на обработку персональных данных. Родителя (законного представителя) несовершеннолетнего

СОГЛАСИЕ

Родителя (законного представителя) несовершеннолетнего

на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированный(-ая) по адресу:_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

( в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

(далее – «Представитель»), являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего _____________________________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество ребенка (последнее - при наличии)

дата рождения ________________(далее – «Несовершеннолетний»), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных, в Муниципальном бюджетном образовательном учреждении дополнительного образования Дом детского творчества «Искорка» г.Томска_________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

(далее - Оператор), расположенном по адресу: 634027, г.Томск ул.Смирнова,7

Ф.И.О. руководителя: директор Здорнова Светлана Геннадьевна,

и в Областном государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов «Томский областной институт повышения квалификации и переподготовки работников образования» (далее -ТОИПКРО), являющимся лицом, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Оператора, расположенном по адресу: 634034, г. Томск, ул. Пирогова, 10, Ф.И.О. руководителя: Замятина Оксана Михайловна,

в следующих автоматизированных информационных системах:

региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам (автоматизированная информационная система «Контингент-регион»);

автоматизированная информационная система дополнительного образования.

Перечень персональных данных, на обработку которых в региональном сегменте единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам (автоматизированной информационной системе «Контингент-регион») дается согласие:

· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Представителя;

· Тип законного представителя (родитель, опекун, попечитель);

· Номер контактного телефона Представителя;

· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Несовершеннолетнего;

· Тип и номер документа, удостоверяющего личность Несовершеннолетнего (свидетельство о рождении, паспорт);

· Адрес места жительства Несовершеннолетнего, Представителя;

· Наименование и тип образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;

· Объединение (клуб, секция, кружок, студия, творческий коллектив, ансамбль, театр и другое) в образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;

· Реквизиты документа о зачислении Несовершеннолетнего в образовательную организацию;

· Сведения об участии в мероприятиях (олимпиадах, конкурсах, соревнованиях и других) Несовершеннолетнего;

· Реквизиты документа об отчислении Несовершеннолетнего из образовательной организации.

Цель обработки персональных данных: формированиеавтоматизированной информационной системы «Контингент-регион», обеспечивающей учет контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, ведение электронного документооборота, повышение качества предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме в сфере образования.

Перечень персональных данных, на обработку которых в автоматизированной информационной системе дополнительного образования дается согласие:

· Фамилия, имя, отчество Представителя;

· Тип законного представителя (родитель, опекун, попечитель);

· Номер контактного телефона Представителя;

· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Несовершеннолетнего;

· Тип и номер документа, удостоверяющего личность Несовершеннолетнего (свидетельство о рождении, паспорт);

· Адрес места жительства Несовершеннолетнего, Представителя;

· Наименование и тип образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;

· Объединение (клуб, секция, кружок, студия, творческий коллектив, ансамбль, театр и другое) в образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;

· Реквизиты документа о зачислении Несовершеннолетнего в образовательную организацию;

· Реквизиты документа об отчислении Несовершеннолетнего из образовательной организации.

Цель обработки персональных данных: формирование автоматизированной информационной системы дополнительного образования, обеспечивающей учет контингента обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, ведение электронного документооборота, повышение качества предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме в сфере образования.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу персональных данных третьему лицу – ТОИПКРО, а также осуществление действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что Оператор гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как автоматизированным, так и неавтоматизированным способами обработки персональных данных.

Я проинформирован, что ТОИПКРО гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации автоматизированным способом обработки персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует в течение срока хранения информации.

Я проинформирован(а) о том, что я имею право отозвать настоящее согласие в любой момент посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.

 

_________________ ____________________ «____» ________________ 20___

( подпись) (расшифровка подписи)