде.
Ежегодно в Институте нейрохирургии иМ.Н.Н. Бурденко АМН СССР осуществляется более 3500 анестезий. Огромный опыт свидетельствует о том, что определяющее значение имеет не какой-либо анестетик или другой препарат, а углубленное изучение тех патофизиологических изменений, которые вызывают заболевание (травма) ЦНС, и оперативное вмешательство, осуществляемое для его устранения: в первую очередь закономерности изменений внутричерепных объемных соотношений, мозгового кровотока и метаболизма, реакции мозга на повреждение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи // Анест. и реаниматол.— 1984.—№ 2.- С. 54—57.
Беляков В.А. Особенности анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями нервно-психическими заболеваниями//Анестез. и реаниматол. –
1983.- № 3.—С. 72—77.
Данелия Т.3., Маневич А.3., Островский В.Ю. Оценка общих метаболических потребностей у больных с тяжелыми поражениями головного мозга // Вопр. нейрохир— 1985 -№ 1 — С. 28-33.
Маневич А.3., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. - М.: Медицина, 1977.—319 с.
Миротворская Г.Н., Кирсанова А.К. Влияние барбитуратов на устойчивость мозга к гипоксии // Анестез. и реаниматол.— 1983.— № 3.- С. 63—72.
Столкарц И.3. О влиянии дроиеридола и фентанила на внутричерепное давление у нейрохирургических больных // Съезд анестезиологов-реаниматологов Белоруссии, 1-й: Тезисы докладов — Минск, 1981.—С. 179—180.
Cottrel J., Turndorf H. Anesthesia and neurosurgerg. - St. Louis, London: Mosby, 1980.— 420 p.
Flemming D., Fitzpatrick J., Farlcllo R. et al. Diagnostic activation of epileptogenic foci by enflurans // Anesthesiology.— 1980.— Vol. 52, N 5. - P. 432—432.
Michenfelder J., Grunert G., Rehder K. Anesthesia // Neurological surgery/Ed. J Youmans — Philadelphia, 1982.—Vol. 2. - P. 1101 — 1135.
Глава 27
АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, УРОЛОГИИ, ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ